ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 109

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

449 

Рис. 28.4.6. Этапы лечения больного В. 
> — отсутствие активного разгибания кисти до операции; б — 

широчайшая мышца спины выделена на центральном сосудисто-нер­

вном пучке и сухожилии; в — после операции; г. д — функция кисти 

через  1 / 2 года после операции. 

пересадкой сухожилия локтевого сгибателя ки­

сти на сухожилие длинного разгибателя I 

пальца. 

Из двух таких операций, выполненных 

нами, у одного больного восстановление актив­

ного разгибания пальцев кисти стало полным, 

у другого — полезным. 

Больной В., 24 лет, поступил в клинику через 2 года 

после тяжелой автомобильной травмы правого предплечья 

с диагнозом: невосстановимое повреждение правого 

лучевого нерва на уровне локтевого сустава, последствия 

травмы мягких тканей и ладонной группы  м ы ш ц 

предплечья (рис. 28.4.6, а). 

450 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Под наркозом была выполнена транспозиция  ш и р о ­

чайшей  м ы ш ц ы спины в тыльное ложе предплечья без 

периферической реваскуляризации комплекса тканей (рис. 

28.4.6, б, в). Дополнительно произведена транспозиция 

сухожилия локтевого сгибателя кисти на сухожилие 

длинного разгибателя i пальца. После операции развился 

некроз периферической части лоскута на участке длиной 

5 см. Через 2 нед после первой операции осуществлена 

некрэктомия с пересадкой в дефект тканей островкового 

лучевого лоскута на центральной сосудистой ножке. Рана 

зажила первичным натяжением. Через 1 /г года после 

операции функция разгибания II—V пальцев и I пальца 

хорошая (рис. 28.4.6, г, д). 

Свободная пересадка мышц в заднее ложе 

предплечья имеет относительные показания в 

тех редких случаях, когда транспозиция  м ы ш ц -

сгибателей не может быть осуществлена из-за 

их травмы. 

П р и свободной пересадке  м ы ш ц ы невраль-

ный анастомоз накладывают между двигатель­

ным нервом трансплантата и глубокой ветвью 

лучевого нерва. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Doi К., Iharа К., Sakamoto Т., Kawai S. Functional latissimus 

dorsi island pedicle musculocutaneous Пар to restore finger 

function  / /  J . Hand  S u r g . -  1 9 8 5 . - V o l . 10-A, №  5 . -

P.  6 7 8 - 6 8 4 . 

2 8 . 5 .  Д И А Ф И З А Р Н Ы Е  Д Е Ф Е К Т Ы КОСТЕЙ 

П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я 

Диафизарные дефекты костей предплечья 

являются нередким результатом тяжелых ме­

ханических травм, огнестрельных переломов 

или операций по поводу остеомиелита и 

опухолей. 

Отметим, что при лечении больных данной 

категории несвободная костная пластика по 

Илизарову не нашла широкого применения в 

связи с высокой чувствительностью скользящих 

структур предплечья к длительному нахожде­

нию в мягких тканях металлических спиц. 

После их проведения через  м ы ш ц ы и сухожи­

лия движения последних блокируются. В по­

следующем происходит образование рубцов, 

которые и после удаления  с п и ц нарушают 

подвижность скользящих структур. 

В большинстве случаев хирурги сталкива­

ются с дефектом только одной из костей 

предплечья. 

При этом возможны два варианта повреж­

дений: 1) дефекты кости сочетаются с удов­

летворительным состоянием мягких тканей 

предплечья и 2) дефект кости сочетается с 

обширными Рубцовыми  и з м е н е н и я м и тканей 

(схема 28.5.1). 

При изолированных дефектах лучевой (лок­

тевой) кости выбор хирурга во многом зависит 

от локализации повреждения и далеко не всегда 

предполагает проведение костной пластики. 

28.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ 

(ЛОКТЕВОЙ) КОСТИ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ 

С УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ МЯГКИХ 

ТКАНЕЙ 

П р и изолированных дефектах лучевой кости 

одним из основных показаний к проведению 

костной пластики является неизбежно возни­

кающая лучевая девиация кисти (косорукость). 

