ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 111

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

457 

Схема 28.6.1.  О с н о в н ы е варианты повреждений артерий 

предплечья и связанные с ними нарушения кровообращения 

в тканях предплечья и кисти. 
••••-» — более частый вариант;  • • • • - » — менее частый вариант. 

ствия значительного (но не критического) 

снижения уровня кровотока в кисти: 

— замедленное заживление кожной раны в 

связи со снижением питания ее перифериче­

ского края; 

— повышение опасности развития инфек­

ционных осложнений в основной ране; 

— высокий риск развития инфекционных 

осложнений при дополнительных травмах кисти 

и пальцев; 

— неблагоприятное течение восстановитель­

ного периода после операций на сухожилиях 

пальцев кисти из-за развития более грубых 

рубцов в условиях хронической гипоксии тканей; 

— замедленная регенерация периферических 

нервов, повреждения которых, как правило, 

сопутствуют ранениям сосудов. 

П о к а з а н и я к  н а л о ж е н и ю  с о с у д и с т о ­

го шва. Клинический опыт убедительно сви­

детельствует о  т о м , что одновременные ранения 

лучевой и локтевой артерий на предплечье 

являются показанием к наложению сосудистого 

шва. Эти показания бывают абсолютными в 

следующих условиях: 

1) при ранениях сосудов в верхней и средней 

третях предплечья; 

2) при наличии дополнительных открытых 

повреждений кисти и пальцев. 

Подчеркнем, что при вынужденно позднем 

восстановлении артерий предплечья, когда в 

ходе операции гибель обширных участков 

м ы ш ц очевидна, последние должны быть ис­

сечены во избежание развития инфекционных 

о с л о ж н е н и й .  С у х о ж и л ь н о - а п о н е в р о т и ч е с к а я 

часть мышечного брюшка должна быть сохра­

нена и сшита с соответствующей центральной 

частью. 

Показания к выполнению сосудистого шва 

не являются абсолютными при травме лучевой 

и локтевой артерий в нижней трети предплечья. 

Отказ от данного вмешательства может не 

привести к тяжелым осложнениям, если при­

знаки артериального притока к тканям кисти 

все-таки определяются при относительно чис­

тых резаных ранах и отсутствии дополнитель­

ных повреждений кисти и пальцев. Вполне 

понятно, что в данной ситуации объем хирур­

гических действий в области основной раны 

должен быть  м и н и м а л ь н ы м во избежание 

дополнительных повреждений коллатеральной 

сосудистой сети и последующего развития 

осложнений. 

458 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ 

ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Ишемические поражения  м ы ш ц предплечья 

представляют собой особую группу поврежде­

ний, которые возникают при нарушении про­

ходимости плечевой артерии на уровне ее 

бифуркации и  в ы ш е (при отсутствии адекват­

ного хирургического лечения). Весьма частыми 

причинами развития тромбоза плечевой арте­

рии являются ее  п р я м ы е  у ш и б ы при закрытой 

механической травме, тяжелые контузии тканей 

при близком прохождении высокоскоростных 

ранящих снарядов (при огнестрельных ране­

ниях), сдавлении плечевого сосудистого пучка 

костными отломками при переломах плечевой 

кости, а также при закрытых переломах и 

вывихах костей предплечья. 

Периоды развития ншемических поражений 

мышц предплечья. В развитии ишемических 

поражений  м ы ш ц предплечья можно условно 

выделить 3 основных периода. 

Период острых нарушений кровообращения 

в тканях (от нескольких часов до нескольких 

суток) характеризуется нарушениями кровооб­

ращения в конечности, которые могут носить 

как функциональный (связанный с сосудистым 

спазмом), так и органический (вследствие 

тромбоза плечевой артерии) характер. В течение 

этого периода развивается некроз мышечной 

ткани на участках с ее недостаточным пита­

нием. Этот период характеризуется выражен­

н ы м отеком  м ы ш ц предплечья с субкомпен-

сированным нарушением кровообращения в 

кисти, болевым синдромом. После устранения 

явлений сосудистого спазма кровообращение 

конечности может улучшиться. 

