ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 101

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

417 

случаях, когда суставные поверхности сохране­

ны, а ограничение подвижности связано с 

повреждением и рубцовыми  и з м е н е н и я м и кап­

сулы и коллатеральных связок ПФС. 

В зависимости от выраженности контрак­

туры хирург делает выбор между консерватив­

ной программой и комплексным хирургиче­

ским лечением. 

Вторичные контрактуры. Особый патогенез 

вторичных контрактур определяет и дифферен­

цированный подход к выбору оптимального 

ря каждого пациента метода лечения. 

При ложных вторичных контрактурах, когда 

движения в  П Ф С ограничены из-за внесустав­

ных причин, устранение последних позволяет 

восстановить движения в полном объеме. 

При истинных нестойких контрактурах, 

когда уже имеются невыраженные вторичные 

изменения капсулы сустава,  п о м и м о устране­

ния внесуставных причин ограничения движе­

ний, необходим достаточно продолжительный 

курс консервативного лечения. Он обычно 

включает разработку активных и пассивных 

движений пальцев, тепловые и другие  ф и з и о ­

терапевтические процедуры. 

Однако при стойких истинных контрактурах 

этого недостаточно. В большинстве случаев 

необходимый эффект может быть достигнут 

лишь при использовании комплексного хирур­

гического лечения. 

27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ 

ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ 

КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ 

Принцип 1. Разработка индивидуальных 

программ для каждого пациента. Эти програм­

мы должны базироваться на всесторонней 

оценке исходной клинической ситуации и 

возможности использования современных ме­

тодов лечения. 

Принцип 2. Устранение внесуставных (ис­

ходных) причин возникновения вторичных 

контрактур. Внесуставные причины развития 

контрактур ПФС чаще всего имеют теногенный, 

дерматогенный или миогенный характер.  Н е ­

редко все три причины сочетаются и в целом 

устранение внесуставных причин ограничения 

движений пальцев может потребовать от  х и ­

рурга выполнения самых разнообразных опе­

раций. 

При теногенных разгибательных контрак­

турах ПФС сухожилие разгибателя фиксировано 

к окружающим тканям на более проксимальном 

уровне. В результате этого объем сгибания 

пальца резко уменьшается (рис. 27.10.2). 

Причина возникновения контрактуры может 

быть устранена путем различных операций. 

Наиболее простым вмешательством является 

тендолиз сухожилия разгибателя, который по­

казан при довольно ограниченной зоне фиброза 

Рис. 27.10.2. Объем движений пальца (а, б) при блокировании 

сухожилия разгибателя на уровне пясти. 

F — точна блокирования сухожилия разгибателя; F — возможное 

смещение точки F при тяге за сухожилие сгибателя (СО (объяснение 

в тексте). 

а 

Рис. 27.10.3. Объем движений пальца (а, б) при блокировании 

сухожилий сгибателей на уровне пястья. 

F — точка блокирования сухожилий сгибателей; Р — возможное 

перемещение точки F при тяге за сухожилие разгибателя (CP) 

(объяснение в тексте). 

окружающих сухожилие тканей и при удовлет­

ворительном состоянии последних. 

В более сложной ситуации тендолиз может 

дополняться изоляцией поверхности сухожилия 

полимерной пленкой.  П р и последствиях тяже­

лых травм кисти с распространенным фиброзом 

мягких тканей, а также при повреждении 

сухожилий разгибателей в пределах синовиаль­

ных каналов удовлетворительный результат 

операции часто может быть достигнут только 

в том случае, если освобожденное от рубцов 

сухожилие (или сухожильный трансплантат) 

будет окружено хорошо кровоснабжаемыми 

тканями. Их пересадка (несвободная или сво­

бодная) может быть наиболее сложным эле­

ментом хирургического лечения пациента. 

Причиной возникновения теногенных сги-

бательных контрактур в ПФС является фикса­

ция сухожилий сгибателей (или их поврежден­

ных концов) к стенкам костно-фиброзных 

каналов. В этом случае тяга сухожилий разги­

бателей позволяет разогнуть проксимальную 

фалангу  л и ш ь в определенных пределах (рис. 

27.10.3). 

