ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 104

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

429 

Рис. 28.1.2. Неправильные (а) и правильные (б) доступы 
(пунктир) при первичных повреждениях сухожилий сгибате­

лей пальцев кисти. 

Заштрихованные концы кожных лоскутов определяют опасность 

критического снижения их кровоснабжения. 

Первичные повреждения.  П р и первичных 

травмах благоприятные для восстановления 

функции условия имеются при «чистых» ранах, 

когда их первичная хирургическая обработка 

не требуются. 

Техника операции. Целесообразно использо­

вание анестезии плечевого сплетения либо 

общего обезболивания. Начальный этап опера­

ции осуществляется только на обескровленном 

операционном поле. 

Практически во всех случаях первичная 

рана должна быть расширена так, чтобы стали 

доступны сместившиеся концы поврежденных 

сухожилий.  П р и этом следует избегать  ф о р м и ­

рования узких и значительных по величине 

кожных лоскутов (рис. 28.1.2). 

Расширяющие рану разрезы должны отхо­

дить от основной раны под углом, близким к 

прямому, ближе к срединной линии. После 

ушивания раны эти разрезы должны находиться 

на расстоянии 1—2 см друг от друга. Все это 

при соответствующей технике наложения кож­

ного шва позволяет получить оптимальный 

послеоперационный рубец. 

Периферические концы сухожилий выводят 

в расширенную рану путем пассивного сгиба­

ния пальцев и ладонного сгибания кисти. 

В 6-й зоне поврежденные сухожилия могут 

быть сшиты  л ю б ы м способом достаточно 

прочной нитью.  П р и этом качество сопостав­

ления концов сухожилий не имеет большого 

значения. Однако последнее вовсе не означает, 

что сухожильный шов можно накладывать 

небрежно. После наложения сухожильного шва 

рану дренируют и ушивают. 

Застарелые повреждения.  П р и благоприят­

ных для восстановления функции условиях на 

коже предплечья имеется относительно тонкий 

послеоперационный рубец, образовавшийся по­

сле неосложненного заживления раны. 

Техника операции. Доступ осуществляют по 

тем же правилам. Концы поврежденных сухо­

жилий выделяют так, чтобы они были удлинены 

за счет рубцовой ткани. После идентификации 

сухожилий глубоких сгибателей пальцев (длин­

ного сгибателя I пальца) их сшивают при 

правильном положении соответствующего паль­

ца по отношению к соседним пальцам (см. 

рис. 27.2.23 на стр. 329). Поврежденные 

сухожилия поверхностных сгибателей пальцев 

также могут быть сшиты, либо их центральные 

концы подшивают к центральным концам 

сухожилий глубоких сгибателей пальцев. 

При необходимости концы сухожилий по­

верхностных сгибателей иссекают в пределах 

основной части раны, что позволяет уменьшить 

натяжение тканей на  л и н и и кожных швов. 

Послеоперационное ведение больных. После 

восстановления сухожилий сгибателей в б-й 

зоне кисть  и м м о б и л и з у ю т гипсовой лонгетой 

на период заживления кожной раны (8—10 

дней). При этом обездвиживают только те 

пальцы, сухожилия которых были повреждены. 

После снятия гипсовой лонгеты больным 

разрешают дозированные движения пальцев с 

постепенным увеличением нагрузки. Последняя 

может быть высокоинтенсивной не ранее чем 

через 6 нед после операции, когда прочность 

сухожильного шва станет достаточной. Полный 

объем движений пальцев кисти обычно дости­

гается в течение 2—3 мес после операции. 

28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 

ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ 

БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ 

Менее благоприятиные условия отличаются 

от благоприятных хотя бы одним из двух 

ведущих факторов: 

— локализацией повреждений в 5-й зоне; 

— более значительной распространенностью 

Рубцовых изменений кожи и околосухожильных 

тканей, что существенно ухудшает прогноз для 

восстановления функции поврежденных сухо­

жилий. 

Дополнительными особенностями данного 

вида травм являются: 

— возможность первичного закрытия раны 

без сложных вариантов кожной пластики; 

— нормальное состояние тканей кисти и 

пальцев с отсутствием дополнительных повреж­

дений и контрактур. 

