ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 108

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

445 

Схема 28.4.1. Основные варианты повреждения  м ы ш ц пред­

плечья и методы лечения больных (объяснение в тексте). 

дении области сосудисто-нервных ворот  м ы ш ­

цы, возможны следующие основные ситуации: 

1) при сохранении функции  м ы ш ц - с и н е р -

гистов сухожилие поврежденной  м ы ш ц ы может 

быть подшито к  ф у н к ц и о н и р у ю щ и м сухожи­

лиям; 

2) в случае утраты функции всей  м ы ш е ч н о й 

группы возможны три варианта хирургической 

тактики: 

— транспозиция сухожилий мышц-антаго­

нистов; 

— транспозиция  м ы ш ц из соседних или 

удаленных анатомических областей; 

— свободная пересадка  м ы ш ц для восста­

новления их активного сокращения. 

Рис. 28.4.1. Схема операции при повреждениях  м ы ш ц в 
пределах внутримышечной части сухожильного растяжения 
(А). 

а — неповрежденная мышца; б — уровень повреждения; в — после 

операции (объяснение в тексте). 

28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ 

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ 

ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) 

НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ 

Первичные повреждения.  П р и высоких 

ранениях  м ы ш ц ладонной группы предплечья 

основной проблемой, как правило, является 

массивное кровотечение из поврежденных ма­

гистральных кровеносных сосудов.  П р и резаном 

характере раны основные усилия хирурга на­

правлены на остановку кровотечения, с одной 

стороны, и восстановление поврежденных со­

судов — с другой. Важную роль играет первич­

ное восстановление поврежденных нервных 

стволов. 

П р и размозженном характере раны выпол­

няют ее хирургическую обработку. Вмешатель­

ство на нервах при этом может быть отсрочено. 

Последствия повреждений.  П р и утрате ак­

тивной функции всех мышц-сгибателей пальцев 

кисти транспозиция мышц-синергистов непри­

менима и существуют два основных варианта 

хирургической тактики: 

1) при сохранении в нормальном состоянии 

двигательных ветвей срединного нерва может 

быть выполнена свободная пересадка донорской 

м ы ш ц ы для восстановления активных сокра­

щений; 

2) при отсутствии интактных двигательных 

ветвей срединного нерва хирург может выпол­

нить  л и ш ь один из вариантов транспозиции 

сухожилий или  м ы ш ц . 

Основными условиями успеха свободной и 

несвободной пересадки  м ы ш ц в ладонное ложе 

предплечья являются: 

446 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

— сохранение нормального объема пассив­

ных движений кисти и пальцев; 

— отсутствие значительных рубцовых  и з м е ­

нений тканей в нижней трети предплечья и 

особенно в зоне канала запястья; 

— наличие достаточного уровня чувствитель­

ности ладонной поверхности кисти и пальцев 

(или возможность ее восстановления после 

операции). 

Выраженные рубцовые изменения тканей 

кисти, обширные рубцовые процессы по ходу 

сухожилий сгибателей пальцев, наличие тяже­

лых контрактур суставов пальцев и отсутствие 

реальных шансов на восстановление чувстви­

тельности ладонной кожи кисти — все это делает 

проблему неразрешимой, а любые операции — 

бесперспективными.  П р и объективной оценке 

данной ситуации следует признать, что нефун-

кционирующая, нечувствительная, а часто и 

«болезненная» рука во многом проигрывает 

современному протезу. Вот почему в таких 

ситуациях с  м о л о д ы м и пациентами-мужчина­

ми вопрос об ампутации и последующем 

протезировании конечности должен быть об­

сужден. 

Трансплантация мышц. Показания к сво­

бодной пересадке мышц и донорские источники 

тканей. Основными донорскими источниками 

при пластике  м ы ш ц ладонной группы пред­

плечья являются тонкая  м ы ш ц а бедра и 

широчайшая  м ы ш ц а спины. Их подробные 

характеристики приведены в части II руковод­

ства. 

