ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 106

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

437 

4. Наиболее дистально из  м ы ш е ч н ы х ветвей 

срединного нерва в пределах локтевой  я м к и 

отделяются нервы к длинному сгибателю I 

пальца, к глубокому сгибателю пальцев и 

передний межкостный нерв предплечья.  Д о ­

вольно часто они начинаются  о б щ и м стволом, 

отходящим от срединного нерва на его задне-

медиальной поверхности. 

5. В пределах средней трети предплечья или 

даже дистальнее нее от срединного нерва 

отделяется только одна  м ы ш е ч н а я ветвь — 

короткий пучок к нижнему брюшку поверхно­

стного сгибателя II пальца. 

В нижней трети предплечья от срединного 

нерва также отходит кожная ладонная ветвь, 

обеспечивающая иннервацию кожи ладонной 

поверхности кисти в зоне возвышения I пальца. 

Диагностика повреждений. Основным диаг­

ностическим признаком нарушения проводи­

мости срединного нерва при травмах на уровне 

средней и нижней третей предплечья является 

нарушение чувствительности в автономной зоне 

его иннервации. В некоторых случаях может 

наблюдаться и нарушение (ослабление) оппо­

зиции I пальца. Однако последнее свидетель­

ствует скорее об особенностях анатомии сре­

динного нерва, чем о его частичном повреж­

дении (см. также раздел 27.3.1). 

При травмах срединного нерва в верхней 

трети сегмента дополнительно возникают на­

рушения функции  м ы ш ц сгибателей пальцев 

и лучевого сгибателя кисти. 

Общая техника операций. Наличие питаю­

щей срединный нерв артерии делает выделение 

его концов на несколько сантиметров относи­

тельно безопасной процедурой при условии, 

что кровоснабжение тканей дистальнее уровня 

повреждения остается достаточно хорошим 

(сохранен хотя бы один — лучевой или локтевой 

— сосудистый пучок). 

Подчеркнем, что при наложении микрохи­

рургического шва на нерв (пластике) участок, 

лишенный эпиневрия на его конце, не должен 

превышать 5  м м . Идентификация пучков на 

концах нерва облегчается, если хирург ориен­

тируется на расположение эпиневральных со­

судов. 

Для замещения дефекта нерва обычно 

требуется не менее 5 отрезков икроножного 

нерва. 

Повреждения срединного нерва в нижней 

трети предплечья являются  с а м ы м и частыми 

из-за поверхностного расположения нервного 

ствола. В большинстве случаев повреждения 

нерва сочетаются с ранениями сухожилий 

сгибателей пальцев и кисти. Концы срединного 

нерва легко обнаруживаются, а их мобилизация 

(особенно периферического отрезка) в сочета­

нии с ладонным сгибанием кисти позволяет 

устранить значительный диастаз. 

В связи с тем, что срединный нерв окружен 

в нижней трети предплечья преимущественно 

сухожильными структурами в сочетании с 

близким расположением канала запястья, мож­

но выделить две основные особенности тактики 

и техники восстановления срединного нерва в 

данной зоне: 

— развитие рубцовых процессов после по­

вреждения и сшивания окружающих нерв 

сухожилий может повлиять на результаты 

регенерации срединного нерва при его сшива­

нии (пластике); в связи с  э т и м при обширных 

Рубцовых изменениях тканей вокруг нерва 

необходимо создание в зоне шва (пластики) 

нерва оптимальной для его регенерации био­

логической среды путем транспорта в данную 

зону комплекса хорошо кровоснабжаемых тка­

ней либо путем пересадки кровоснабжаемых 

невральных трансплантатов; 

— придание кисти положения ладонного 

сгибания при наложении шва на срединный 

нерв (на срок до 3 нед после операции) может 

существенно ограничить возможность активных 

и пассивных движений пальцев кисти и тем 

с а м ы м значительно ухудшить результаты вос­

становления двигательной функции пальцев 

после сшивания сухожилий сгибателей; в связи 

с этим при травме сухожилий сгибателей 

пальцев в 5-й зоне показания к пластике 

срединного нерва существенно расширяются 

(см. также раздел 28.1). 