Однако ее устранение путем костной пластики 

может привести к проявлению выраженной 

(и уже существующей из-за вторичных изме­

нений в лучелоктевом сочленении) ротационной 

контрактуры сегмента. Эта контрактура может 

быть замаскирована вследствие патологической 

ротационной подвижности, характерной для 

дефекта одной из костей предплечья. 

При изолированных дефектах локтевой ко­

сти локтевая косорукость может быть устранена 

путем артродезирования дистального лучелок-

тевого сочленения. Важно отметить, что при 

удовлетворительной функции мышечно-сухо-

жильного аппарата предплечья и кисти (что 

не так уж редко наблюдается у больных с 

д и а ф и з а р н ы м и дефектами одной из костей 

предплечья) восполнение дефекта кости может 

не дать пациенту ощутимого улучшения фун­

кции. Вот почему планирование суперсложных 

реконструктивных вмешательств должно быть 

достаточно обоснованным. 

В зависимости от состояния мягких тканей 

предплечья и величины дефекта кости для его 

пластики могут быть использованы как некро-

воснабжаемые, так и кровоснабжаемые транс­

плантаты.  П р и этом во многих случаях необ­

ходима предоперационная подготовка пациен­

тов. 

Так, при первичных дефектах одной из 

костей предплечья целесообразно дополнить 

первичную хирургическую обработку раны вре­

менной фиксацией костных отломков аппара­

том Илизарова. Его использование позволяет 

предотвратить сближение фрагментов повреж­

денной кости навстречу друг другу, трудно 

устранимое в ходе костной пластики. 

Схема 28.5.1. Варианты лечения больных с изолированными 

диафизарными дефектами одной из костей предплечья. 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

451 

При нагноении раны целесообразно прове­

дение этапных хирургических обработок, кото­

рые позволяют в конечном счете получить 

«чистую» гранулирующую рану, при которой 

проведение костной пластики становится отно­

сительно безопасным. 

Наконец, при застарелых дефектах костей 

предплечья во всех случаях имеются сближение 

костных отломков и их фиксация Рубцовыми 

тканями в зоне дефекта. В этих случаях может 

быть также выполнено предварительное устра­

нение смещения костных отломков с  п о м о щ ь ю 

аппарата внешней фиксации. 

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости 

некровоснабжаемым костным трансплантатом 

показана в относительно редких случаях  м и ­

нимальных рубцовых изменений тканей в 

области дефекта кости, а также при операциях 

по поводу костных опухолей, когда костная 

пластика может быть осуществлена одновре­

менно с удалением пораженного участка кости. 

В качестве пластического материала пред­

почтительно использовать фрагмент подвздош­

ного гребня, недостатком которого является 

наличие кривизны. Поэтому данный метод 

применим прежде всего при дефектах костей, 

не превышающих 5—6 см. 

Однако в любом случае предполагается 

достаточно продолжительный период вживле­

ния трансплантата в пересаженное русло, ко­

торый может исчисляться  м н о г и м и месяцами 

и иногда завершается образованием ложного 

сустава. По этим  п р и ч и н а м пересадка некро­

воснабжаемых костных трансплантатов в дефект 

одной из костей предплечья целесообразна 

прежде всего у детей и молодых пациентов, у 

которых пластические возможности тканей 

максимальны. 

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости 

кровоснабжаемым участком малоберцовой ко­

сти во многих случаях является оптимальным 

методом лечения больных,  п о з в о л я ю щ и м 

устранить дефект кости в короткие сроки, тем 

более что малоберцовая кость по своему 

поперечному сечению и размерам идеально 

соответствует костям предплечья. 

Техника операции. Подготовка воспринима­

ющего костного ложа включает в себя обна­

жение и экономную обработку концов костных 

отломков, а также создание мягкотканного ложа, 

наряду с выделением сосудов, необходимых для 

анастомозирования. 