418 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Для устранения  п р и ч и н ы блокирования 

движений могут быть выполнены тендолиз 

сухожилий сгибателей или одноэтапная тен-

допластика. Важно подчеркнуть, что эти две 

операции могут дать результат  л и ш ь при весьма 

ограниченном поражении капсулы ПФС, когда 

связанный с редрессацией объем дополнитель­

ной травмы капсулы ПФС относительно неве­

лик, а болевой синдром в послеоперационном 

периоде не выражен. 

В ином случае необходимость относитель­

ного покоя пострадавшей кисти исключает 

проведение полноценной реабилитации и не­

избежно приводит к потере активной функции. 

Вот почему во многих случаях при более 

обширной травме сухожильного сгибательного 

аппарата наиболее  п р а в и л ь н ы м и являются ис­

сечение сухожилий сгибателей и имплантация 

в костно-фиброзные каналы пальцев полимер­

ных стержней (первый этап двухэтапной тен-

допластики). В этой ситуации выбор режима 

послеоперационной разработки движений су­

щественно расширяется, а достижение желае­

мого результата становится более гарантиро­

ванным. 

Такой подход нередко становится безаль­

тернативным при сочетанной травме сухожилий 

сгибателей и разгибателей. 

Наличие  о б ш и р н ы х кожных рубцов и де­

фектов тканей с выраженным фиброзом вовле­

ченных в зону поражения скользящих структур 

может потребовать от хирурга проведения 

самых разнообразных пластических операций: 

от Z-пластики ограничивающих функцию руб­

цов до свободной пересадки кровоснабжаемых 

комплексов тканей. 

В некоторых случаях ограничение движений 

пальцев кисти связано с потерей  м ы ш ц а м и 

предплечья способности к полноценному рас­

тяжению из-за долгого пребывания в нефунк-

ционирующем состоянии. Эта проблема может 

потребовать и мобилизации вовлеченных в 

рубцы участков  м ы ш ц , и удлинения сухожилий. 

Принцип 3. Воздействие на пястно-фалан-

говые суставы для восстановления пассивных 

движений. После того как внесуставные при­

чины ограничения подвижности в суставе 

устранены, перед хирургом стоит задача вос­

становления пассивных движений в суставе 

путем растяжения (разрыва, рассечения) сокра­

тившихся отделов суставной капсулы. Сущест­

вуют три основные схемы решения этой задачи: 

1) редрессация +  и м м о б и л и з а ц и я гипсо­

выми лонгетами; 

2) капсулотомия + редрессация +  и м м о ­

билизация гипсовыми лонгетами; 

3) (капсулотомия +) редрессация + ис­

пользование аппарата внешней  ф и к с а ц и и 

(АВФ). 

Редрессация + иммобилизация гипсовыми 

лонгетами может быть использована в наиболее 

простых случаях, когда основные фаланги 

относительно легко выводятся в крайние по­

ложения и могут быть удержаны в них без 

значительного давления на поверхность пальца. 

К преимуществам этого подхода относят 

его простоту и неинвазивность, хотя сущест­

венные недостатки данной схемы лечения 

ограничивают ее применение. Так, гипсовая 

лонгета дает  л и ш ь ограниченные возможности 

воздействия на основную фалангу пальца из-за 

того, что давление гипса может вызвать 

локальные расстройства кровообращения в тка­

нях и выраженные боли. Контроль за состоя­

нием кожи под повязкой невозможен, что не 

позволяет вовремя диагностировать нарушения 

кровообращения в ней. Практически неосуще­

ствимо дозированное постепенное сгибание 

основных фаланг пальца, а сама гипсовая 

лонгета требует частой замены. 

В связи с этим использование данной схемы 

воздействия на ПФС показано в следующих 

случаях: 

— при относительно легко

4

 устраняемых 

(«мягких») контрактурах, когда кожа над сус­

тавом белеет  л и ш ь при полном сгибании в 

суставе; 

— при относительно небольших сроках, про­

шедших после травмы (2—3 мес); 

— при отсутствии других значительных по 

масштабам повреждений кисти. 