Особенности повреждений срединного нерва 

в средней трети предплечья. Выделение концов 

срединного нерва из окружающих тканей в 

разумных пределах (до 4—5 см) для устранения 

диастаза в этой зоне часто не дает желаемого 

результата, так как этот прием наиболее 

эффективен  л и ш ь при выделении нерва вблизи 

сустава. По этой причине в средней трети 

предплечья имеется больше оснований для 

пластики нерва с  м и н и м а л ь н ы м выделением 

его концов. Тем более, что значительный объем 

окружающих нерв  м ы ш ц позволяет создать для 

зоны шва (пластики) нерва благоприятные 

условия. 

Особенности повреждений срединного нерва 

в верхней трети предплечья. Наличие отходя­

щих от нерва многочисленных мышечных 

ветвей требует от хирурга при выполнении 

восстановительной операции крайней осторож­

ности и учета следующих принципов: 

— при первичных травмах срединного нерва 

наложение первичного шва на него целесооб­

разно прежде всего при чистых резаных ранах; 

во многих случаях вмешательство на нерве 

лучше отложить и провести в более благопри­

ятных условиях, когда идентификацию и со­

хранение двигательных ветвей нерва можно 

будет гарантировать в большей степени; 

— при любых сроках проведения восстано­

вительной операции на срединном нерве его 

концы выделяют на  м и н и м а л ь н о м протяжении 

с сохранением двигательных ветвей; это требует 

выполнения вмешательства на обескровленном 

438 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.3.1. Расположение концов срединного нерва и его 

мышечных ветвей на различных этапах его шва в верхней 

трети предплечья. 
а — до операции; 6 — после освежения концов нерва и сгибания 

конечности в локтевом суставе (пунктиром указано направление 

интраневрального выделения двигательных ветвей нерва); в — после 

операции (объяснение в тексте). 

операционном поле с предварительным отжа-

тием крови из сосудистого русла в прокси­

мальном направлении с  п о м о щ ь ю резинового 

бинта; 

— при более значительной мобилизации 

концов срединного нерва из тканей некоторые 

двигательные ветви должны быть выделены 

интраневрально. Это увеличивает их длину и 

в сочетании с приданием конечности положения 

сгибания в локтевом суставе делает возможным 

смещение концов нерва (навстречу друг другу) 

на большее расстояние (рис. 28.3.1). 

Результаты восстановительных операций 

зависят от  м н о г и х факторов и оцениваются 

по степени восстановления чувствительности 

в автономных зонах нерва.  Н а и л у ч ш и е ре­

зультаты достигаются при наложении шва на 

нерв (пластике) в  б л а г о п р и я т н ы х условиях и 

с использованием микрохирургической тех­

ники. 

При сочетанных повреждениях срединного 

нерва и сухожилий сгибателей пальцев резуль­

таты операций ухудшаются. 

В связи с тем, что срединный нерв на 

уровне средней и нижней третей предплечья 

является основным чувствительным нервом 

кисти, а его вклад в иннервацию мелких  м ы ш ц 

кисти в большинстве случаев невелик, показа­

ния к восстановлению этого нерва могут быть 

поставлены даже в весьма поздние сроки (через 

1—3 года после  т р а в м ы ) . 

Если в связи с  т р а в м о й срединного нерва 

утрачивается  о п п о з и ц и я I пальца, то она 

может быть восстановлена путем пересадки 

сухожилий. 

При травмах срединного нерва в верхней 

трети предплечья результаты лечения опреде­

ляют характер травмы и реальные возможности 

оперирующего хирурга. 

2 8 . 3 . 2 . ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА 

Анатомия. После выхода из проксимального 

локтевого канала локтевой нерв входит в 

промежуток между глубоким сгибателем паль­

цев кисти (снизу) и локтевым сгибателем кисти 

(сверху).  П р и этом он располагается на уда­

лении от локтевой артерии. Далее он сближается 

с локтевым сосудистым пучком и в средней 

и нижней третях сегмента проходит между 

локтевым сгибателем кисти (с внутренней 

стороны) и поверхностным сгибателем пальцев 

(снаружи), располагаясь на глубоком сгибателе 

пальцев и квадратном пронаторе. Сосудистый 

пучок проходит латеральнее и глубже нерва. 