Период выраженных клинических проявлений 

ишемического некроза мьищ (конец первых суток — 

1—1'/2

 мес после травмы).

 Температура тела 

больного резко повышается, постепенно возни­

кает размягчение  м ы ш е ч н о й ткани в зоне ее 

некроза с развитием нагноения. После некрэк-

томии и дренирования раны воспалительные 

процессы постепенно купируются параллельно 

с развитием процессов рубцового перерождения 

мышц. 

Период последствий (l'/2 мес после травмы 

и позже). Характеризуется постепенным завер­

шением процессов рубцевания пораженных 

м ы ш ц с развитием контрактур суставов кисти 

и пальцев. В первые 6 мес после травмы 

происходит постепенное восстановление чувст­

вительности на предплечье, позднее (в течение 

12 мес) — и на кисти. 

Виды и степени ишемических поражений 

мышц предплечья. Наиболее часто в клиниче­

ской практике встречаются ишемические по­

ражения передней группы  м ы ш ц предплечья 

(схема 28.6.2). Реже — поражения и передней и 

задней групп  м ы ш ц . Изолированной  и ш е м и и 

задней группы  м ы ш ц предплечья не происхо­

дит, так как при сохранении ладонной арте­

риальной сети источников питания мышц 

задней группы обычно оказывается достаточно 

для их сохранения. 

28.6.4. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛАДОННОЙ 

ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

По степени тяжести ишемические пораже­

ния ладонной группы  м ы ш ц предплечья могут 

быть разделены на три группы: легкие, средней 

тяжести и тяжелые. 

Легкие ишемические поражения мышц ха­

рактеризуются сравнительно небольшим Руб­

цовым укорочением  м ы ш ц , преимущественно 

глубоких сгибателей пальцев, что проявляется 

наличием сгибательной миогенной контрактуры 

пальцев и кисти. В целом сократительная 

способность  м ы ш ц ладонной группы пред­

плечья сохраняется на уровне, достаточном для 

полноценного функционирования кисти. 

Важно отметить, что в этих случаях на 

кисти имеется сгибательное положение пальцев 

в проксимальных межфаланговых суставах, 

связанное с укорочением  м ы ш ц предплечья. 

Функция мелких  м ы ш ц кисти обычно сохра­

нена на нормальном уровне. 

Хирургическая тактика предусматривает в 

этих случаях удлинение сухожилий сгибателей 

пальцев и кисти в сочетании с миолизом, что 

является весьма  э ф ф е к т и в н ы м методом лече­

ния. 

Техника операции. Сухожилия поверхност­

ных и глубоких сгибателей пальцев выделяют 

и пересекают на разных уровнях: поверхностные 

— более дистально, а глубокие — более прокси­

мально. Осуществляют удлинение сухожилий 

локтевого и лучевого сгибателей кисти. При 

наличии пронационной контрактуры сегмента 

может потребоваться и удлинение сухожилия 

круглого пронатора. 

После этого глубокую поверхность мышеч­

ного слоя отделяют от межкостной мембраны 

в проксимальном направлении, устраняя име­

ющиеся рубцовые сращения. Затем кисть 

выводят в правильное положение, что в неко­

торых случаях может потребовать ладонной 

капсулотомии лучезапястного сустава с фикса­

цией кисти в аппарате Илизарова. 

Сухожилия поверхностных сгибателей паль­

цев сшивают на соответствующем уровне с 

сухожилиями глубоких сгибателей тех же 

пальцев, обеспечивая в момент наложения шва 

правильное положение кисти и пальцев (рис. 

28.6.1). 

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й  п е р и о д . В за­

висимости от степени рубцовых изменений 

тканей активные движения пальцев кисти 

начинают через 5—10 дней после операции 

(см. также раздел 28.1).  П р и этом фиксацию 

кисти в положении тыльного сгибания продол-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

459 

Схема 28.6.2. Основные варианты ишемических поражений 

мышц предплечья и типы операций. 

жают в течение длительного времени (от 3 нед 

до

  1 V 2

 мес). 

