ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 114

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА 

Одной из частых причин контрактур лок­

тевого сустава являются рубцовые изменения 

кожи на задней поверхности локтевого сустава. 

В этом случае в рубцовые процессы часто 

вовлекается задний отдел суставной капсулы, 

что приводит к образованию разгибательной 

контрактуры.  П р и этом удаление рубцово-из-

мененных тканей и их замещение кожно-фас-

циальным лоскутом могут привести к увели­

чению объема движений. Выполнение этой 

процедуры часто включает капсулотомиго и 

удлинение сухожилия трехглавой  м ы ш ц ы плеча. 

Рубцовые изменения кожи на передней 

поверхности сустава не столь опасны в связи со 

значительной толщиной мягких тканей, а удли­

нение ограничивающих функцию кожных рубцов 

может стать ключом к эффективному решению 

проблемы. При обширных рубцовых процессах 

и значительном дефиците кожи может потребо­

ваться пересадка сложных лоскутов. 

29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК 

Зарастание локтевых  я м о к является частым 

следствием внутрисуставных переломов  м ы ­

щелка плечевой кости, а также переломовыви-

хов костей предплечья. Заполнение венечной и 

задней локтевой  я м о к рубцовой тканью или 

оссификатами создает механическое препят­

ствие для венечного  и ( и л и ) локтевого отростков. 

Клинический опыт свидетельствует о том, что 

простое удаление рубцов и оссификатов с фор­

мированием локтевых ямок, к сожалению, не дает 

хороших результатов из-за рецидива процесса. 

Решение проблемы возможно лишь при создании 

в этих естественных костных углублениях полно­

ценной биологической среды путем пересадки 

хорошо кровоснабжаемых тканей. 

29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ 

ОССИФИКАТОВ 

Образование параоссальных оссификатов 

встречается при обширной травме окружающих 

сустав мягких тканей. Причина гетеротопическо-

го образования очагов костной ткани до сих пор 

точно не установлена, однако их частое сочетание 

с наличием внутрисуставных оссификатов сви­

детельствует о сходстве их патогенеза. 

Удаление оссификатов может стать сложной 

операцией, особенно при вовлечении в процесс 

сосудов и нервов. Отмечено, что простое 

удаление оссификатов часто сопровождается 

развитием рецидивов. Есть все основания 

предполагать, что важную роль в активации 

процессов гетеротопического костеобразования 

играют ранние движения в локтевом суставе, 

сопровождающиеся травматизацией молодой 

469 

соединительной ткани в околосуставном про­

странстве. 

Наш опыт свидетельствует о том, что эффек­

тивность выполняемых операций может быть 

существенно повышена путем иссечения рубцо-

во-измененных тканей с их замещением хорошо 

кровоснабжаемыми тканями, имеющими, в от­

личие от рубцов, высокую растяжимость. Другим 

важным условием успеха являются ранние после­

операционные движения в локтевом суставе, 

травматичность которых минимизируется при 

использовании аппаратов внешней фиксации. 

Обходное анкилозирование локтевого сус­

тава.  П р и формировании параоссальных осси­

фикатов может происходить обходное анкило­

зирование локтевого сустава, когда плечевая и 

(чаще) локтевая кости синостозируются при 

сохранении суставных поверхностей в нормаль­

ном состоянии. В области задней локтевой 

я м к и этот процесс может сопровождаться 

окостенением сухожилия трехглавой мышцы. 

Все это расширяет масштабы реконструктивной 

операции и повышает значение пересадки в 

зону дефекта хорошо кровоснабжаемых тканей. 

29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ 

Деформация суставных поверхностей опре­

деляет наибольшую тяжесть внутрисуставных 

повреждений и часто приводит к фиброзному 

и даже костному анкилозированию суставных 

поверхностей. В отличие от внесуставного 

анкилозирования, когда состояние суставных 

поверхностей остается нормальным, этот вид 

анкилозирования,  и м е ю щ и й значительно более 

пессимистичный функциональный прогноз ле­

чения, может быть назван внутрисуставным. 

