ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 115

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

473 

Г л а в а  3 0 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

30.1.  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  С У Х О Ж И Л И Й 

ДВУГЛАВОЙ  М Ы Ш Ц Ы ПЛЕЧА 

Сухожилия двуглавой  м ы ш ц ы плеча нередко 

отрываются от точек прикрепления при резком 

сокращении, сверхнагрузке или ударе по натя­

нутой  м ы ш ц е .  Ч а щ е отрывается сухожилие 

длинной головки, реже — дистальное сухожилие. 

30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ 

ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА 

Сухожилие длинной головки двуглавой 

мышцы плеча проходит в межбугорковой 

борозде и, огибая сверху головку плечевой 

кости, прикрепляется к надсуставному бугорку 

лопатки.  П р и отрыве сухожилия появляется 

резкая боль и возникает типичная деформация 

контуров передней поверхности плеча, связан­

ная с уменьшением длины брюшка  м ы ш ц ы . 

Данная травма возникает почти исключи­

тельно у мужчин и не приводит к значитель­

ному нарушению функции верхней конечности: 

происходит  л и ш ь ослабление сгибания конеч­

ности в локтевом суставе. Поэтому показания 

к оперативному лечению определяются прежде 

всего жалобами на  д е ф о р м а ц и ю контуров 

сегмента, а также  п о в ы ш е н н ы м и требованиями 

более молодых людей, спортсменов и  л и ц 

физического труда. 

Техника операции. Под наркозом сухожилие 

длинной головки двуглавой  м ы ш ц ы плеча 

выделяют из линейного доступа в верхней части 

медиальной двуглавой борозды с переходом на 

дельтовидно-грудную борозду. Сухожилие про­

шивают прочным  ш о в н ы м материалом и фик­

сируют одним из двух методов: 1) к сухожи­

лиям мышц, расположенным в области шейки 

плечевой кости, и 2) чрескостно (рис. 30.1.1). 

Фиксация к сухожилиям. В области шейки 

плечевой кости выделяют сухожилие короткой 

головки двуглавой  м ы ш ц ы , и фиксируют к 

нему сухожилие длинной головки, используя 

наиболее прочные модификации сухожильного 

шва (см. рис. 30.1.1, б). Оторванное сухожилие 

также может быть фиксировано к сухожилию 

широчайшей  м ы ш ц ы спины и другим плотным 

тканям в этой зоне. Окончательные швы 

накладывают при согнутой в локтевом суставе 

до угла 90° конечности и максимально натя­

нутой мышце. 

Чрескостная фиксация. В области метафиза 

плечевой кости делают косопоперечный канал, 

диаметр которого должен соответствовать диа­

метру сухожилия. Конец сухожилия проводят 

в канале, и, образовав петлю, накладывают 

прочные фиксирующие  ш в ы (см. рис. 30.1.1, 

а). 

Послеоперационный период. После 3-недель-

ной  и м м о б и л и з а ц и и пациентам разрешают 

активные движения конечности, но без всякой 

дополнительной нагрузки в течение 1

1

/

2

 мес 

после операции. Затем силу движений посте­

пенно увеличивают, но полную нагрузку на 

конечность разрешают не раньше чем через 

3—4 мес. 

30.1.2.  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  Д И С Т А Л Ь Н О Г О  С У Х О Ж И Л И Я 

Д В У Г Л А В О Й  М Ы Ш Ц Ы  П Л Е Ч А 

Дистальное сухожилие двуглавой  м ы ш ц ы 

плеча прикрепляется к бугристости лучевой 

кости, проходя вблизи таких важных анатоми­

ческих образований, как глубокая ветвь лучевого 

нерва (снаружи), зона бифуркации плечевой 

артерии и отдающий двигательные ветви сре­

динный нерв (с внутренней стороны и спереди). 

Кроме того, шейка лучевой кости расположена 

на относительно большой глубине. Все это 

делает фиксацию дистального сухожилия дву­

главой  м ы ш ц ы весьма непростым вмешатель­

ством. 

Показания к данной операции достаточно 

очевидны в связи со значительным снижением 

силы сгибания предплечья, наряду с возник-

Рис. 30.1.1. Способы фиксации сухожилия длинной головки 

двуглавой  м ы ш ц ы . 
а — чрескостно; б — к сухожилию короткой головки мышцы. 

474 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 30.1.2. Доступ, используемый при фиксации дистально­

го сухожилия двуглавой  м ы ш ц ы плеча (объяснение в тексте). 

Рис. 30.1.3. Этапы (а, б, в) фиксации дистального сухожилия 

двуглавой  м ы ш ц ы плеча к шейке лучевой кости с помощью 

удлиняющего трансплантата (стрелки указывают направле­

ния движений) (объяснение в тексте). 