Тонкая  м ы ш ц а бедра имеет значительную 

длину и сократимость, а питающие ее сосуды — 

достаточный калибр. В то же время двигатель­

ный нерв  м ы ш ц ы весьма тонок, а длина 

сосудистой ножки относительно мала. 

Вот почему пересадка тонкой  м ы ш ц ы бедра 

целесообразна прежде всего у пациентов с 

относительно удовлетворительным состоянием 

мягких тканей, а также сосудов и нервов в 

верхней трети предплечья и на уровне локтевого 

сустава. 

Преимуществом  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы спи­

ны является ее более значительный объем при 

относительно длинной сосудисто-нервной нож­

ке, элементы которой могут быть анастомози-

рованы с соответствующими анатомическими 

образованиями на удалении от зоны повреж­

дения. По этим  п р и ч и н а м пересадка широчай­

шей  м ы ш ц ы спины показана при более 

значительных рубцовых изменениях тканей в 

верхней трети предплечья. 

Техника свободной пересадки мышцы.  Ц е н т ­

ральным звеном трансплантации  м ы ш ц для 

восстановления их активных сокращений, бес­

спорно, является сшивание двигательного нерва. 

Невральный микроанастомоз должен распола­

гаться вне зоны рубцовых изменений тканей 

как можно ближе к сосудисто-нервным воротам 

пересаженной  м ы ш ц ы . 

Точка прикрепления центрального сухожи­

л и я  м ы ш ц ы обычно располагается в области 

наружной части  м ы щ е л к а плеча. Изменяя 

расположение точки фиксации, можно в опре­

деленных пределах  и з м е н я т ь и положение 

сосудисто-нервных ворот  м ы ш ц ы , перемещая 

их как можно ближе к двигательному нерву 

воспринимающего ложа. 

Следует подчеркнуть, что стратегической 

целью лечения больного, в котором данная 

операция играет скорее тактическую роль, 

является восстановление функции всей кине­

матической цепи, а не только ее моторного 

звена. Достижение этой цели в огромной 

степени зависит от функции сухожилий, угроза 

для которой связана с тем важным фактом, 

что первые признаки сокращения пересаженной 

м ы ш ц ы регистрируются обычно не раньше чем 

через 2 мес после операции (а часто — позже). 

На протяжении всего этого периода пациент 

может воздействовать на процессы формиро­

вания рубцовых сращений выделяемой части 

сухожилий и всей пересаженной мышцы с 

окружающими  т к а н я м и только путем их пас­

сивного перемещения при сгибании (разгиба­

нии) пальцев и кисти. 

Возможны два основных варианта фиксации 

сухожилий сгибателей пальцев в дистальной 

части пересаженной  м ы ш ц ы : одномоментная и 

отсроченная. В тех случаях, когда мягкие ткани, 

окружающие сухожилия сгибателей пальцев в 

нижней трети предплечья, находятся в нор­

мальном состоянии, вшивание сухожилий в 

дистальную часть  м ы ш ц ы может быть выпол­

нено одномоментно (рис. 28.4.2). Данный 

подход оправдан прежде всего в тех случаях, 

когда хирург может предполагать относительно 

раннюю реиннервацию пересаженной мышцы. 

Одним из приемов, направленных на пред­

упреждение фиксации  м ы ш ц ы рубцами к 

окружающим тканям, является изоляция ее 

глубокой поверхности тончайшей тефлоновой 

пленкой. Последнюю подшивают микрошвами 

на протяжении дистальных двух третей мышцы 

(рис. 28.4.2, а).  П р и этом следует учитывать 

тот факт, что на участке изоляции будут 

блокированы процессы восстановления сосуди­

стых связей между пересаженной мышцей и 

глубокой частью воспринимающего ложа. По­

этому использование тефлоновой пленки при­

емлемо  л и ш ь при хорошем состоянии тканей, 

окружающих трансплантат за пределами изо­

лированного участка (по краям раны). 

