ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 102

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

421 

В дистальной части ладони от глубокой 

поверхности апоневроза отходят вглубь  ф и б ­

розные пластинки, которые прикрепляются к 

глубокой поперечной пястной связке и участ­

вуют в образовании стенки костно-фиброзного 

канала. 

Апоневроз отделен от кожи тонким слоем 

подкожной жировой клетчатки, в которой 

разветвляется сеть перфорировавших апоневроз 

сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе 

операции формировать на ладонной поверхно­

сти кисти кожно-жировые лоскуты с учетом 

того важного обстоятельства, что непосредствен­

но над рубцовой хордой толщина жировой 

клетчатки  м и н и м а л ь н а (или она отсутствует), 

поэтому линия хорды является своеобразным 

барьером на пути субдермального сосудистого 

сплетения. 

Анатомия хорд.  П р и контрактуре  Д ю п ю и т -

рена наиболее часто поражается локтевая часть 

ладонного апоневроза, что проявляется появ­

лением плотных подкожных узлов в области 

головки IV или V пястных костей (или вблизи 

этих зон). Постепенно процесс уплотнения 

тканей распространяется к периферии. 

В большинстве случаев контрактура  Д ю п ю -

итрена поражает V палец кисти, реже IV и еще 

реже другие пальцы.  П р и этом в пределах 

кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага 

заболевания и более, непосредственно не свя­

занных друг с другом. 

Выделяют два основных типа поражения 

пальцев патологическим процессом: 

— развитие сгибательной контрактуры пяст-

но-фалангового сустава вследствие перехода 

хорды с ладони на основную фалангу пальца 

с последующим вовлечением в процесс и 

межфаланговых суставов; 

— формирование сгибательной контрактуры 

проксимального межфалангового сустава пальца 

вследствие образования на пальце фиброзного 

тяжа, не связанного с очагом на ладони.  П р и 

дальнейшем развитии патологического процес­

са в зависимости от расположения фиброзных 

хорд дистальная фаланга может фиксироваться 

как в положении сгибания, так и в положении 

переразгибания [10]. 

При наличии на пальцах изолированных 

фиброзных хорд они чаще всего расположены 

латерально и начинаются на уровне основания 

проксимальной фаланги от надкостницы и 

сухожилий мелких  м ы ш ц . 

Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нер­

вных пучков в косом направлении и пересекают 

их с ладонной стороны в дистальном отделе 

основной фаланги.  П р и этом сосудисто-нерв­

ный пучок смещается к средней линии, (рис. 

27.11.2) [13]. 

В то же время хорда может располагаться 

центрально или иметь спиральный ход. В по­

следнем случае сосудисто-нервный пучок паль­

ца смещается латерально и к тылу [9]. 

Рис. 27.11.2. Схема расположения латеральных фиброзных 

хорд на ладонной поверхности пальцев. 

а — изолированная хорда: б — двойная хорда. 

Весьма важным обстоятельством является 

то, что в  1 5 % случаев сосудисто-нервный пучок 

расположен внутри фиброзной хорды [2]. 

27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ 

ДЮПЮИТРЕНА 

С клинической точки зрения, можно выде­

лить следующие  ф о р м ы контрактуры Дюшо-

итрена (схема 27.11.1). 

П р и монолокальной форме контрактуры 

Дюпюитрена патологический процесс протекает 

в виде одного узла или тяжа.  П р и билокальной 

форме в процесс вовлекаются две зоны кисти 

(например V и I пальцы). В случае распро­

страненной  ф о р м ы между  р а з л и ч н ы м и очагами 

фиброза нельзя провести четкую границу. 

Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а 

темпы развития заболевания носят стремитель­

ный (злокачественный) характер. В противопо­

ложность этому иногда встречается латентная 

форма заболевания, когда небольшое подкожное 

уплотнение существует многие годы практиче­

ски без всякого прогресса. 

Схема 27.11.1. Формы клинического течения контрактуры 

Дюпюитрена. 

422 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Весьма важным, с клинической точки 

зрения, является деление контрактуры  Д ю п ю ­

итрена по степени развития. 

I степень характеризуется наличием под­

кожного уплотнения на ладони, которое прак­

тически не ограничивает разгибание пальцев и 

не мешает больному в повседневной жизни. 

На этой стадии развития болезни оперативное 

лечение проводится редко. 

II степень — ограничение пассивного разги­

бания пальца до  3 0 ° . Данное ограничение 

функции кисти относительно невелико и не 

всегда является основанием для оперативного 

лечения.  П р и радикальной апоневрэктомии 

разгибание пальцев удается восстановить в 

полном объеме. 