ношением деформации контуров передней по­

верхности плеча. 

Техника операции.  Д л я доступа используют 

фигурный разрез с небольшим поперечным 

уступом на уровне локтевого сгиба (рис. 30.1.2). 

Дистальное сухожилие двуглавой  м ы ш ц ы вы­

деляют из тканей и мобилизуют вместе с 

м ы ш е ч н ы м  б р ю ш к о м в центральном направ­

лении. Затем идентифицируют плечевой сосу­

дисто-нервный пучок и прослеживают его до 

зоны бифуркации плечевой артерии. 

Разрез продолжают по ходу лучевой борозды 

предплечья, перевязывая при необходимости 

крупную соединительную вену. Далее хирург 

выходит тупым путем на шейку лучевой кости 

на уровне ее бугристости и обходит ее вокруг 

с помощью изогнутого инструмента. 

Самый простой и эффективный метод 

фиксации сухожилия реализуется путем его 

удлинения с применением следующих матери­

алов: прочной лавсановой ленты, свернутой в 

трубку полосы широкой фасции бедра либо 

соединенных в один пучок нескольких сухо­

жильных трансплантатов (далее используется 

термин «трансплантат»). 

Вначале один из концов трансплантата 

подшивают к внутреннему или наружному краю 

сухожилия с переходом на апоневротическое 

растяжение  м ы ш ц ы (рис. 30.1.3, а). Свободный 

конец трансплантата проводят вокруг шейки 

лучевой кости и, не устраняя диастаза между 

сухожилием и костью, внедряют (провизорно) 

в ткани противоположного края сухожилия. 

Т а к и м образом, все основные манипуляции на 

сухожилии происходят на поверхности раны, 

быстро и с  м и н и м а л ь н о й травматизацией 

тканей. 

После этого сгибают руку в локтевом сустанс 

до угла в 90° и подтягивают трансплантат за 

зону его выхода из-под лучевой кости, в 

результате чего конец сухожилия двуглавой 

м ы ш ц ы приближается к ее поверхности (рис. 

30.1.3, б). Протянув свободный конец транс­

плантата через второй край сухожилия двугла­

вой  м ы ш ц ы в окончательную позицию, накла­

дывают прочные нерассасывающиеся швы (рис. 

30.1.3, в). 

В послеоперационном периоде активные 

движения в локтевом суставе с ограниченной 

нагрузкой могут быть разрешены сразу после 

заживления раны, а полную нагрузку допускают 

л и ш ь через 3—4 мес. 

3 0 . 2 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я КРУПНЫХ 

М Н О Г О П У Ч К О В Ы Х  Н Е Р В О В НА УРОВНЕ 

П Л Е Ч А 

30.2.1. ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ 

При травмах крупных многопучковых нер­

вов на уровне плеча результаты лечения 

больных объективно ухудшаются (в сравнении 

с исходами травм на предплечье) по следую­

щ и м причинам: 

— при полном анатомическом перерыве 

нервов реиннервация наиболее дистально рас­

положенных структур верхней конечности про-

исходит, в весьма отдаленные сроки (через 

1 - 1 , 5 г о д а и позже) в течение этого периода 

в самом нерве и в денервированных тканях 

происходят закономерные дегенеративно-дист­

рофические изменения (см. ч. I, раздел 16.1); 

— качество реиннервации тканей в зоне 

срединного и локтевого нервов еще больше 

снижается в связи со смешанным составом 

волокон, образующих пучки, и вследствие этого 

гетерогенным характером регенерации значи­

тельной части волокон. 

Качество восстановления чувствительности 

кожи кисти также снижается в сравнении с 

повреждениями нервов на более дистальном 

уровне. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

475 

Отсюда вытекают три основных принципа 

восстановления нервов, поврежденных на уровне 

плеча: 

1) восстановительные операции необходимо 

осуществлять в кратчайшие сроки после трав-

мы, 

2) в зоне неврального анастомоза должны 

быть созданы оптимальные для регенерации 

нервов условия; 

3) техника наложения неврального шва 

(пластики) должна быть максимально преци­

зионной. 

30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА 

Анатомия. Срединный нерв начинается дву­

мя «ножками» от вторичного латерального и 

вторичного медиального стволов плечевого 

сплетения. Соединение корешков и образование 

ствола_срединного нерва могут происходить на 

всех уровнях от малой грудной  м ы ш ц ы до 

нижней трети плеча и даже до локтевой ямки. 

В верхней трети плеча срединный нерв 

лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней 

трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. 

В нижней трети сегмента срединный нерв 

располагается медиально от плечевого сосуди­

стого пучка. 

По классическим описаниям, срединный 

нерв не дает  м ы ш е ч н ы х ветвей на уровне плеча. 

