ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 113

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

465 

Рис  28 7 3  Этапы лечения больного Т  

а — вид конечности больного после травмы; б — через 1 мес после 

рсваскуляризации конечности; в, г — функция кисти через  2 / 2 года 

после пересадки широчайшей мышцы спины в ладонное ложе 

предплечья (объяснение в тексте). 

огнестрельным дробовым ранением правой руки   Д о м и ­

нирующая кисть — правая   П р и осмотре отмечены об­

ширный дефект мягких тканей и костей запястья, пясти 

и нижней трети предплечья, дефект магистральных 

сосудов, нервов, сухожилий (рис  28 7 2, а)  

Кровоснабжение кисти резко снижено  Учитывая 

профессию больного, было решено сохранить конечность  

С участием автора были выполнены ампутация кисти, 

резекция поврежденного участка конечности и репланта­

ция сегмента с укорочением на 11 см (шов лучевой и 

локтевой артерий, трех вен, срединного и локтевого нервов — 

рис  28 7 2, б)  Заживление ран первичным натяжением  

В последующем в клинике военной травматологии и 

ортопедии ВМедА были осуществлены 4 вмешательства: 

23 11 83 г— остеосинтез специально изготовленной пла­

стинкой, имеющей 4 луча, с фиксацией II—V пястных 

костей к лучевой кости (рис  28 7 2, в); 19 12 84 г — 

удаление пластинки и отсроченный шоп сухожилий 

разгибателей пальцев кисти; 18 01 85 г —аутопластика 

сухожилий глубоких сгибателей II—V пальцев и сухожилия 

длинного сгибателя I пальца кисти; 08 01 86 г —артрориз 

II—IV пястио-фаланговых суставов, направленный на 

устранение их переразгибания с использованием лент из 

широкой фасции бедра, восстановление оппозиции I 

Рис  28 7 2  Вид конечности больного до (а) и после (б) 
первой операции  
i — рентгенограммы больного до (слева) и после (справа) остеосин­

теза  г, д, с, ж — функция кисти через 2 /2 года после травмы  

пальца путем перемещения сухожилия короткого разги­

бателя I пальца  

Через  2

1

/

2

г года после травмы при комплексной 

оценке функции кисти отличная (рис  28 7 2, г, д, ж)  

В сентябре 1985 г  больной вернулся к активной хирур­

гической работе в прежней должности  Доминирующая 

кисть — левая  В настоящее время самостоятельно вы­

полняет сложные операции, в том числе резекции кишки, 

желудка и пр  

Восстановление двигательной функции при 

реплантации предплечья в верхней трети яв­

ляется проблематичным и зависит, во-первых, 

от функции сохранивших иннервацию прокси­

мальных частей  м ы ш ц , а во-вторых,—от воз­

можности и эффективности проведения после­

дующей  м ы ш е ч н о й пластики. 

Больной Т , 26 лет  Поступил в клинику через 1 ч 

после травмы с диагнозом: неполное отчленение левого 
предплечья на границе средней и верхней третей с 
обширным разрушением мягких тканей по его ладонной 
поверхности, кровопотеря, шок II степени  Предплечье 
висело на кожном лоскуте шириной 7 см (рис  28 7,3, а)  

После выведения больного из шока была выполнена 

реваскуляризация предплечья: остеосинтез костей пред­
плечья металлическими стержнями с укорочением на 7 см, 
сшивание лучевой и локтевой артерий, трех крупных вен, 
сближение концов срединного и локтевого нервов  Рана 

466 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.7.4. Схематическое изображение этапов операции 

расщепления культи предплечья по Крукенбергу. 
а, б — линии ладонного (а) и тыльного (б) доступов (пунктир); в. г — 

после удаления мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти; д — 

после операции (объяснение в тексте). 