III степень — дефицит разгибания пальца 

составляет от 30° до  9 0 ° . В связи с распро­

страненностью процесса оперативное лечение 

иногда представляет значительные трудности. 

Выведение пальца в положение полного разги­

бания нередко требует выполнения ладонной 

капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, 

избыточное натяжение сосудисто-нервных паль­

цевых пучков. Оперативное лечение на данной 

стадии болезни далеко не всегда приводит к 

полному восстановлению разгибания пальцев. 

IV степень характеризуется вовлечением в 

патологический процесс сухожильного аппарата 

и суставных структур, а дефицит сгибания 

пальца превышает  9 0 ° . Оперативное лечение 

имеет ограниченную эффективность и часто 

предполагает такие радикальные операции, как 

корригирующий артродез суставов пальцев и 

даже ампутация последних. 

27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

В оперативном лечении больных с контрак­

турой Дюпюитрена в настоящее время суще­

ствуют два основных подхода: 

1) паллиативные операции, предполагающие 

рассечение фиброзных хорд с выведением 

пальцев кисти в положение полного или 

неполного разгибания или в функционально 

удобную позицию; 

2) радикальные операции, направленные на 

полное удаление рубцово-измененных отделов 

ладонного апоневроза. 

При тяжелых или рецидивных формах 

болезни возможно и сочетание радикальных 

(например, на уровне ладони) и паллиативных 

(на уровне пальца) подходов. 

Наиболее часто в клинической практике 

выполняют следующие операции: 

1) апоневротомия; 

2) апоневрэктомия; 

3) дермоапоневрэктомия; 

4) корригирующий артродез суставов пальца; 

5) ампутация пальца; 

6) применение аппаратов Илизарова. 

Апоневротомия является паллиативной опе­

рацией и выполняется  ч а щ е у пожилых боль­

ных. Однако вмешательство может дать хоро­

шие результаты, если оно выполняется по 

строгим показаниям. К последним относятся: 

— наличие единичного выступающего тяжа, 

идущего к пальцу  ( с и м п т о м «тетивы лука»); 

— покрывающая хорду кожа должна быть 

нормальной либо измененной на незначитель­

ном протяжении. 

Операция не дает результатов, если рубцо-

вый тяж распространился на проксимальную 

фалангу и имеется стойкая сгибательная кон­

трактура в проксимальном межфалашовом 

суставе [12]. 

Техника операции.  Ф и б р о з н ы й тяж рассекают 

из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство 

проводят амбулаторно, а в послеоперационном 

периоде используют гипсовую лонгету с фик­

сацией пальца в положении разгибания. 

Со временем  д е ф о р м а ц и я рецидивирует [3]. 

Однако операция способна давать и многолет­

ний хороший результат при сочетании апонев-

ротомии с Z-пластикой кожи [16]. Хирурги, 

использовавшие данный метод, отмечают, что 

после рассечения хорды плотность ее участков 

быстро снижается в течение 10—14 дней [16]. 

Апоневрэктомия является наиболее распро­

с т р а н е н н ы м  р а д и к а л ь н ы м вмешательством, 

техника которого довольно сложна. Хирург 

должен иметь точное представление о возни­

кающих в ходе операции проблемах и об 

оптимальных путях их решения. Основными 

п р и н ц и п а м и апоневрэктомии являются: 

— правильный выбор хирургического досту­

па; 

— радикальное удаление патологически из­

мененных тканей; 

— предотвращение повреждения нервов ки­

сти; 

— сохранение достаточного кровоснабжения 

пальцев кисти; 

— пластика возникающих дефектов кожи; 

— предупреждение нарушения кровоснабже­

ния  ф о р м и р у е м ы х кожных лоскутов; 

— профилактика образования гематом; 

— оптимальный способ закрытия раны. 

Хирургический доступ. Выбор оптимального 

доступа при апоневрэктомии предполагает по­

нимание хирургом двух важных обстоятельств: 

1) в абсолютном большинстве случаев 

происходит сокращение кожи, покрывающей 

рубцовый тяж, в  т о м числе под действием 

длительного нахождения пальца в положении 

сгибания, поэтому правильно выбранный доступ 

должен обеспечивать удлинение соответствую­

щего участка кожи ладони и(или) пальца; 

2) тонкий слой подкожной жировой клет­

чатки, расположенный между кожей ладонной 

поверхности кисти и апоневрозом, истончается 

и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей. 