Ишемические поражения мышц средней 

тяжести отличаются более значительным Руб­

цовым укорочением мышц-сгибателей пальцев 

кисти, что даже после удлинения сухожилий 

приводит  л и ш ь к ограниченному восстановле­

нию объема активных движений пальцев. 

В процесс обычно вовлечены срединный и 

локтевой нервы, а также кисть, где имеются 

разгибательные контрактуры пястно-фаланговых 

суставов и сгибательные — проксимальных меж-

фаланговых суставов. Часто встречается приводя­

щая контрактура I пястной кости. Кисть находится 

в положении ладонного сгибания в лучезапястном 

суставе, а предплечье — в положении пронации 

из-за рубцовых изменений круглого пронатора. 

Такие поражения, как правило, отличаются 

высокой степенью рубцовых изменений тканей 

вокруг сухожилий, что также ухудшает функ­

циональный прогноз и может потребовать 

использования аппаратов внешней фиксации 

для удержания кисти в правильном положении. 

Особое внимание в ходе удлинения сухо­

жилий сгибателей должно быть уделено состо­

янию срединного нерва, который при выведе­

нии кисти из положения ладонного сгибания 

может перерастягиваться вследствие вторичных 

изменений его эпиневрия. Это может стать 

основанием для неполного устранения сгиба-

тельной контрактуры лучезапястного сустава с 

последующим медленным (в течение 3 нед) 

выведением кисти в правильное положение. 

Вполне понятно, что эта задача может быть 

эффективно решена  л и ш ь с помощью аппарата 

внешней фиксации. 

Тотальные (субтотальные) ишемические по­

ражения мышц отличаются значительной, а 

часто — практически полной утратой их сокра­

тительной способности.  М ы ш ц ы становятся 

функционально бесполезными. Рубцовому пе­

рерождению подвергаются и  м ы ш ц ы кисти. 

Лечение больных состоит в пересадке  м ы ш ц 

на место пораженной  м ы ш е ч н о й ткани (см. 

раздел 28.4.2). 

28.6.S. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ 

И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

При поражении и передней и задней групп 

м ы ш ц предплечья клиническая ситуация ха­

рактеризуется следующими основными особен­

ностями: 

— имеются ишемические поражения всех 

тканей предплечья и кисти, а рубцовые изме-

Рис. 28.6.1. Схема операции удлинения сухожилий сгибате­

лей пальцев и кисти при ишемическом поражении  м ы ш ц 

легкой степени. 
а — расположение сухожилий до операции. Стрелки указывают на 

уровни их пересечения; б — после пересечения сухожилий и выведения 

кисти в правильное положение. ПСП — поверхностные сгибатели 

пальцев; ГСП — глубокие сгибатели пальцев; СПС — сухожилие 

поверхностного сгибателя пальцев; СГС — сухожилие глубокого 

сгибателя пальцев (объяснение в тексте). 

460 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

нения  м ы ш ц носят обычно тотальный (субто­

тальный) характер; 

— как правило, отмечаются деформации 

кисти, связанные с рубцовым перерождением 

мелких  м ы ш ц этого сегмента (порочное поло­

жение пальцев, контрактуры суставов); 

— степень ишемического поражения нерв­

ных стволов возрастает. 

Т а к и м образом, пациенты данной категории 

часто не имеют реальных шансов на восста­

новление полезной функции конечности. Ос­

новными путями решения этой стратегической 

задачи являются: 

— выполнение артродеза лучезапястного су­

става в правильном положении, если невоз­

можна стабилизация кисти за счет вмешатель­

ства на мягких структурах; 

— создание условий для восстановления 

чувствительности кожи пальцев и кисти (де­

компрессия нервов с их перемещением в 

хорошо кровоснабжаемое ложе, пластика нер­

вов); 

— создание моторного звена кинематиче­

ских цепей путем пересадки  м ы ш ц (свободной 

или несвободной); 

— устранение деформации пальцев и кисти; 

— реваскуляризация кисти с целью создания 

условий для более благоприятного течения 

репаративных процессов в пределах кисти и 

предплечья. 