С а м ы м и верхними  м ы ш е ч н ы м и ветвями 

локтевого нерва являются ветви к локтевому 

сгибателю запястья, которые делятся на корот­

кие и длинные (нижние), проникающие в 

м ы ш ц у иногда на границе верхней и средней 

ее третей. Постоянная ветвь (ветви) к меди­

альным головкам глубокого сгибателя пальцев 

отделяется от ствола нерва на 4—8 см ниже 

внутреннего надмыщелка плеча [1]. 

Примерно в

  х

/ з случаев имеются ветви, 

идущие к медиальным головкам поверхност­

ного сгибателя пальцев. 

В нижней трети предплечья локтевой нерв 

отдает тыльную кожную ветвь, которая под 

сухожилием локтевого сгибателя кисти перехо­

дит на ее тыльно-локтевую поверхность, обес­

печивая чувствительность кожи. 

Диагностика повреждений основана на оцен­

ке кожной чувствительности в автономной зоне 

локтевого нерва (дистальная фаланга V пальца) 

и нарушений двигательной функции мелких 

м ы ш ц кисти. В частности, бесспорными при­

знаками повреждения локтевого нерва считают 

утрату активного отведения и приведения 

пальцев кисти. Наиболее наглядно это прояв­

ляется наличием отведенного V пальца, что 

позволяет предположить соответствующий ди­

агноз на расстоянии (рис. 28.3.2). Появляется 

сгибательная миогенная контрактура IV-V 

пальцев, связанная на нарушением функции 

червеобразных  м ы ш ц (см. также раздел 27.3.1). 

П р и высоких поражениях локтевого нерва 

(в том числе и при туннельных синдромах) 

дополнительные  с и м п т о м ы , связанные с нару­

шением функции его проксимальных двига­

тельных ветвей, проявляются не всегда и могут 

быть выражены неотчетливо. 

Общая техника операций. Ранения локте­

вого нерва в средней и нижней третях 

практически всегда сопровождаются поврежде­

нием локтевого сосудистого пучка, что требует 

перевязки сосудов или (по показаниям)-

наложения шва на локтевую артерию. Распо­

ложение сосудистого пучка может быть также 

использовано для идентификации пучков нерва. 

Наконец, концы перевязанных сосудов могут 

быть использованы для наложения сближаю-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

439 

Рис. 28.3.2. Зона анестезии (автономной чувствительности) 

на V пальце кисти (заштрихована) и положение его отведе­

ния, характерные для нарушения двигательной и чувстви­

тельной функции локтевого нерва. 

щего и стабилизирующего концы нерва шва. 

В этом случае концы нервного ствола нужно 

выделять из тканей вместе с сосудистым 

пучком. 

Особенности повреждений локтевого нерва 

в нижней трети предплечья.  П р и повреждениях 

локтевого нерва дистальнее места отхождения 

его тыльной кожной ветви последняя может 

остаться неповрежденной, о чем свидетельствует 

сохранение кожной чувствительности по лок­

тевому краю кисти.  П р и восстановительной 

операции эта  и м е ю щ а я большое значение ветвь 

должна быть сохранена. 

При травмах и основного ствола, и тыльной 

кожной ветви важно восстановить оба повреж­

денных образования. 

В нижней трети предплечья диастаз между 

концами локтевого нерва легко устраняется 

путем выделения концов нерва из тканей и 

придания кисти положения ладонного сгибания. 

При изолированном повреждении локтевого 

нерва использование данного приема позволяет 

в большинстве случаев наложить первичный 

шов на нерв.  П р и сочетании ранения локтевого 

нерва с повреждениями сухожилий глубоких 

сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к 

пластике нерва максимально расширяют, так 

как лишь при этом можно изменять положение 

кисти в послеоперационном периоде, что крайне 

важно для ранней послеоперационной реаби­

литации пациентов. 

Возможны два варианта выделения концов 

нерва при их подготовке к сшиванию: вместе 

с сосудистым пучком и без него. В первом 

случае кровоснабжение нерва сохраняется в 

максимальной степени даже при его выделении 

Рис. 28.3.3. Схема расположения локтевого нерва на уровне 

проксимального локтевого канала. 

ЛоН — локтевой нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; ММ — 

медиальная часть мыщелка плечевой хоста. 

на значительном протяжении, однако операция 

становится более трудоемкой. Отделение же 

нерва от сосудистого пучка и окружающих 

тканей допустимо  л и ш ь на небольшом участке. 