П р и формировании лоскутов, пересекающих 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

эту мало- или бессосудистую зону (линию), 

вершина лоскута некротизируется из-за недо­

статка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкра­

ивание лоскутов, вершина которых пересекает 

линию хорды, является грубой ошибкой. 

В большинстве случаев  о п т и м а л ь н ы м  я в ­

ляется линейный доступ по ходу рубцовой 

хорды с последующей (после удаления апонев­

роза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом 

случае достигается значительное удлинение 

кожного рубца при достаточном питании сфор­

мированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4). 

Радикальное удаление патологически изме­

ненных тканей. В ходе операции должны быть 

удалены не только фиброзные тяжи, но и 

соседние с  н и м и участки ладонного апоневроза. 

Это требует формирования кожно-жировых 

лоскутов, которые отделяют от апоневроза [15]. 

Важнейшим элементом, обеспечивающим ра­

дикальность операции, является иссечение во­

влеченных в патологический процесс фиброз-

но-измененных участков кожи. 

Иссечение ладонного апоневроза начинают 

с его вершины у основания ладони, действуя 

так, чтобы зона отхождения моторной ветви 

срединного нерва осталась интактной. Апонев­

роз постепенно выделяют в дистальном на­

правлении, прослеживая и иссекая уходящие в 

глубь тканей фиброзные перемычки. Наиболее 

сложным часто является удаление рубцовых 

тяжей на протяжении основных и средних 

фаланг пальца, где хорды могут распростра­

няться на боковую и тыльную поверхности, 

смещая и даже окружая сосудисто-нервные 

пучки. 

Предотвращение повреждения нервов кисти. 

Повреждение нервов кисти является  с а м ы м 

частым осложнением апоневрэктомии и прак­

тически всегда свидетельствует о недостаточной 

квалификации хирурга. 

Во многих случаях, когда рубцовый тяж не 

только изменяет топографию собственных ла­

донных пальцевых нервов кисти, но и окружает 

их циркулярно, сохранить нерв при удалении 

фиброзной хорды можно,  л и ш ь соблюдая 

следующие правила: 

— до выделения рубцовых тяжей соответ­

ствующие нервы кисти идентифицируют за 

пределами патологически измененных тканей, 

т, е. там, где топография нервов не изменена; 

— при выделении апоневроза на уровне 

пясти прослеживают каждый общий пальцевой 

сосудисто-нервный пучок, расположенный в 

проекции апоневротического лоскута; 

— удалению фиброзных хорд на уровне 

основной и средней фаланг должно предшест­

вовать выделение из рубцов собственных ла­

донных пальцевых нервов, вовлеченных в 

патологический процесс; при этом нервы на­

чинают выделять в интактной зоне (от уровня 

деления общих ладонных пальцевых нервов 

либо со стороны дистальной фаланги пальца); 

423 

Рис  27 11 3  Поперечный срез мягких тканей ладонной по­

верхности кисти  
Наличие мало(бес)сосудистой зоны (а) на уровне рубцового тяжа 

приводит при формировании лоскута, пересекающего эту линию, к 

некрозу его периферического участка (б). 

Рис  27 11 4  Вариант оптимального доступа при апоневрэк­

томии  
а — направление разрезов (сплошная линия), пунктир — возможные 

направления продолжения разрезов; б — расположение лоскутов после 

ушивания раны (объяснение в тексте). 

— при выделении собственных ладонных 

пальцевых нервов из рубцов необходимо ис­

пользование средств оптического увеличения. 

Если нервы кисти все-таки повреждены, то 

их необходимо сшить, что при соответствующей 

технике наложения шва в большинстве случаев 

гарантирует высокий уровень восстановления 

чувствительности. 

Сохранение достаточного кровоснабжения 

пальцев кисти. Как известно, достаточно высо­

кий уровень артериального снабжения пальца 

кисти достигается при сохранении хотя бы 

одной из двух (парных) собственных ладонных 

пальцевых артерий. С другой стороны, выде­

ление собственных ладонных пальцевых нервов 

из фиброзной ткани очень часто сопровожда­

ется повреждением сопутствующих им артерий. 

424 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Вот почему при расположении фиброзного тяжа 

только по одной стороне пальца (а соседний 

ладонный сосудисто-нервный пучок остается 

интактным) хирург может работать достаточно 

спокойно: даже при повреждении магистраль­

ного сосуда питание пальца не пострадает. 