На решение столь сложных задач часто с 

весьма относительными шансами на успех 

согласны далеко не все больные, а способны 

к выполнению таких операций  л и ш ь некоторые 

хирурги. Возможны следующие основные схе­

мы проведения вмешательств. 

,  П р и субтотальном поражении  м ы ш ц задней 

группы предплечья в некоторых случаях час­

тично сохраняется функция лучевых разгиба­

телей кисти. В этой ситуации операция может 

включать в себя следующие этапы: 

1) выделение сосудов и нервов в зоне 

бифуркации плечевой артерии; выделение ство­

ла срединного нерва в дистальном направлении 

с маркировкой его задней межкостной ветви; 

2) выделение дистального отрезка средин­

ного нерва (вне зоны его рубцового перерож­

дения), оценка величины дефекта нерва; 

3) выделение дистального отрезка лучевой 

(локтевой) артерии в зоне сохранившегося 

просвета сосуда и кровотока в нем; 

4) удаление рубцово-перерожденных сги­

бателей пальцев кисти; 

5) артродезирование лучезапястного сус­

тава с помощью металлической пластинки, 

фиксирующей II (III) пястную и лучевую кости 

в положении тыльного сгибания кисти; 

6) переключение сухожилий лучевых раз­

гибателей кисти на сухожилия общего разги­

бателя пальцев и  д л и н н ы й разгибатель I пальца; 

7) пересадка  м ы ш ц ы (свободная или 

несвободная) в ладонное ложе предплечья; 

8) пластика срединного нерва (по показа­

н и я м — одномоментная пластика локтевого нер­

ва с подключением его периферического конца 

к центральному отрезку срединного нерва); 

9) пластика одной из артерий предплечья; 

10) наложение аппарата внешней фиксации. 

В случае отсутствия полезной функции 

сухожилий лучевых разгибателей пальцев си­

туация усложняется и оставляет для хирурга 

только одну возможность — выполнить пересад­

ку  м ы ш ц и в переднее, и в заднее ложе 

предплечья (см. ч. III, раздел 28.4). 

28.6.6. ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ 

НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

В связи с тем, что локтевой нерв проходит 

вблизи локтевой артерии, а срединный нерв 

имеет собственный сосудистый питающий пу­

чок, их ишемические повреждения происходят 

преимущественно при более тяжелых наруше­

ниях кровообращения в конечности. 

Так, при ишемическом поражении мышц-

сгибателей средней тяжести чаще встречаются 

частичные нарушения проводимости срединно­

го нерва, а функция локтевого нерва может 

также сохраняться (частично или полностью). 

В ходе операции обнаруживается частичное 

рубцовое перерождение преимущественно на­

ружной оболочки нервного ствола в его средней 

и нижней третях.  П р и более тяжелых пораже­

ниях рубцово-изменен весь ствол нерва, выде­

ление которого из окружающих тканей стано­

вится на определенном уровне невозможным 

из-за отсутствия внешних различий между 

фиброзированными пучками нерва и пучками 

рубцовой ткани. Как это ни удивительно, но 

в зоне иннервации иногда даже при, казалось 

бы, тотальном фиброзе нервного ствола иногда 

определяется функционально полезный уровень 

чувствительности кожи (глубокая болевая и 

тактильная чувствительность). 

Пластика срединного нерва при его ише­

мическом поражении. В тех случаях, когда 

пластика срединного нерва сочетается со сво­

бодной пересадкой  м ы ш ц ы , основная задача 

хирурга — идентифицировать заднюю межкост­

ную (двигательную) ветвь нерва. Затем, про­

двигаясь в дистальном направлении, хирург 

доходит до начала рубцово-измененного участка 

нервного ствола и резецирует его. Точно 

определить границы этого участка невозможно, 

так как вследствие ишемической гибели аксонов 

на различном уровне посттравматическая не­

врома не формируется, а ствол нерва посте­

пенно истончается. 

Отметим, что попытки выделения рубцово-

измененной части нерва при частичном сохра­

нении его функции —дело весьма трудное, а 

часто рискованное, даже при использовании 

средств оптического увеличения. В некоторых