Однако в редких случаях происходит замещение 

мышечно-кожного нерва срединным, а двига­

тельные ветви к двуглавой и плечевой  м ы ш ц а м 

отходят именно от срединного нерва в средней 

и даже в нижней трети плеча. В таких случаях 

ветви отделяются от срединного нерва с его 

латеральной поверхности и могут быть повреж­

дены при неосторожной работе хирурга. 

Особенности повреждений срединного нер­

ва. На уровне плеча ранения срединного нерва 

часто сочетаются с повреждениями плечевых 

сосудов и травмой локтевого нерва, который в 

верхней трети сегмента идет вплотную к этим 

анатомическим образованиям. Отметим, что 

ранения срединного нерва приводят к наиболее 

значительным потерям функции конечности, 

так как он иннервирует основную часть сги­

бателей пальцев и кисти, а также обеспечивает 

кожную чувствительность наиболее важной в 

функциональном отношении поверхности кис­

ти. 

Вот почему ранняя операция, выполненная 

в соответствии с современными принципами 

хирургии нервов, может во многом изменить 

судьбу больного. 

В качестве особенностей вмешательств на 

нерве следует отметить  л и ш ь необходимость 

выделения ствола нерва по его медиальной 

поверхности, последовательно убеждаясь в том, 

что он не отдает двигательных ветвей к  м ы ш ц а м 

передней группы. 

30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА 

Анатомия. Локтевой нерв является непо­

средственным продолжением вторичного меди­

ального ствола, однако приблизительно в по­

ловине случаев получает пучки и от вторичного 

латерального ствола плечевого сплетения. 

В верхней трети плеча локтевой нерв 

располагается кнутри и кзади от плечевой 

артерии, причем отделен от нее влагалищем 

основной вены и внутреннего кожного нерва 

предплечья. 

В средней трети сегмента локтевой нерв 

располагается примерно на 2 см кнутри от 

плечевой артерии и прободает внутреннюю 

межмышечную перегородку, после чего в со­

провождении верхней коллатеральной локтевой 

артерии переходит в ложе трехглавой  м ы ш ц ы 

плеча, где, располагаясь под собственной фас­

цией, спускается в  н и ж н ю ю треть сегмента. 

Особенности повреждений локтевого нерва. 

С практической точки зрения, повреждения 

локтевого нерва на уровне плеча можно рас­

сматривать, как ранения чувствительного нерва, 

что обусловлено следующими двумя особенно­

стями: 

1) при любых сроках и технике наложения 

шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча 

функция мелких  м ы ш ц кисти не восстанавли­

вается; 

2) влияние локтевого нерва на функцию 

м ы ш ц ладонной группы предплечья минимально. 

По этим причинам изолированные ранения 

локтевого нерва не вызывают драматичного 

ухудшения функции конечности, рука остается 

трудоспособной. С другой стороны, результаты 

восстановительных операций на локтевом нерве 

оценивают в конечном счете по степени 

восстановления чувствительности соответству­

ющих пальцев кисти и ее локтевого края. 

Из особенностей операций следует отметить 

возможность транспозиции локтевого нерва на 

переднюю поверхность локтевого сустава при 

травмах нерва в нижней и средней третях плеча 

(см. также раздел 28.3.2). 

30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА 

Анатомия. Лучевой нерв является произ­

водным только задних ветвей плечевого спле­

тения и постоянно является одной из его самых 

крупных ветвей. 

Книзу от сухожилия широчайшей  м ы ш ц ы 

спины лучевой нерв и сопровождающий его 

глубокий сосудистый пучок плеча проходят 

между головками трехглавой  м ы ш ц ы , затем 

вступают в мышечно-плечевой канал, образо­

ванный медиальной и латеральной головками 

м ы ш ц ы и плечевой костью. После выхода из 

этого канала в средней трети плеча нерв идет 

на некотором протяжении вдоль наружной 

476 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

поверхности плечевой кости.  Т а м он покрыт 

сзади латеральной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой 

и латеральной головкой трехглавой  м ы ш ц ы , а 

спереди — плечевой  м ы ш ц е й . 

В нижней трети сегмента лучевой нерв 

прободает наружную  м е ж м ы ш е ч н у ю перегород­

ку и вместе с сопровождающими его сосудами 

находится в борозде между плечевой и плече­

лучевой  м ы ш ц а м и . 

Ветви лучевого нерва к трехглавой  м ы ш ц е 

плеча отходят от ствола выше других  м ы ш е ч ­

ных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой 

области.  П о э т о м у при ранении лучевого нерва 

на плече ветви к трехглавой  м ы ш ц е обычно 

не повреждаются. Сухожилие широчайшей 

м ы ш ц ы плеча представляет собой наиболее 

удобный ориентир для определения уровня 

отхождения ветвей, так как лучевой нерв 

располагается непосредственно на его поверх­

ности. 