Наибольшие технические сложности возни­

кают при вовлечении в патологический процесс 

обоих ладонных сосудисто-нервных пучков 

пальца. Здесь требуется использование опера­

ционного микроскопа (увеличения, достигаемо­

го с  п о м о щ ь ю бинокулярной лупы, часто 

недостаточно), для того чтобы сохранить хотя 

бы одну из двух собственных ладонных паль­

цевых артерий. 

Если же все-таки обе артерии были по­

вреждены, возможны два варианта хирургиче­

ских действий: 

1) при достаточном коллатеральном крово­

токе и удовлетворительном кровоснабжении 

дистальной фаланги пальца в послеоперацион­

ном периоде проводят дополнительный курс 

консервативного лечения, направленный на 

улучшение периферического кровообращения и 

микроциркуляции в тканях; 

2) при явно недостаточном кровоснабжении 

дистальной фаланги пальца показана пластика 

одной из поврежденных артерий. 

Следует отметить, что во многих случаях 

кровообращение в тканях дистальной фаланги 

может существенно (иногда критически) сни­

жаться в связи с натяжением тканей, возни­

кающим при выведении пальца из положения 

сгибательной контрактуры. Полное разгибание 

пальца иногда может привести к спазму его 

сохранившихся артериальных магистралей и 

блокаде микроциркуляторного русла на многих 

участках тканей.  П о э т о м у в конце операции 

при  и м м о б и л и з а ц и и кисти хирург выбирает 

такое положение пальца, при котором крово­

обращение в последнем поддерживается на 

достаточном уровне. Разгибание пальца может 

быть доведено до полного в течение нескольких 

дней после операции. 

Во всех без исключения случаях противо­

показано возвышенное положение кисти в 

послеоперационном периоде. Среднее (на уровне 

сердца) положение сегмента улучшает (в срав­

нении с  в о з в ы ш е н н ы м положением) коллате­

ральный кровоток в его тканях, что повышает 

выживаемость  ф о р м и р у е м ы х в ходе операции 

кожных лоскутов. 

Пластика дефектов кожи. Дефекты кожи 

ладони и ладонной поверхности пальцев чаще 

всего являются результатом иссечения ее 

рубцово-измененных участков, а также выведе­

ния пальца из положения выраженной сгиба­

тельной контрактуры. В тех случаях, когда 

дефект кожи возникает на уровне дистальной 

ладонной борозды, это не является проблемой, 

так как полностью вписывается в методику 

«открытой ладони» (см. ниже). 

Дефекты кожи на уровне основных фаланг 

целесообразно закрывать с  п о м о щ ь ю перекрест­

ных кожных лоскутов. 

П р и операциях по поводу рецидивов забо­

левания, когда иногда приходится иссекать 

значительные по размерам участки рубцово-

измененной кожи, хирург может использовать 

островковые лоскуты с предплечья или даже 

свободные сложные лоскуты. 

Важно подчеркнуть, что попытки использо­

вать для  з а м е щ е н и я дефектов кожи расщеп­

ленные кожные лоскуты часто заканчиваются 

неудачей из-за их последующего рубцового 

сморщивания и рецидива контрактуры. 

Профилактика некроза формируемых кож­

ных лоскутов.  Ф о р м и р у е м ы е в ходе операции 

кожные лоскуты всегда имеют сниженное 

кровоснабжение. Сохранить его достаточный 

уровень позволяет реализация следующих 

принципов: 

— формирование лоскутов со значительной 

шириной основания при оптимальной длине; 

— отсутствие натяжения лоскутов при уши­

вании раны; 

— оптимальное положение кисти в после­

операционном периоде. 

Профилактика образования гематом дости­

гается путем соблюдения следующих правил: 

— после снятия жгута и восстановления 

кровообращения в кисти необходимо произве­

сти тщательный гемостаз; 

— при наличии значительных по величине 

лоскутов на уровне ладони и целесообразности 

наложения глухого шва на рану может быть 

использован компрессионный шов Танцера 

(рис. 27.11.5) [1]; 

— эффективной мерой профилактики обра­

зования гематом под кожей ладонной поверх­

ности кисти является использование методики 

«открытой ладони» (см. ниже). 

Закрытие раны. Известны два основных 

варианта закрытия раны после апоневрэктомии: 

1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони». 

Рис. 27.11.5. Схема наложения компрессионного шва (а, б) 
на уровне пясти после операции по поводу контрактуры 

Дюпюитрсна.