зажила после дополнительной некрэктомии участка не-

кротизированной кожи с замещением дефекта дерматом-

ным лоскутом. Больной был выписан из клиники на  3 0 - е 

сутки после травмы (см. рис. 28.7.3, б). В ходе лечения 

начало восстанавливаться активное разгибание кисти и 

пальцев за счет сохранившихся проксимальных отделов 

м ы ш ц задней группы предплечья. Однако перспективы 

для восстановления функции  м ы ш ц ладонной группы 

предплечья отсутствовали из-за их обширного поврежде­

ния в сочетании с травмой срединного и локтевого нервов 

в зоне отхождения от них  м ы ш е ч н ы х ветвей. 

В связи с этим  е щ е через 2 мес была выполнена 

свободная пересадка широчайшей  м ы ш ц ы спины в 

ладонное ложе предплечья после иссечения остатков 

мышц-сгибателей. Двигательный нерв  м ы ш ц ы был  с о ­

единен с задней межкостной ветвью срединного нерва, 

а сосуды сшиты по типу «бок в бок» с плечевыми 

сосудами сразу над уровнем локтевого сгиба. Одновре­

менно были сшиты срединный и локтевой нервы. 

Послеоперационный период протек;л без осложнений. 

Первые сокращения пересаженной  м ы ш ц ы появились 

спустя 2 мес после операции. Через  2 / 2 года чувстви­

тельность кожи на кисти восстановилась до 4 баллов, 

общий объем активных движений II—V пальцев в среднем 

составил 245 , динамометрия — 15 кгс, восстановлены ци­

линдрический и шаровой захваты (см. рис. 28.7.3, г, д). 

28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ 

ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

При утрате конечности на уровне пред­

плечья функциональная пригодность культи в 

значительной степени определяется уровнем 

ампутации. Это следует учитывать при выпол­

нении данного вмешательства. 

Ампутации в нижней трети предплечья, 

При ампутациях в нижней трети предплечья 

небольшие колебания длины культи не влияют 

на качество протезирования, а слишком длин­

ная и особенно утолщенная на конце культя 

резко затрудняет использование протеза. 

Кроме того, значительная часть больных 

предпочитают обходиться без протеза, тем более 

что функциональные возможности конечности 

могут быть существенно улучшены при созда­

нии двупалой культи по Крукенбергу. При 

ампутации на уровне нижней трети предплечья 

эта операция позволяет восстановить для боль­

ного большой чувствительный схват и сохра­

няет возможность использования протеза. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . При ампутациях 

на уровне дистальных метаэпифизов костей 

предплечья проводится реампутация на границе 

средней и нижней третей, исключающая обра­

зование булавовидных утолщений на пальцах 

создаваемой «клешни». 

Доступ осуществляют по средней линии 

предплечья спереди и сзади с некоторым 

смещением дистальной части доступов для того, 

чтобы послеоперационный рубец располагался 

чуть в стороне от обращенных друг к другу 

поверхностей создаваемых пальцев (рис. 28.7.4). 

Концы костей предплечья обрабатывают, 

затем иссекают сгибатели и разгибатели паль­

цев кисти сохраняя на ладонной поверхности 

сегмента круглый пронатор, а на задней 

поверхности — лучевые разгибатели кисти и 

супинатор (рис. 28.7.4, в, г). 

Концы срединного и локтевого нервов 

укорачивают до уровня основания создаваемых 

«пальцев» и перемещают в сторону от раны. 

После ушивания кожной раны ее незашитые 

участки могут быть закрыты дерматомным 

кожным лоскутом. 

Ампутация в средней трети предплечья. 

П р и  а м п у т а ц и и на  д а н н о м уровне культя 

может быть коротка для ее расщепления, но 

всегда вполне достаточна для полноценного 

протезирования.  О п е р а ц и я по Крукенбергу 

возможна а тех случаях, когда длина культи 

составляет не  м е н ь ш е 10—11 см от локтевого 

сгиба [3]. 

А м п у т а ц и я в верхней трети предплечья. 

В тех случаях, когда длина культи предплечья 

уменьшается до 6—8 см, эффективность ис­

пользования протеза с сохранением функции 

локтевого сустава резко снижается. В связи с 

этим ампутацию конечности в верхней трети 

предплечья необходимо производить с сохра­

нением максимально возможной длины культи. 