Все ветви лучевого нерва к головкам 

трехглавой  м ы ш ц ы могут быть выделены на 

передней поверхности сухожилия широчайшей 

м ы ш ц ы спины из разреза, проведенного через 

подкрыльцовую  я м к у вниз по медиальной 

поверхности плеча. 

Ветви к плечелучевой  м ы ш ц е отделяются 

от лучевого нерва также высоко. Наиболее 

высокий уровень отхождения верхней ветви 

отмечен на 5 см  в ы ш е наружного надмыщелка 

плеча [1].  Т а к и м образом, все эти нервы могут 

быть повреждены на наружной поверхности 

плеча в пределах его нижней половины. 

Ветви к лучевым разгибателям запястья 

отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. 

Одна или несколько из них отходят к длинному 

лучевому разгибателю. Короткий лучевой раз­

гибатель запястья всегда получает отдельный 

нерв, отходящий от общего ствола до его 

деления на глубокую и поверхностную ветви. 

Особенности повреждений лучевого нерва. 

Ранения лучевого нерва встречаются часто, что 

обусловлено прежде всего близким расположе­

нием нерва к плечевой кости. Практически 

важно, что при травмах лучевого нерва на 

протяжении диафиза плеча и в его нижней 

трети ветви нерва к трехглавой  м ы ш ц е сохра­

няются.  П р и повреждениях в нижней трети 

плеча и на уровне локтевого сгиба могут 

сохраняться ветви нерва к плечелучевой  м ы ш ц е 

и к лучевым разгибателям запястья. 

В связи с тем, что участие поверхностной 

ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти 

относительно невелико, а зона иннервации 

расположена на тыле кисти, можно сказать, 

что лучевой нерв является преимущественно 

двигательным нервом. Весьма важное значение 

имеет и тот факт, что зона конечных развет­

влений этого нерва расположена в верхней 

трети предплечья. Поэтому при сшивании 

(пластике) нерва на уровне плеча реиннервация 

м ы ш ц предплечья наступает в относительно 

короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости 

от уровня травмы и других факторов). 

Наконец, последствия повреждений лучевого 

нерва являются более благоприятными (в срав­

нении с другими  к р у п н ы м и нервами плеча), 

поскольку даже при его невосстановимых 

повреждениях активное разгибание пальцев 

кисти может быть обеспечено путем пересадки 

сухожилий ладонной группы  м ы ш ц предплечья. 

Виды повреждений лучевого нерва и так­

тика хирурга.  Д л я лучевого нерва характерны 

три основных вида повреждений: 

1) закрытые травмы, возникающие при 

диафизарных переломах плечевой кости; 

2) открытые повреждения в нижней трети 

плеча и на уровне локтевого сгиба; 

3) ятрогенные ранения во время остеосин-

теза плечевой кости. 

Закрытые травмы лучевого нерва при пере­

ломах плечевой кости могут возникать при 

любом характере перелома как результат воз­

действия двух основных факторов: 1) прямого 

влияния травмирующей силы и 2) травмы 

лучевого нерва краями сместившихся отломков 

плечевой кости. Поэтому частота повреждений 

нерва возрастает при оскольчатом характере 

перелома. Нарушение проводимости лучевого 

нерва может произойти как при контузии 

нервного ствола, так и вследствие его анато­

мического перерыва. 

П р и частичных блокадах проводимости 

нерва, когда явного полного нарушения его 

анатомической непрерывности нет, хирург 

вправе избрать выжидательную тактику: в ходе 

консервативного лечения и при использовании 

аппаратов внешней фиксации (или лечения с 

помощью гипсовой повязки) функция нерва 

может постепенно восстановиться. Если же 

этого не происходит, то после сращения 

перелома целесообразна ревизия нервного ство­

ла и его декомпрессия, при необходимости-

с пластикой поврежденных пучков. 

При полном нарушении проводимости нерва 

с выпадением чувствительности на кисти и 

функции  м ы ш ц задней группы предплечья 

хирург не может без операции уточнить состояние 

нервного ствола. Это решение может оказаться 

трудным при оскольчатом переломе, когда внут­

ренний остеосинтез костных отломков не показан. 

Кроме того, большинство травматологов не 

владеют техникой операций на нервах, так же 

как нейрохирурги — методами остеосинтеза. 

Поэтому на практике широко распространен 

порочный подход, в соответствии с которым 

хирурги-травматологи добиваются сращения 

перелома плечевой кости и лишь после этого 

направляют пациента к специалистам по хи­

рургии периферических нервов. Результатом 

подобной тактики является позднее выполнение 

восстановительных вмешательств на лучевом 

нерве с соответствующим ухудшением резуль­

татов лечения.