Капсулотомия + редрессация + иммобили­

зация гипсовыми лонгетами. Целесообразность 

включения в схему лечения капсулотомии 

определяется чаще всего на операционном 

столе, если редрессация не позволяет перевести 

проксимальную фалангу пальца в положение 

полного сгибания из-за сопротивления тканей 

Данная процедура целесообразна лишь при 

менее «жестких» контрактурах ПФС, когда после 

капсулотомии и редрессации нет выраженной 

тяги основной фаланги в прежнее положение 

при том условии, что кожа над суставом белеет 

только в последнем 30-градусном секторе 

сгибания основной фаланги. 

Последнее требование является весьма важ­

н ы м , так как определяет 4-й принцип лечения 

контрактур: предупреждение острых нарушений 

кровообращения в коже и параартикулярных 

тканях над головками пястных костей, возни­

кающих при форсированном сгибании основ­

ных фаланг пальца. Как уже указывалось выше, 

при длительном нахождении основных фаланг 

в положении разгибания не только капсула 

ПФС, но и покрывающая его кожа теряют 

эластичность.  П р и форсированном сгибании 

основных фаланг кожа над головками пястных 

костей натягивается и на ней появляется белое 

пятно. В пределах этого пятна развивается 

механическая блокада микроциркуляторного 

русла, кровь из которого выдавливается в 

окружающие ткани. Границы этой зоны прямо 

пропорциональны степени сгибания в ПФС 

(рис. 27.10.4). 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

419 

Рис. 27.10.4. Границы  з о н ы блокады микроциркуляторного 
русла тканей, покрывающих головку пястной кости (А, А'), 
возникающие при форсированном сгибании основной  ф а ­

ланги (б, в) при разгибательной контрактуре ПФС (объясне­
ние в тексте). 

Продолжительное сохранение пальца в этом 

положении может привести к некрозу тканей, 

а возникновение данного феномена исключает 

фиксацию основных фаланг в положении полного 

сгибания. Да и само это движение может быть 

лишь постепенным и предполагающим постоян­

ный контроль за состоянием кровоснабжения кожи. 

Последние требования могут быть выпол­

нены только при использовании третьей схемы 

воздействия на ПФС, которая предусматривает 

использование АВФ. 

Капсулотомия + редрессация + использова­

ние АВФ.  П о к а з а н и я м и для использования 

данной схемы лечения являются длительно 

существующие «жесткие» контрактуры, когда 

кожа над ПФС белеет уже во втором (первом) 

30-градусном секторе сгибания. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После устранения 

внесуставных причин развития контрактуры хи­

рург выполняет тыльно-наружную капсулотомию 

и редрессацию ПФС с выведением проксималь­

ных фаланг в положение полного сгибания. Затем 

на конечность накладывают аппарат внешней 

фиксации (АВФ): два кольца на предплечье и 

полукольцо на уровне пясти.  П р и этом спицы 

проводят так, чтобы скользящие структуры 

предплечья остались интактными. 

После фиксации кисти в среднем  ф и з и о ­

логическом положении к дистальному кольцу 

фиксируют специальную приставку, позволяю­

щую обеспечить дозированное сгибание основ­

ных фаланг пальцев за счет перемещения спиц. 

Последние проводят на уровне шейки основных 

фаланг ближе к  т ы л ь н о м у кортикальному слою, 

соответствующим образом изгибают и фикси­

руют в специальном устройстве (рис. 27.10.5). 

Плавное сгибание основных фаланг можно 

проводить до момента появления признаков 

нарушения питания кожи на тыльной поверх­

ности сустава. В последующие дни основные 

фаланги плавно выводят в положение полного 

сгибания, не допуская критических нарушений 

питания кожи на тыле кисти (рис. 27.10.6). 

После периода стабилизации (от нескольких 

часов до 1—3 сут) начинают разработку актив-

Рис. 27.10.5. Внешний вид кисти, фиксированной в АВФ для 

постепенного сгибания основных фаланг. 

Рис. 27.10.6. Этапы (а, б) сгибания пальцев в пястно-фалан-

говых суставах с  п о м о щ ь ю аппарата внешней фиксации 

(объяснение в тексте). 