Первичные повреждения. Условия для вос­

становления функции сухожилий сгибателей 

пальцев кисти существенно ухудшаются при 

их повреждении в 5-й зоне даже при «чистых» 

430 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.1.3. Схема перемещения кожно-фасциального лос­

кута на широком основании (Л) и используемых при этом 

доступов для закрытия первичной раны без натяжения на 

линии швов. 
а — после иссечения краев кожной раны. Л — лучевой сосудистый 

пучок: стрелка — направление перемещения лоскута; б — после 

закрытия раны. 

резаных ранах. Это связано с опасностью 

рубцовой фиксации сшитых сухожилий к плот­

ным стенкам канала запястья. Подобная ситуация 

возникает при рвано-ушибленных ранах в 5—6-й 

зонах предплечья, когда в результате первичной 

хирургической обработки образуется относитель­

но небольшой по величине первичный дефект 

сухожилий и кожи. Это ставит хирурга перед 

необходимостью значительного расширения мас­

штабов вмешательства. 

Техника операции имеет следующие суще­

ственные особенности: 

— сухожилия поверхностных сгибателей 

пальцев подлежат иссечению в зоне поврежде­

ния, что облегчает закрытие раны; их цент­

ральные концы подшивают к центральным 

концам сухожилий глубоких сгибателей на 

более проксимальном уровне; 

— при травмах сухожилий сгибателей в 5-й 

зоне техника наложения сухожильного шва 

должна быть прецизионной с точным сопо­

ставлением концов сшиваемых сухожилий; 

— при первичном дефекте сухожилий глу­

боких сгибателей пальцев, превышающем 1 см, 

целесообразно выполнить удлинение централь­

ных концов сухожилий с последующим нало­

жением сухожильного шва; 

— при травмах сухожилий сгибателей пальцев 

в 5-й зоне в послеоперационном периоде необхо­

димо использовать специальную методику профи­

лактики образования рубцовых сращений сухожи­

лий с окружающими тканями (см. раздел 27.2.6); 

— при сопутствующих повреждениях сре­

динного и(или) локтевого нервов их сшивание, 

требующее фиксации кисти в положении ла­

донного сгибания в лучезапястном суставе, 

является ошибкой в связи с необходимостью 

изменения позиции кисти при разработке 

движений (см. также раздел 28.3); 

Закрытие раны без значительного натяже­

ния на  л и н и и швов возможно при первичном 

дефекте кожи  ш и р и н о й до 1 см. Если же это 

не удается (что можно предположить уже при 

иссечении краев кожной раны), то хирург может 

выполнить транспозицию кожно-фасциального 

лоскута (лучше расположенного проксимально-

рис. 28.1.3). 

Для этого выкраивают кожно-фасциальный 

лоскут с основанием, обращенным к лучевой 

артерии.  Ш и р и н а основания должна быть не 

менее 5 см, что гарантирует сохранение в нем 

достаточного числа  п и т а ю щ и х лоскут ветвей 

лучевых сосудов. После завершения сухожиль­

ного этапа операции кожно-фасциальный лос­

кут смещают в сторону первичного дефекта 

мягких тканей, что позволяет ушить рану без 

значительного натяжения. В зависимости от 

величины донорского дефекта он может быть 

закрыт  м е с т н ы м и  т к а н я м и или расщепленным 

кожным лоскутом (рис. 28.1.3, б). Отметим, 

что данная методика может быть использована 

и при повреждении лучевого сосудистого пучка 

на уровне первичной раны. 

Застарелые повреждения возможны в двух 

основных вариантах: 1) повреждения сухожилий 

в 5-й зоне с  м и н и м а л ь н ы м и Рубцовыми 

и з м е н е н и я м и тканей и 2) более обширная 

травма сухожилий в 5—6-й зонах при более 

значительных масштабах рубцовых изменений 

тканей. 