П р и выраженных рубцовых изменениях 

тканей вокруг сухожилий сгибателей пальцев 

в нижней трети предплечья предпочтение может 

быть отдано двухэтапной операции. В ходе ее 

первого этапа дистальную часть пересаженной 

м ы ш ц ы в натянутом состоянии фиксируют 

швами в области шиловидного отростка лучевой 

кости, оставляя интактными сухожилия сгиба­

телей пальцев кисти (рис. 28.4.3, а). 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

447 

Рис. 28.4.2. Этапы свободной пересадки  м ы ш ц ы с одномо­

ментной фиксацией сухожилий сгибателей пальцев кисти в 

ее дистальную часть. 
1 - глубокая часть мышцы (М) на протяжении ее двух третей покрыта 

изолирующей тефлоновой пленкой (ТП); б — сухожилия сгибателей 

пальцев (СС) вшиты в дистальную' часть мышцы (объяснение в тексте). 

Рис. 28.4.3. Этапы отсроченной фиксации сухожилий сгиба­

телей пальцев кисти (СС) к дистальному концу пересаженной 
мышцы (М). 
1 — подшивание мышцы к области шиловидного отростка лучевой 

поста; б — вшивание сухожилий сгибателей пальцев в мышцу после 

юсстановления ее активных сокращений (объяснение в тексте). 

Рис. 28.4.4. Схема тренировки  м ы ш ц разгибателей пальцев 

и движений пальцев кисти с созданием внешнего противо­

действия. 

После восстановления активных сокраще­

ний пересаженной  м ы ш ц ы и ее тренировки 

(через 5—8 мес после операции) выполняют 

второй этап вмешательства. Дистальный конец 

м ы ш ц ы выделяют из тканей на достаточном 

протяжении, и вшивают в него выделенные из 

окружающих тканей концы сухожилий сгиба­

телей пальцев кисти (рис. 28.4.3, б). 

Послеоперационный период. После операции 

кисть фиксируют в положении небольшого 

ладонного сгибания, что обеспечивает неполное 

расслабление пересаженной  м ы ш ц ы на период 

заживления ран (10—12 дней). В период 

отсутствия активных сокращений  м ы ш ц ы после, 

приживления пересаженных тканей проводят 

активную тренировку мышц-разгибателей паль­

цев и кисти с созданием внешнего противо­

действия. Для этого на ногтевые пластинки 

наклеивают крючки, которые с помощью ре­

зиновых полосок соединяют с точкой фиксации 

на гипсовой лонгете (рис. 28.4.4). 

После восстановления активных сокраще­

ний  м ы ш ц ы начинают курс ее тренировки, 

который растягивается в конечном счете на 

1,5—2 года. Только после прекращения про­

цесса постепенного улучшения функции  м ы ш ­

цы можно оценивать результаты лечения и 

ставить вопрос о корригирующих операциях. 

Транспозиция широчайшей мышцы спины. 

При отсутствии в верхней трети предплечья 

подходящих для анастомозирования двигатель­

ных ветвей срединного или локтевого нервов 

единственной операцией, которая может при­

вести к восстановлению активных движений 

пальцев кисти, является транспозиция широ­

чайшей  м ы ш ц ы спины в ладонное ложе 

предплечья. 

Подготовка мышцы к пересадке.  М ы ш ц у с 

соответствующим кожным островком выделяют 

448 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.4.5. Этапы перемещения широчайшей  м ы ш ц ы спи­
ны в ладонное ложе предплечья. 

а — выделение мышцы на сосудисто-нервном пучке и проксимальном 

сухожилии; 6 — после пересадки (объяснение в тексте). 

изометрическом режимах. Содержание периода 

реабилитации всегда индивидуально, а резуль­

таты зависят от многих факторов, в том числе 

и от активности пациента.  П р и неосложненном 

течении послеоперационного периода через 

1

1

/ 2 — 2

 года после операции достигается ее 

окончательный результат. По нашим данным, 

общий объем активных движений пальцев в 

двух наблюдениях составил 100° и 80° соот­

ветственно. По  д а н н ы м K.Doi и соавт. [1], 

выполнивших 4 такие операции, общий объем 

активных движений пальцев составлял 30°, 50°, 

170° и  2 3 0 ° . 

Существенным недостатком данного вме­

шательства является значительное снижение 

силы перемещенной  м ы ш ц ы при сгибании 

конечности в локтевом суставе. 

