|
|
|
содержание .. 103 104 105 106 ..
ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 433 становление всех важных анатомических струк тур. Это возможно л и ш ь при удовлетворитель ном общем состоянии пациента, позволяющем провести многочасовую операцию с дополни тельной кровопотерей. У пациентов с нагноившейся раной необ ходимо проведение этапных хирургических обработок с удалением нежизнеспособных тка ней. После полного очищения раны может быть осуществлена окончательная реконструк ция зоны повреждения. В этих случаях объем вмешательства иногда уменьшают за счет более позднего проведения сухожильной и(или) не- вральной пластики. Особенности операций при застарелых по вреждениях. В поздние сроки после травмы появляются следующие неблагоприятные и з м е нения: — выраженные рубцовые изменения тканей на уровне канала запястья; — сращение сухожилий сгибателей между собой и со стенками канала запястья нередко сочетается с развитием ладонной сгибательной контрактуры лучезапястного сустава, связанной с Рубцовыми и з м е н е н и я м и переднего отдела его капсулы; для устранения этих контрактур необходимо проведение ладонной капсулотомии с последующей фиксацией кисти в аппарате Илизарова; — часто развиваются разгибательные кон трактуры пястно-фаланговых суставов пальцев, прежде всего вследствие длительной и м м о б и лизации основных фаланг в неправильном положении; у пациентов данной группы эти контрактуры выражены умеренно и относитель но легко устраняются при интенсивной разра ботке движений; решение этой задачи является важным стандартом предоперационной подго товки больных; — разгибательные контрактуры пястно-фа- лашопых суставов часто сочетаются со сгиба- тсльными контрактурами проксимальных меж- фаланговых суставов, которые носят теноген- ный характер и связаны с фиксацией рубцами периферических концов сухожилий в положе нии сгибания пальцев; выделение сухожилий из рубцов может привести к восстановлению полного объема движений. Лечение больных в послеоперационном периоде. Значительная протяженность зоны, на протяжении которой сухожилия могут быть вовлечены в процессы рубцевания, делает абсолютно обязательным использование специ альной методики разработки движений с ис пользованием сменных лонгет (см. также раздел 27.2.6). Активные движения пальцев с постепенным возрастанием нагрузки начинают через 3 нед после операции. Уровень безопасности при пересадке комп лекса тканей существенно повышается за счет наложения аппарата внешней фиксации, спицы которого не должны препятствовать движени ям сухожилий как сгибателей, так и разги бателей. Послеоперационная реабилитация пациен тов данной группы довольно продолжительна. Окончательные исходы лечения и показания к д а л ь н е й ш и м к о р р и г и р у ю щ и м вмешательст вам оценивают к концу первого года после операции. 28.1.6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ У больных данной группы в отличие от предшествующей имеются дополнительные по вреждения (патологические изменения) в пре делах кисти и пальцев, что требует проведения дополнительных вмешательств и существенно меняет тактику хирурга. Первичные повреждения. П р и первичных дефектах сухожилий сгибателей пальцев, мяг ких тканей предплечья, сочетающихся с ране н и я м и кисти, целесообразно одномоментное восстановление всех наиболее важных анато мических образований. Однако объем операции всегда индивидуален и зависит от общего состояния больного и готовности хирургиче ской бригады к выполнению сверхсложной и продолжительной операции. Однако даже в самом благоприятном случае первичное вос становление сухожилий сгибателей, поврежден ных на значительном протяжении (или даже на нескольких уровнях), редко бывает оправ данным. Реальные перспективы восстановления утра ченной функции пальцев кисти дает лишь двухэтапное лечение. Основные алгоритмы опе ративного лечения представлены на схеме 28.1.3. В связи со сложностью оценки состояния концов периферических нервов при первичной травме их восстановление в некоторых случаях целесообразно перенести на второй этап лече ния. Имплантация полимерных стержней в кост- но-фиброзные каналы пальцев повышает риск развития инфекционных осложнений. Однако при достаточном уровне кровообращения в пальцах кисти, высоком качестве обработки ран и реализации всех технических деталей и м плантации она может быть обоснованной и достаточно надежной. Последнее предполагает и использование м о щ н ы х антибиотиков широ кого спектра действия. С другой стороны, от имплантации поли мерных стержней следует отказаться, если вмешательство выполняется на фоне уже раз вившихся признаков воспаления. Застарелые повреждения. Отсутствие аде кватного хирургического лечения в ранние сроки после травмы, широкое распространение |