При внутрисуставных анкилозах вмешатель­

ство на суставе может потребовать артропла-

стической резекции суставных поверхностей в 

сочетании с использованием практически всего 

арсенала методов реконструктивной хирургии. 

29.2.6. РАЗВИТИЕ ТУННЕЛЬНОГО 

(КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКОГО) СИНДРОМА 

ПРОКСИМАЛЬНОГО ЛОКТЕВОГО КАНАЛА 

И НЕВРОПАТИЙ ЛОКТЕВОГО НЕРВА 

В связи с расположением локтевого нерва 

в узком и длинном проксимальном локтевом 

канале развитие околосуставных рубцовых про­

цессов часто сопровождается нарушением его 

проводимости (полным или частичным). Осо­

бенно часто это происходит при переломах 

внутренней части мыщелка и внутреннего 

надмыщелка плечевой .кости. Поэтому транс­

позиция локтевого нерва на переднюю поверх­

ность локтевого сустава является частым эле­

ментом реконструктивных операций, проводи­

мых в данной зоне (см. также раздел 28.3.2). 

470 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

2 9 . 3 .  П Р И Н Ц И П Ы И  С О Д Е Р Ж А Н И Е 

О С Н О В Н Ы Х  Э Т А П О В  О П Е Р А Ц И Й  П Р И 

КОНТРАКТУРАХ  Л О К Т Е В О Г О СУСТАВА 

Основными  п р и н ц и п а м и реконструктивных 

операций при контрактурах локтевого сустава 

являются: 

— иссечение (рассечение) рубцовых тканей 

и рубцово-измененных структур, ограничиваю­

щих движения в локтевом суставе; 

— устранение механических препятствий, огра­

ничивающих перемещение суставных поверхностей; 

— восстановление оптимальной длины су­

хожилия трехглавой  м ы ш ц ы плеча при ее 

постиммобилизационном укорочении; 

— создание полноценной биологической сре­

ды в области передней и задней локтевых ямок, 

а также на месте удаленных оссификатов и 

внесуставных рубцов; 

— восстановление полноценного кожного по­

крова; 

— лечение и профилактика компрессионных 

и дистракционных повреждений локтевого нер­

ва в проксимальном локтевом канале. 

29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ 

КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

Из большого разнообразия возможных до­

ступов наиболее часто используют задний и 

передневнутренний доступы, что создаст воз-

Рис. 29.3.1. Линии доступов (пунктир) к передней и задней 

локтевым ямкам и их расширение (точки) при одновремен­

ной транспозиции локтевого нерва (объяснение в тексте). 

можность открытого вмешательства на элемен­

тах передней и задней локтевых ямок (рис. 

29.3.1). 

Для вмешательства на задней локтевой ямке 

используют задний доступ с рассечением (и ча­

сто с удлинением) сухожилия трехглавой мыш­

цы плеча.  П р и выполнении этого доступа 

учитывают близкое расположение локтевого 

нерва, входящего в верхний локтевой канал. 

П р и необходимости транспозиции локтевого 

нерва  л и н и я доступа может быть удлинена. 

Для доступа к передней локтевой ямке 

предпочтительно использовать передневнутрен­

ний доступ, который предполагает отделение 

мышц-сгибателей от места прикрепления к 

внутренней части  м ы щ е л к а плечевой кости. Это 

обеспечивает широкий подход к передней 

поверхности локтевого сустава, но может по­

требовать идентификации и мобилизации рас­

положенных в этой зоне магистральных сосудов 

и срединного нерва. 

Д а н н ы й доступ легко обеспечивает и транс­

позицию локтевого нерва на переднюю поверх­

ность плеча. 