Трансплантат забирают с  м и н и м а л ь н ы м 

количеством мягких тканей (см. также ч. II, 

раздел 25.3.3) и переносят в дефект кости 

предплечья. Наиболее простым способом фик­

сации трансплантата часто является использо­

вание металлического круглого гвоздя диамет­

ром 2,5—3  м м . Наличие при застарелых пе­

реломах значительной тяги костных отломков 

навстречу друг другу (вследствие рубцовых 

изменений тканей в зоне дефекта кости) 

обеспечивает после внедрения трансплантата 

встречную компрессию костных раневых по­

верхностей. Это значительно повышает проч­

ность фиксации (рис.  2 8 5 . 1 , б). 

На этом же принципе основан и метод 

остеосинтеза путем ущемления трансплантата 

с внедрением создаваемых на его концах 

выступов в костно-мозговое пространство от­

ломков поврежденной кости (рис. 28.5.1, в). 

Для улучшения условий репаративного ос-

теогенеза зону контакта костных фрагментов 

целесообразно перекрыть  в з я т ы м с избытком 

лоскутом надкостницы трансплантата. 

С о с у д и с т ы й  э т а п . В связи с относи­

тельно небольшим объемом пересаживаемой 

кости и низким уровнем кровоснабжения 

костной ткани  с а м ы м безопасным, с точки 

зрения послеоперационной проходимости пи­

тающих трансплантат сосудов, является их 

сквозное включение в кровоток. Вшивание 

артерии трансплантата в дефект лучевой (лок­

тевой) артерии осуществляется сравнительно 

легко, так как различия в наружном диаметре 

сосудов относительно невелики. 

Совершенно иная ситуация возникает при 

анастомозировании сопутствующих малоберцо­

вой артерии вен, диаметр которых (до 5—7  м м ) 

может в несколько раз превышать диаметр вен, 

сопутствующих лучевой (локтевой) артерии. 

Специальные виды сосудистого шва с умень­

шением диаметра большего сосуда или исполь­

зование небольшой ветви последнего не решают 

проблему из-за резкого снижения кровотока в 

вене трансплантата. Это обусловливает высокую 

вероятность тромбоза венозных анастомозов. 

Рис. 28.5.1. Варианты остеосинтеза и сосудистого этапа опе­

рации при пересадке кровоснабжаемого фрагмента малобер­

цовой кости в дефект лучевой кости. 

а — ло операции: h — величина смешения суставной поверхности 

лучевой кости в сторону дефекта; б — дефект лучевой кости замешен 

малоберцовым трансплантатом (Тр) с фиксацией отломков металли­

ческим гвоздем (Гв), выполнено сквозное включение в кровоток 

артерии трансплантата (А) и одной вены (V); в — обработанные 

концы малоберцового трансплантата внедрены в костно-мозговое 

пространство отломков лучевой кости. Выполнено только сквозное 

включение в кровоток артерии трансплантата. 

452 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

По этим  п р и ч и н а м более целесообразно 

выделить одну из крупных подкожных вен 

предплечья и после пересечения ствола на 

определенном уровне переместить конец сосуда 

в зону сосудистого шва с последующим 

наложением микровенозного анастомоза. Если 

это по каким-то  п р и ч и н а м невозможно, то 

целесообразно отказаться от восстановления 

венозного кровотока (см. также ч. I, раздел 

6.2). 

Клинический опыт показал, что такое ати­

пичное включение малоберцового транспланта­

та в кровоток дает хорошие результаты (сра­

щение костных фрагментов в обычные сроки 

при отсутствии осложнений) при выполнении 

следующих условий: 

— трансплантат должен содержать  м и н и ­

мальное количество мягких тканей, включение 

в него кожно-жирового или мышечного лоскута 

исключается; 

— артерию трансплантата вшивают в виде 

вставки в артерию воспринимающего ложа; 

— в связи со значительным повышением 

венозного давления в сосудах трансплантата в 

послеоперационном периоде необходимы особо 

тщательная остановка кровотечения на его 

поверхности и эффективное дренирование раны. 

Больной С. поступил в окружной госпиталь с 

огнестрельным пулевым ранением правого предплечья, 

раздробленным переломом диафиза лучевой кости в 

средней трети. После первичной хирургической обработки 

раны с удалением свободно лежащих костных осколков 

образовался дефект диафиза лучевой кости длиной около 

10 см. Отломки лучевой кости были фиксированы 

аппаратом Илизарова для предупреждения их смещения 

в сторону дефекта кости. После заживления раны и 

нормализации состояния кожи (4 нед после ранения) 

была выполнена костная пластика. 