Особенности повреждений локтевого нерва 

в средней трети предплечья. Выделение концов 

нерва из окружающих тканей при их подготовке 

к сшиванию необходимо проводить на весьма 

ограниченном участке, поскольку это мало 

влияет на устранение диастаза между концами 

нерва.  П р и застарелых повреждениях нерва в 

данной зоне целесообразнее выполнить его 

пластику. Это вмешательство является более 

простым и менее травматичным по сравнению 

с  п р и м е н я е м ы м некоторыми хирургами устра­

нением значительного диастаза между концами 

нерва путем его транспозиции на переднюю 

поверхность локтевого сустава. В последнем 

случае разрез (доступ) проходит по всему 

предплечью и заканчивается на середине плеча. 

Особенности повреждений локтевого нерва 

в верхней трети предплечья.  П р и травмах 

локтевого нерва на выходе из локтевого канала 

целесообразно наложить шов на нервный ствол 

после транспозиции центрального отрезка нерва 

на переднюю поверхность локтевого сустава. 

Эта операция широко распространена при 

к о м п р е с с и о н н о - и ш е м и ч е с к о м (туннельном) 

синдроме. 

Техника транспозиции локтевою нерва. Про­

ксимальный локтевой канал ограничен длиной 

локтевой борозды, которая располагается на 

задней поверхности внутренней части мыщелка 

плечевой кости (рис. 28.3.3). 

Канал имеет эллиптическую форму и ог­

раничен с трех сторон костной тканью, а по 

задней поверхности — плотной фиброзной пе­

ремычкой. Постепенное утолщение последней 

в результате травм приводит к развитию 

440 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.3.4. Линия доступа (Д), используемого для транспо­

зиции локтевого нерва  ( Л о Н ) на переднюю поверхность лок­

тевого сустава. 

ММ — медиальная часть мыщелка плечевой кости; ЛО — локтевой 

отросток (объяснение в тексте). 

Рис. 28.3.5. Выделение локтевого нерва (ЛоН) из тканей при 
его транспозиции. 
ММ — медиальный надмыщелок плечевой кости; ФП — фиброзные 

пучки медиальной межмышечной перегородки плеча (объяснение в 

тексте). 

компрессионного синдрома с нарушением про­

водимости локтевого нерва. 

Возможны два варианта транспозиции лок­

тевого нерва: 1) под кожу, на поверхность 

мышечного слоя и 2) под  м ы ш е ч н ы й слой. 

Показания к  э т и м операциям зависят от 

особенностей патологического процесса. 

Рис. 28.3.6. Расположение локтевого нерва после его подкож­

ного перемещения (объяснение в тексте). 

Во всех случаях доступ проходит по проек­

ционной линии нерва, огибая спереди внутренний 

надмыщелок плечевой кости (рис. 28.3.4). 

П р и необходимости доступ может быть 

расширен в дистальном или проксимальном 

направлениях. 

П о д к о ж н а я  т р а н с п о з и ц и я локте­

в о г о  н е р в а позволяет при сгибании конеч­

ности в локтевом суставе добиться максималь­

ного относительного удлинения нервного ствола 

(на 10—11 см).  Д а н н ы й вариант транспозиции 

нерва показан прежде всего для устранения 

диастаза между его концами при повреждениях 

па уровне локтевого сустава, а также в верхней 

трети предплечья и нижней трети плеча. 

Локтевой нерв идентифицируют вблизи мела 

его входа в локтевой канал, где он располагается 

наиболее поверхностно. Ствол нерва выделяют, 

включая в него сопутствующие ему мелкие сосуды, 

и берут на держалки. Дальнейшая мобилизация 

нерва включает следующие основные этапы: 

— рассечение фиброзной стенки локтевого 

канала; 

— рассечение фасции, покрывающей локте­

вой сгибатель кисти (а иногда и края мышцы); 

— выделение локтевого нерва в проксималь­

ном направлении как  м и н и м у м на 8—10 см 

от уровня медиального надмыщелка плечевой 

кости (рис. 28.3.5). 

Важной особенностью выделения локтевого 

нерва из тканей на уровне его выхода из 

локтевого канала (в том числе в пределах 

проксимальной части локтевого сгибателя ки­

сти) является сохранение его двигательных 

ветвей. В связи с перемещением нерва на. 

значительное расстояние препятствующие это­

му его ветви должны быть выделены субэпи-