29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ 

ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ 

ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ 

Наиболее часто хирург стоит перед необ­

ходимостью восстановления полноценного кож­

ного покрова задней поверхности сустава. Для 

этого могут быть использованы следующие 

комплексы тканей,  и м е ю щ и е относительно 

равномерную и небольшую толщину: 

1) лучевой лоскут на центральной сосуди­

стой ножке способен перекрыть любую зону 

локтевого сустава, однако может оказаться 

недостаточным для  з а м е щ е н и я значительных 

по величине дефектов, расположенных на его 

задней поверхности; 

2) локтевой лоскут на центральной сосуди­

стой ножке может быть использован для 

замещения дефектов тканей, расположенных на 

задневнутренней поверхности локтевого сустава; 

в то же время возможности его применения 

ограничены из-за трудностей выделения сосу­

дистой ножки в верхней трети предплечья; 

3) свободный окололопаточный лоскут спо­

собен замещать значительные по величине 

дефекты тканей и может оказаться предпочти­

тельным при необходимости включения в ком­

плекс тканей островковых мышечных лоскутов, 

имеющих значительную дугу ротации; эти 

лоскуты могут сыграть важную роль в пломби­

ровке пространств в области локтевых ямок; 

4) свободный лучевой (локтевой) лоскут с 

соседнего предплечья обладает исключительны­

ми возможностями для формирования сложных 

поликомплексон тканей с заданным располо­

жением их отдельных частей; 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

471 

5) наружный лоскут плеча на перифериче­

ской сосудистой ножке может быть перемещен 

на наружную, переднюю и заднюю поверхности 

локтевого сустава. 

Следует подчеркнуть, что пересадку комп­

лекса тканей выполняют после завершения 

манипуляций в полости сустава и окончатель­

ного определения деталей последующей рекон­

струкции. 

Размеры кожной части лоскута определяют 

в положении почти полного сгибания пред­

плечья. 

29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ 

ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА 

Удлинение сухожилия трехглавой  м ы ш ц ы 

плеча является почти обязательным элементом 

операции, выполняемой при выраженном раз-

гибательном компоненте контрактуры локтевого 

сустава и длительных сроках ее существования. 

Рассечение сухожилия осуществляют Z-образно 

на расстоянии 5—6 см от верхушки локтевого 

отростка. 

В результате этого открывается хороший 

обзор задней поверхности сустава и создаются 

условия для эффективной операции на задней 

локтевой ямке. 

Удлиненное сухожилие сшивают в положе­

нии полного сгибания конечности в локтевом 

суставе (максимальное растяжение трехглавой 

мышцы плеча). 

При вовлечении сухожилия трехглавой 

мышцы в параоссальный оссификат и его 

окостенении весь конгломерат удаляют и вы­

полняют пластику сухожилия прочным сухо­

жильным трансплантатом. 

Последний проводят в поперечном канале, 

сделанном вблизи вершины локтевого отростка. 

На стороне  м ы ш ц ы трансплантат фиксируют 

к сс апонсвротическому растяжению в положе­

нии полного сгибания предплечья и макси­

мального растяжения трехглавой  м ы ш ц ы (рис. 

29.3.2). 

29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ 

МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ 

Механические препятствия устраняют на 

открытом суставе. Операция включает в себя 

удаление экзостозов и внутрисуставных свобод­

ных тел, углубление венечной  я м к и и  я м к и 

локтевого отростка, при необходимости — ре­

зекцию венечного отростка. 

Эффективность проведения данного этапа 

операции оценивают по степени восстановления 

пассивных движений в локтевом суставе при 

том важном условии, что они достаточно 

свободные. 

Рис. 29.3.2. Схема пластики сухожилия трехглавой  м ы ш ц ы 

плеча. 

TM — трехглавая мышца плеча; СТ — сухожильный трансплантат; ЛО — 

локтевой отросток. 

29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ 

СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ 

Создание полноценной биологической среды 

в околосуставной зоне требует пересадки хоро­

шо кровоснабжаемых тканей и может выпол­

няться в различных вариантах в зависимости 

от масштабов поражения тканей. Наилучшим 

донорским источником, используемым для 

этого, является лучевой лоскут предплечья на 

центральной сосудистой ножке. Он обеспечивает 

хирургу возможность решения почти любых 

задач, связанных с заполнением дефектов 

тканей сложной конфигурации. 