В отдаленные сроки после травмы короткая 

культя предплечья может быть удлинена с 

помощью свободного кожно-костного лоскута 

В качестве донорского источника предпочтение 

может быть отдано окололопаточному лоскута 

включающему наружный край лопатки. Воз-

можна пересадка реберного лоскута. 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

467 

28.7.6. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ РЕПЛАНТАЦИИ 

При отчленении конечности на уровне 

предплечья с  о б ш и р н ы м размозжением и 

загрязнением тканей культи проведение сохра­

няющей операции становится рискованным 

даже при благоприятном уровне разделения 

тканей из-за высокой вероятности нагноения 

раны. В этом случае возможны проведение 

хирургической обработки раневых поверхностей 

и гетеротопическая реплантация отчлененного 

сегмента в любую анатомическую зону, где 

последний может быть временно реваскуляри-

зован сосудами воспринимающего ложа. После 

очищения раны культи дистальная часть ко­

нечности может быть реплантирована уже 

ортотопически с выполнением всего объема 

вмешательства. 

Подходящими для такой тактики воспри­

нимающими зонами могут быть соседнее 

предплечье (с использованием лучевой артерии, 

крупных подкожных вен), тыльная зона стопы 

(с подключением тыльной артерии стопы и 

крупных тыльных вен). Фиксация сегмента в 

воспринимающем ложе может быть осуществ­

лена с помощью  с п и ц или в аппарате Илиза-

рова. Так, в 1986 г. M.Godina и соавт. описали 

временную эктопическую пересадку отчленен­

ной кисти на заднебоковую поверхность груд­

ной клетки и в паховую область. После 

вторичного заживления культи уже в благо­

приятных условиях была выполнена пересадка 

комплекса тканей на культю предплечья [7]. 

Е щ е одним особым вариантом является 

реплантация верхней конечности при наличии 

обширного дефекта мягких тканей. При бла­

гоприятном для восстановлении функции уров­

не отчленения может быть оправданным одно­

моментное проведение пересадки комплекса 

тканей (свободного или несвободного), если 

общее состояние пациента стабильно [4]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1.Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургиче­

ской реплантации пальцев и кисти: Авторсф. дис. ... канд. 

мед. наук.— М., 1978.— 15 с. 

2. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.—Л.:  М е ­

дицина, 1988.— 224 с. 

3. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.— Л.: Медици­

на, 1967.— 202 с. 

4. Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: Меди­

цина, 1991,— 240 с. 

5. Петровский Б.В.. Крылов B.C. Микрохирургия.— М.: Наука, 

1 9 7 6 . - 187 с. 

6. Danial R.K., Terzis J.R. Reconstructive microsurgery.— Boston: 

Little, 1977. 

7. Godina M., Bajec J., Baraga A. Salvage of the mutilated upper 

e x t r e m i t y with  t e m p o r a r y  e c t o p i c implantation of the 

undamaged part // Plast. reconstr. Surgery.— 1986— Vol. 78, 

№  3 . -  P .  2 9 5 - 2 9 9 . 

8. O'Brien B.M.  M i c r o v a s c u l a r reconstructive surgery.— 

Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.—  3 5 9 p. 

9. Replantation surgery in China: Report of the American 

replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 7 3 . - Vol. 52, № 5.— P. 476—489. 