В первом случае, как правило, требуется 

расширение раны со вскрытием канала запя­

стья. Сухожилия поверхностных сгибателей 

иссекают, а глубокие сухожилия сшивают 

одним из прецизионных способов. В послеопе­

рационном периоде используют специальную 

методику разработки движений пальцев. 

Отметим, что при одновременной травме 

срединного и(или) локтевого нервов диастаз 

между их концами при наложении неврального 

шва нельзя устранять за счет придания кисти 

положения ладонного сгибания. В связи с этим 

в данной ситуации проведение пластики нервов 

является стандартом (!) (см. также раздел 28.3). 

При последствиях более обширной травмы 

сухожилий и мягких тканей в 5—б-й зонах 

более широкий кожный рубец часто сочетается 

с западением тканей на уровне повреждения 

(рис. 28.1.4). 

П о м и м о стандартного подхода (иссечение 

сухожилий поверхностных сгибателей + сши­

вание сухожилий глубоких сгибателей), может 

потребоваться Z-образное удлинение краев кож­

ной раны, образовавшейся после иссечения 

рубца, в сочетании с перемещением местного 

кожно-фасциального лоскута (рис. 28.1.4, б, в). 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

431 

Рис. 28.1.4. Схема проведения кожной пластики при застаре­

лом повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в 6-й 

зоне  
1 — поперечное сечение зоны повреждения (продольный срез). 

Западение мягких тканей (стрелка) в области кожного рубца; б — 

схема доступов (пунктир) с формированием кожно-фасциального 

лоскута (Л) на ветвях лучевого сосудистого пучка; в — расположение 

лоскутов

  ( п р о н у м с р о в а н ы )

 после операции. 

При расположении повреждения вблизи 

входа в канал запястья рубцовые изменения 

тканей, окружающих центральные концы сухо­

жилий, могут оказаться столь значительными, 

что это ставит под сомнение успех операции. 

В этом случае хирург может выполнить 

транспозицию островкового мышечного лоскута 

(из локтевого сгибателя кисти) на область 

канала запястья. Могут быть использованы и 

другие донорские источники. 

Послеоперационное ведение больных. В по­

слеоперационном периоде по показаниям ис­

пользуют специальную методику профилактики 

образования рубцовых сращений сухожилия с 

окружающими тканями. В  и н о м случае актив­

ные движения пальцев начинают после зажив­

ления кожной раны (через 8—10 дней после 

операции).  П р и правильно проведенном вме­

шательстве в сочетании с адекватной програм­

мой послеоперационной разработки движений 

восстановление функции сшитых сухожилий 

обычно происходит в сроки от 3 до 6 мес. 

Возможно ограничение активных движений 

пальцев в зависимости от тяжести травмы. 

28.1.5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 

ПАЛЬЦЕ I НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ 

УСЛОВИЯХ 

Неблагоприятные условия по сравнению с 

благоприятными имеют следующие особенности: 

— наличие значительных дефектов кожи, 

закрытие которых требует пересадки сложных 

кожных лоскутов (островковых или свободных); 

— сочетание дефектов кожи с обширными 

дефектами сухожилий, сосудов и нервов; 

— вовлечение в зону повреждения канала 

запястья; 

— наличие при застарелых повреждениях 

умеренно выраженных нестойких контрактур 

суставов пальцев кисти. 

Все это определяет использование более 

сложных схем лечения больных. 

Общие принципы лечения больных. Можно 

выделить два основных варианта дефектов 

мягких тканей в зоне повреждения: 1) дефект 

покровных тканей при нормальном (удовлет­

ворительном) состоянии тканей, располагаю­

щихся под сухожилиями, и 2) дефект покров-

Схема 28.1.2. Содержание этапов операции в зависимости от 

глубины дефектов тканей предплечья (объяснение в тексте). 

432 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.1.5. Схема расположения пересаженных тканей при 

пластике сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва 

в случае обширного дефекта покрывающих сухожилия тка­

ней. 