ных (пассивных) движений в ПФС. Для этого 

идущие к пальцам спицы освобождают из 

фиксаторов и после цикла упражнений вновь 

фиксируют в положении сгибания. Частота 

таких эпизодов и их продолжительность инди­

видуальны для каждого пациента. После того 

420 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

как в крайних положениях основной фаланги 

пальца движения в  П Ф С становятся достаточно 

свободными, АВФ может быть снят и заменен 

гипсовыми лонгетами. 

Использование" АВФ в схеме лечения стой­

ких разгибательных контрактур ПФС дает 

хирургу уникальные преимущества. Прежде 

всего при сгибании основных фаланг отсут­

ствует давление на кожу снаружи. Во-вторых, 

становится  в о з м о ж н ы м постепенное выведение 

основных фаланг в положение сгибания, а также 

реализация дифференцированной  п р о г р а м м ы 

сгибания для каждого пальца. В-третьих, обес­

печивается постоянный контроль за состоянием 

кожи над суставом. Наконец, снижается интен­

сивность болевого синдрома из-за постепенно­

сти перемещения пальцев и воздействия сги­

бающей силы не на мягкие ткани, а на кость. 

Эти преимущества дают возможность по­

лучать хорошие результаты лечения даже при 

самых тяжелых поражениях кисти. 

Принцип 5. Эффективное лечение болевого 

синдрома. Основной причиной болевого синд­

рома при лечении разгибательных контрактур 

ПФС является растяжение тканей суставной 

капсулы при сгибании основной фаланги.  П р и 

появлении ишемизированного участка тканей 

над головками пястных костей боли резко 

усиливаются и могут стать нестерпимыми. 

Наконец, еще одним компонентом  ф о р м и р о ­

вания болевого синдрома является развитие 

послеоперационного воспаления, вызванного 

операционной травмой. 

В лечении болевого синдрома важно выде­

лить два основных направления. Первое — 

максимальное сокращение источников болевой 

импульсации, что достигается предупреждением 

образования  и ш е м и з и р о в а н н ы х очагов мягких 

тканей с  п о м о щ ь ю противовоспалительной 

терапии, а также за счет строго дозированного 

темпа сгибания основных фаланг, адекватного 

конкретной ситуации. 

Второе направление в лечении предусмат­

ривает использование анальгетических препа­

ратов. При значительных масштабах операции 

хороший противоболевой эффект может быть 

получен с  п о м о щ ь ю блокад звездчатого узла. 

Принцип 6. Восстановление функции ос­

новных кинематических цепей пальца. Восста­

новление пассивных движений в ПФС, как 

правило, является  л и ш ь фрагментом лечения, 

предусматривающего восстановление функции 

сухожилий. Только восстановление функции 

всех наиболее важных кинематических цепей 

пальцев кисти позволяет пациенту обрести 

полноценную функцию. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Кош Р. Хирургия кисти.— Будапешт: Изд. АН Венгрии, 

1 9 6 6 . - 5 1 1 с. 

2 7 . 1 1 . КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА 

27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ 

Рубцовое перерождение ладонного апонев­

роза с образованием фиброзных тяжей (хорд) 

и развитием контрактур в суставах пальцев 

встречается у 5% мужчин и 3,5% женщин, 

преимущественно в пожилом возрасте [11]. По 

существующим представлениям, заболевание 

полиэтиологично. В его основе лежит общий 

для всех фибротических поражений принцип-

блокада сосудов ладонного апоневроза разра­

станиями эндотелиальных клеток. Это сопро­

вождается снижением содержания кислорода в 

тканях и стимуляцией фибропластических про­

цессов [7]. 

Ладонный апоневроз является центральной 

частью глубокой фасции ладони и имеет 

треугольную форму. К вершине треугольника, 

обращенной проксимально, прикрепляется су­

хожилие длинной ладонной мышцы, что по­

зволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 

27.11.1). 

Основание апоневротического треугольника 

переходит в идущие к каждому пальцу раз­

дельные пучки, соединенные волокнами попе­

речной поверхностной пястной связки. Далее 

волокна апоневроза вплетаются в переднюю 

стенку костно-фиброзного канала. 

Рис. 27.11.1. Анатомия ладонного апоневроза кисти. 

ЛА — ладонный апоневроз; СНП — сосудисто-нервние пучки; ПС -

поверхностная поперечна» ладонная связка.