Под наркозом была проведена резекция поврежден­

ных концов отломков лучевой кости, после чего ее дефект 

составил 14 см.  Д е ф е к т был замещен путем свободной 

пересадки кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой 

кости длиной 14 см, который был фиксирован с помощью 

внутрикостно введенного штифта (рис. 28.5.2, б). Мало­

берцовая артерия была вшита в виде вставки в дефект 

лучевой артерии, сопутствующие вены трансплантата были 

перевязаны (рис. 28.5.2, в). Рана дренирована и зашита 

наглухо. 

Послеоперационный период протекал без осложнений. 

Признаки сращения костных отломков с трансплантатом 

четко определялись уже через 3 мес. Через 5 мес 

консолидация стала окончательной, металлический штифт 

был удален (рис. 28.5.2, г). 

Результаты операций.  П р и правильном  в ы ­

полнении всех деталей операции и отсутствии 

осложнений в послеоперационном периоде пе­

ресадка кровоснабжаемых трансплантатов из 

малоберцовой кости ведет к быстрому (за 

2—3 мес) сращению костных отломков при 

любой степени рубцовых изменений тканей 

воспринимающего ложа. 

28.5.2. ДЕФЕКТЫ ОДНОЙ ИЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, 

СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ 

МЯГКИХ ТКАНЕЙ 

П р и необходимости одномоментной пла­

стики дефектов кости и мягких тканей хирург 

имеет две возможности: 1) включить в мало­

берцовый трансплантат кожно-фасциальный ло­

скут на перегородочно-кожных ветвях малобер­

цового сосудистого пучка и 2) после пересадки 

малоберцового костного трансплантата закрыть 

дефект тканей еще одним кровоснабжаемым 

лоскутом (схема 28.5.2). 

Пересадка малоберцового костно-кожио-

фасциального поликомплекса тканей ставит 

перед хирургом трудноразрешимую задачу в 

связи с тем, что локтевая кость и дистальная 

половина лучевой кости располагаются прак­

тически подкожно, в то время как кожно-фас-

циальная часть малоберцового трансплантата 

питается через сосуды, проходящие в относи­

тельно большой по высоте межмышечной 

перегородке. После пересадки малоберцовой 

кости в дефект одной из костей предплечья 

перегиб этой перегородки может привести к 

нарушению кровоснабжения кожно-фасциаль-

ной части комплекса тканей (рис. 285.3, в"). 

В связи с  э т и м перед каждой подобной 

операцией хирург должен тщательно сплани­

ровать, с какой (правой или левой) голени 

целесообразнее взять малоберцовый трансплан­

тат в зависимости от расположения сосудов 

воспринимающего ложа и дефекта мягких 

тканей. Должно быть учтено и положение 

перегородочной сосудистой ножки, которое 

возникает после размещения костной части 

трансплантата в дефекте лучевой (локтевой) 

кости. 

Важность точного расчета данной ситуации 

усиливается и тем важным обстоятельством, 

что венозный отток от кожной части малобер­

цового комплекса тканей может быть осуще­

ствлен только через перегородочные сосуды, 

поскольку подкожная венозная сеть на голени 

выражена слабо. 

Пересадка малоберцового костно-мышечно-

го поликомплекса тканей. С учетом технических 

сложностей, возникающих при пересадке на 

предплечье малоберцового костно-кожно-фас-

циального трансплантата, в некоторых случаях 

при относительно небольшом дефекте кожи 

менее сложно и более безопасно закрыть его 

путем пересадки кости с дополнительно выде­

ленным (на одной из ветвей малоберцового 

сосудистого пучка)  м ы ш е ч н ы м лоскутом с 

последующей дерматомной пластикой. Опти­

мальное расположение пересаженной мышцы 

на поперечном срезе голени (по отношению к 

малоберцовой кости и к основному сосудистому 

пучку) может быть заранее рассчитано с учетом 

особенностей повреждения мягких тканей пред­

плечья. Использование дополнительного мы-