Г л а в а  2 9 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ 

ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

29.1.  А Н А Т О М О - Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Е 

ОСОБЕННОСТИ  Л О К Т Е В О Г О СУСТАВА 

Локтевой сустав имеет следующие особен­

ности анатомии и функции, определяющие 

высокую частоту развития его посттравмати­

ческих контрактур: 

1) ткани, покрывающие заднюю поверх­

ность сустава, имеют  м и н и м а л ь н у ю толщину 

(кожа, минимальное количество подкожной 

жировой клетчатки и капсула сустава); в связи 

с этим рубцовые изменения тканей в данной 

зоне приводят к развитию контрактуры; 

2) при полном сгибании в локтевом суставе 

венечный отросток локтевой кости входит в 

венечную ямку плечевой кости, а при полном 

разгибании локтевой отросток входит в ямку 

локтевого отростка; при образовании рубцов и 

(или) оссификатов в этих анатомических 

углублениях движения в локтевом суставе резко 

ограничиваются; 

3) в области локтевого сустава отмечается 

высокая частота образования посттравматиче­

ских параоссальных оссификатов, простое уда­

ление которых малоэффективно вследствие 

возникновения рецидивов. 

Все отмеченные особенности определяют, с 

одной стороны, высокую частоту развития 

контрактур локтевого сустава, а с другой — 

низкую эффективность использования тради­

ционных методов лечения (изолированное при­

менение аппаратов внешней фиксации, редрес­

сация, артропластика). 

468 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Схема 29.2.1. Основные патогенетические факторы, влияю­

щие на образование посттравматических контрактур локте­

вого сустава и выбор метода лечения. 

••••-» — сопутствующие операции, выполняемые по показаниям. 

2 9 . 2 .  О С Н О В Н Ы Е  П А Т О Г Е Н Е Т И Ч Е С К И Е 

ФАКТОРЫ,  О П Р Е Д Е Л Я Ю Щ И Е  Т Я Ж Е С Т Ь 

КОНТРАКТУРЫ  Л О К Т Е В О Г О СУСТАВА 

Формированию посттравматической кон­

трактуры локтевого сустава способствуют  м н о ­

гие патогенетические факторы, учет которых 

лежит в основе разработки эффективной схемы 

лечения для каждого пациента (схема 29.2.1). 

29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ 

ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

Следует различать два принципиально различ­

ных процесса, лежащих в основе развития 

нарушения растяжимости капсулы локтевого су­

става: 1) вторичные дегенеративно-дистрофические 

изменения, возникающие при продолжительной 

иммобилизации локтевого сустава, и 2) рубцовые 

изменения капсулы вследствие ее прямой травмы. 

Постиммобилизационные контрактуры лок­

тевого сустава. Даже при отсутствии прямых 

повреждений капсулы локтевого сустава при его 

продолжительной иммобилизации относительно 

быстро развивается ее сморщивание, что определяет 

и ограничение пассивных движений. Такие по­

стиммобилизационные контрактуры возникают 

при переломах плеча или предплечья и более легко 

поддаются консервативному лечению. В наиболее 

сложных случаях значительной эффективностью 

обладают аппараты внешней фиксации, которые 

позволяют медленно перевести суставные по­

верхности из одного крайнего положения в 

другое, что резко уменьшает болевой синдром. 

В то же время следует учитывать степень 

изменений окружающих сустав тканей и, в 

частности, возможности трехглавой мышцы 

плеча к восстановлению ее нормальной длины. 

П р и длительном существовании контрактуры 

часто необходимо удлинение сухожилия мыш­

цы, что создает условия для стойкого увели­

чения объема движений в суставе. 

Прямые повреждения капсулы локтевого 

сустава. Прямое рубцевание капсулы сустава-

менее доброкачественный процесс, который край­

не отрицательно влияет на функцию конечности 

Чаще всего оно является следствием закрытых 

вывихов и переломовывихов в локтевом суставе, 

а также результатом прямой травмы. 

Тем не менее при отсутствии повреждения 

суставных поверхностей и зарастания венечной 

я м к и (или  я м к и локтевого отростка) консер­

вативные методы лечения дают неплохие ре­

зультаты, особенно у молодых больных. При 

более стойких контрактурах использование ап­

паратов внешней фиксации позволяет во мно­

гих случаях увеличить объем движений в 

суставе. Однако после снятия аппарата достиг­

нутое улучшение функции может быть быстро 

утрачено, что определяется степенью рубцовых 

изменений околосуставных тканей и состояни­

ем трехглавой  м ы ш ц ы плеча.