Лучевой лоскут может включать значитель­

ный по размерам фасциально-жировой остро­

вок (островки), фрагменты мышечной ткани 

различного размера с удобным для каждого 

конкретного случая расположением их сосуди­

стой ножки. Наконец, в комплекс тканей может 

быть включен участок кожи, устраняющий 

натяжение на  л и н и и кожных швов в области 

передней и внутренней поверхностей локтевого 

сустава (рис. 29.3.3). 

При сочетании рубцовых изменений кожи 

на задней поверхности локтевого сустава с 

заращением задней локтевой  я м к и может быть 

осуществлена пересадка двухдолевого окололо­

паточного кожно-фасциально-мышечного и 

фасциально-жирового лоскутов. Комплекс тка­

ней может быть сформирован в бассейне 

подлопаточных сосудов на конечных ветвях 

472 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 29.3.3. Схема этапов реконструктивной операции при 

контрактуре локтевого сустава. 

а — резко ограниченный объем движений в суставе (Д) вследствие 

наличия оссификатов (О) в задней и передней локтевых ямках; б — 

восстановление нормального объема движений в суставе после 

удаления оссификатов; в — состав сформированного полилоскута. 1 — 

фасциально-жировой лоскут; 2 — кожно-фасциальный лоскут; 3, 4 — 

мышечные лоскуты, г — расположение элементов лоскута после его 

перемещения (объяснение в тексте). 

Рис. 29.3.4. Схема реконструкции локтевого сустава при его 
разгибательной контрактуре. 
а — ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе вследствие 

Рубцовых изменений тканей его задней поверхности и образования 

оссификата в ямке локтевого отростка; б — свободный двухостров-

ковый кожно-фасциальный (2) и фасциально-жировой (1) окололо­

паточный лоскут; в — после удаления оссификата и удлинения 

сухожилия трехглавой мышцы задняя локтевая ямка заполнена 

фасциальнс-жировым лоскутом (1), а дефект кожи и капсулы сустава — 

кожно-фасциальным лоскутом (2) (объяснение в тексте). Д —сохра­

ненный объем движений 

(горизонтальной и нисходящей) огибающей 

лопатку артерии. 

Его фасциально-жировой (-мышечный) фраг­

мент может быть использован для более точной 

пломбировки дефектов тканей на задней поверх­

ности сустава, и в частности, расположенных под 

сухожилием трехглавой  м ы ш ц ы плеча (рис. 29.3.4). 

29.3.6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ 

ФИКСАЦИИ 

Наложение аппарата внешней фиксации 

я в л я е т с я  з а в е р ш а ю щ и м этапом операции. 

Целью его являются; 

— надежная фиксация конечности Б после­

операционном периоде; 

— защита пересаженных тканей от внешнего 

сдавления; 

— дозированная разработка движений в су­

ставе в послеоперационном периоде после 

стихания острых воспалительных процессов. 

Аппарат чаще всего состоит из четырех 

опор: два кольца на предплечье, одно кольцо 

и одно полукольцо — на плечо. Конструкцию 

соединяют  ш а р н и р а м и на уровне локтевого 

сустава. 

После периода полной иммобилизации 

(5—7 дней) начинают дозированные движения 

конечности в аппарате.  О н и заключаются в 

том, что вначале предплечье за несколько этапов 

переводят в положение разгибания и фиксируют 

в нем на несколько часов. Затем положение 

конечности  м е н я ю т на сгибательное. Режим 

последующей смены положения конечности 

определяется индивидуально. 

Аппарат снимают при  т о м важном условии, 

что после разъединения шарниров пациент 

способен к полному объему пассивных (актив­

ных) движений в суставе при стабильном 

сохранении их объема.