на всю ее длину, что в некоторых случаях 

может сопровождаться критическим снижением 

уровня кровоснабжения ее наиболее удаленных 

от сосудистой ножки отделов. 

Для предупреждения послеоперационного 

периферического некроза тканей  м ы ш ц ы воз­

можно двухэтапное (отсроченное) формирова­

ние лоскута. 

В противном случае хирург должен рас­

сматривать пересаженную  м ы ш ц у как мегало-

скут и планировать его периферическую рева-

скуляризацию через одну из межреберных 

артерий, перфорирующие ветви которых снаб­

жают дистальные отделы  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы 

спины (см. также ч. II, раздел 22.2). 

М ы ш ц у выделяют до точки прикрепления 

ее сухожилия к плечевой кости с сохранением 

элементов сосудисто-нервного пучка. Послед­

ний также выделяют на всю длину до места 

отхождения подлопаточных сосудов от  п о д м ы ­

шечного сосудистого пучка. 

Затем на протяжении плеча и предплечья 

готовят воспринимающее ложе с иссечением 

остатков мышц-сгибателей пальцев. 

Комплекс тканей помещают в воспринима­

ющее ложе, сохраняя точку прикрепления 

широчайшей  м ы ш ц ы к плечевой кости (рис. 

28.4.5). 

После вшивания сухожилий сгибателей 

пальцев в периферический отдел  м ы ш ц ы осу­

ществляют реваскуляризацию дистальной части 

м ы ш ц ы путем  с ш и в а н и я межреберной артерии 

и одной из артерий предплечья. 

Конечность фиксируют с помощью аппарата 

внешней фиксации, наложенного на предплечье. 

Плечо пациента должно находиться в положении 

приведения для предупреждения натяжения со­

судисто-нервного пучка пересаженной  м ы ш ц ы . 

Тренировку активных движений пересажен­

ной  м ы ш ц ы начинают через 2—3 нед после 

операции при разгибании руки в локтевом 

суставе до угла 140—160°. Сокращение  м ы ш ц ы 

осуществляют как в динамическом, так и в 

28.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ 

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ 

И КИСТИ 

В отличие от дефектов  м ы ш ц ладонной 

группы предплечья основным, относительно 

простым и  э ф ф е к т и в н ы м методом лечения 

больных с дефектами мышц-разгибателей паль­

цев и кисти является транспозиция сухожилий 

м ы ш ц сгибательной группы на тыльную по­

верхность сегмента. Техника этих операций 

детально разработана в связи с высокой 

частотой невосстановимых повреждений луче­

вого нерва на уровне плеча (см. раздел 30 2.5). 

Однако вмешательства данного типа дают 

хороший результат только в том случае, когда 

все  м ы ш ц ы ладонной группы предплечья 

остаются неповрежденными, а рубцовые изме­

нения тканей в области заднего ложа пред­

плечья относительно невелики. Если же и 

ладонная группа  м ы ш ц была повреждена или 

же рубцовые изменения тканей на тыле 

предплечья весьма распространены, то хирург 

вынужден выбирать между свободной пересад­

кой  м ы ш ц ы и транспозицией широчайшей 

м ы ш ц ы спины. 

Транспозиция широчайшей мышцы спины 

в заднее ложе предплечья выполняется по 

общей схеме, описанной в предыдущем разделе. 

Основные отличия сводятся к следующему. 

Ш и р о ч а й ш у ю  м ы ш ц у спины выделяют и 

перемещают в заднее ложе предплечья через 

наружную поверхность плеча. Восстановление 

функции  м ы ш ц ы при этом происходит быстрее 

и с более  х о р о ш и м и результатами. Это связано 

с тем, что при сгибании в локтевом суставе 

укорочение  м ы ш ц ы , расположенной в заднена-

ружной позиции, происходит в меньшей сте­

пени. К тому же положение конечности в 

локтевом суставе легко стабилизируется за счет 

трехглавой  м ы ш ц ы плеча. 

Для повышения эффективности данного 

вмешательства его можно комбинировать с