а — до операции (продольный срез поперечного сечения предплечья 

и фронтальный вид соответственно); б — после операции; Н — концы 

срединного нерва; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; 

СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; Л — кожно-

фасциальный монолоскут; СТ — сухожильные трансплантаты, разме­

шенные под кожно-фасциальным лоскутом; пунктир — нскровоснаб-

жаемые невральные трансплантаты, проведенные в подкожной жиро­

вой клетчатке пересаженного монолоскута; ГТ — сохранившийся 

глубокий слой тканей. 

ных тканей, сочетающийся с дефектом (выра­

женными Рубцовыми  и з м е н е н и я м и ) глубокого 

слоя тканей, расположенных под сухожилиями 

(схема 28.1.2). 

Дефекты сухожилий (и нервов), сочетающи­

еся с дефектами только покровных тканей 

ладонной поверхности предплечья, встречаются 

в основном при первичных травмах и требуют 

пересадки кожно-фасциального лоскута, имеющего 

относительно небольшую и равномерную толщину. 

При сохранении ладонных сосудистых пучков 

поврежденного сегмента может быть использован 

один из местных островковых лоскутов (задний, 

лучевой или локтевой) на периферической сосу­

дистой ножке. При значительных дефектах тканей 

предпочтительна свободная пересадка лоскутов. 

При сложной конфигурации дефекта тканей 

оптимальной может быть пересадка кожно-фас-

циально-мышечного полилоскута. При этом  м ы ­

шечная часть последнего может быть использована 

для пломбировки небольших глубоких ниш либо 

для изоляции наиболее уязвимых участков обна­

женных сухожилий. В качестве донорского источ­

ника преимуществами обладают лучевой (локте­

вой) лоскут с соседнего предплечья либо около­

лопаточный комплекс тканей. 

При одномоментном выполнении пластики 

срединного нерва через кожно-фасциальный 

лоскут могут быть проведены невральные 

трансплантаты, что создает благоприятные ус­

ловия для последующей регенерации тканей 

(рис. 28.1.5). 

Рис. 28.1.6. Схема расположения пересаженных тканей на 

продольном срезе предплечья при дефекте сухожилий сгиба­

телей и срединного нерва, сочетающихся с дефектами по­

кровного и глубокого слоев тканей до (а) после (б) операции. 

СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилии 

поверхностных сгибателей пальцев; Н — срединный нерв; ГТ — слой 

глубоких тканей; Л — кожно-мышечный лоскут; НТ — невральные 

трансплантаты, расположенные в подкожном жировом слое хожно-

мышечного лоскута; СТ — сухожильные трансплатэты, расположен­

ные в мышечном слое кожно-мышечиого лоскута. 

Дефекты сухожилий сгибателей (и нервов), 

сочетающиеся с дефектами покровных и глубо­

ких слоев мягких тканей предплечья. При 

повреждении глубокого слоя тканей, которые 

отделяют сухожилия глубоких сгибателей от 

костей и межкостной мембраны, создаются 

условия для блокады движений сухожилий 

(трансплантатов)  ф о р м и р у ю щ и м и с я рубцами. 

Это требует создания прослойки полноценных 

хорошо кровоснабжаемых тканей между сухо­

ж и л и я м и и  о к р у ж а ю щ и м и их тканями. Для 

решения этой задачи необходима пересадка 

сложного лоскута,  и м е ю щ е г о значительную 

толщину. Последнее позволяет разместить на 

разных этажах комплекса тканей невральные 

и сухожильные трансплантаты. 

Предпочтение может быть отдано торако-

дорсальному лоскуту или комплексу тканей, 

включающему тонкую  м ы ш ц у бедра, характе­

ристики которых позволяют заместить дефект 

тканей с эстетически  х о р о ш и м и результатами. 

После пересадки и восстановления крово­

обращения в пересаженных тканях через мы­

шечный слой проводят сухожильные транс­

плантаты и фиксируют их к концам соответ­

ствующих сухожилий. Далее укутывают зоны 

сухожильных анастомозов хорошо кровоснаб-

ж а е м ы м и тканями. В подкожном жировом слое 

располагают невральные трансплантаты (рис. 

28.1.6). 

Особенности операций при первичных по­

вреждениях.  П р и первичных обширных дефек­

тах тканей предплечья основным принципом 

лечения больных является одномоментное вое-