ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 99

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

409 

ногтя, которое сохраняется около 50 дней и потом 

постепенно (в течение последующего месяца) 

становится тоньше. Таким образом, после травмы 

проходит около 100 сут, прежде чем образуется 

нормальная ногтевая пластинка [7]. 

27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ 

И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ 

По данным E.Zook и соавт. [8], наиболее 

часто встречаются следующие повреждения 

ногтевой пластинки: простые (36,4%), звездча­

тые (27%), множественные и циркулярные 

повреждения ногтевого ложа (22%), скальпи­

рованные и отрывные  т р а в м ы с утратой или 

отслойкой тканей ногтевого ложа более чем на 

одну треть (15%). 

Подногтевая гематома является наиболее 

частым из простых повреждений и клинически 

проявляется скоплением крови под ногтевой 

пластинкой, а также выраженным болевым 

синдромом, при котором боли могут носить 

пульсирующий характер.  П р о с т ы м и эффек­

тивным методом лечения является перфорация 

ногтевой пластинки в области гематомы  л ю б ы м 

острым инструментом или раскаленным на 

огне концом канцелярской скрепки (рис. 27.8.2). 

Данная процедура безболезненна и сразу сни­

мает болевой синдром. 

Отрывы ногтя или его части (без повреж­

дения ногтевого  л о ж а ) . С учетом важной роли 

ногтевой пластинки в функции пальца она 

после обработки (при необходимости с резек­

цией поврежденного участка) может быть 

возвращена на место. Это весьма целесообразно 

по следующим причинам: 

— ногтевая пластинка является естественной 

шиной для пострадавшей дистальной фаланги; 

— реплантированный ноготь играет роль 

естественного проводника для нового ногтя; 

— ногтевая пластинка обеспечивает зажив­

ление тканей ногтевого ложа с  м и н и м а л ь н ы м 

рубцеванием и, что очень важно,— с образова­

нием гладкой поверхности; 

— закрытое ногтевой пластинкой ногтевое ложе 

не требует перевязок, а если они все-таки нужны, 

то смена повязки происходит безболезненно. 

Если ноготь утрачен или не пригоден для 

использования, его заменяют искусственным 

ногтем. Последний может быть изготовлен из 

достаточно тонкой полимерной пластинки,  и м е ­

ющей соответствующую кривизну. Искусствен­

ный ноготь (как и ногтевую пластинку) 

подшивают поперечными  м а т р а ц н ы м и швами 

(рис. 27.8.3). 

Раны ногтевого валика, нижнего матрикса 

и ногтевого ложа являются наиболее сложными 

повреждениями и подлежат прецизионной пер­

вичной хирургической обработке с обязатель­

ным использованием микрохирургической тех­

ники. Точность сопоставления фрагментов  м я г -

Рис. 27.8.2. Этапы удаления подногтевой гематомы. 

а — создание отверстия в ногтевой пластинке с помощью инъекци­

онной иглы; б — эвакуация гематомы; в — наложение повязки. 

Рис. 27.8.3. Схема фиксации ногтевой пластинки (или ее 

протеза) матрацными швами (объяснение в тексте). 

ких тканей играет при этом решающую роль. 

В ходе операции используют шовный материал 

7 / 0 — 8 / 0 . После завершения данного этапа 

операции раневую поверхность закрывают ног­

тевой пластинкой или ее протезом. 

П р и дефектах тканей ногтевого ложа, когда 

обнажены участки кости, целесообразно выпол­

нить перекрестную кожную пластику деэпидер-

м и з и р о в а н н ы м лоскутом с соседнего пальца. 

Если это невозможно, то может быть сформи­

рован островковый жировой лоскут на пери­

ферической ножке, в качестве которой исполь­

зуют один из собственных ладонных сосуди­

стых пучков (см. также раздел 27.8.3). 

Повреждения ногтевого ложа при открытых 

переломах дистальных фаланг.  П р и неустра-

ненном значительном смещении костных фраг­

ментов дистальной фаланги всегда имеются 

повреждение и деформация ногтевого ложа, 

которые приводят к нарушению роста ногтевой 

пластинки. В этой ситуации в ходе первичной 

хирургической обработки ноготь может быть 

временно удален, после чего наиболее крупные 

костные фрагменты сопоставляют и фиксируют 

тонкими спицами. Затем накладывают микро-

швы на ткани ногтевого ложа и заканчивают 

операцию реплантацией ногтевой пластинки. 

Дефекты тканей зоны матрикса могут быть 

закрыты одним из вышеописанных способов, 

а после заживления раньк выполнена пластика 

ногтевого ложа. 

Отчленения в зоне ногтевой фаланги. 

Тактику хирурга определяют три основных 

фактора: уровень, направление и плоскость 

410 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

отчленения. Как известно, нормальный рост 

ногтя возможен  л и ш ь при сохранении прокси­

мальной трети ногтевой пластинки. Но даже 

при выполнении этого условия часто развива­

ется когтевидная деформация ногтя, для пред­

отвращения которой необходима реконструк­

тивная операция. 

Тактика хирурга и его возможности суще­

ственно  и з м е н я ю т с я в зависимости от уровня 

отчленения дистальной фаланги. 

Отчленения дистальной трети фаланги. 

При гильотинном отчленении осуществляют 

реплантацию отсеченных тканей без сшивания 

сосудов и нервов.  П р и раздавливании тканей, 

когда их реплантация невозможна, содержание 

операции зависит от плоскости разделения 

тканей. 

П р и поперечном отчленении используют 

ладонный или два боковых скользящих тре­

угольных лоскута.  П р и косом ладонном отчле­

нении (когда плоскость раневой поверхности 

обращена в ладонную сторону) количество кожи 

ладонной поверхности при пластике скользя­

щ и м треугольным лоскутом может оказаться 

недостаточным. Поэтому применяют боковой 

скользящий лоскут или ладонный пальцевой 

скользящий лоскут. 

П р и косом дорсальном отчленении (когда 

плоскость раневой поверхности обращена в 

тыльную сторону) с сохранением жировой 

клетчатки мякоти пальца может быть выпол­

нена пластика расщепленным кожным транс­

плантатом. В  и н о м случае показана перекрест­

ная пластика лоскутом с соседнего пальца. 

Отчленения на уровне средней трети дис­

тальной фаланги. В этих случаях корень ногтя 

остается интактным.  П р и ладонном косом 

отчленении для закрытия раневой поверхности 

без укорочения фаланги целесообразно исполь­

зовать перекрестный пальцевой лоскут.  П р и 

тыльном косом отчленении попытки спасти 

ноготь обычно заканчиваются его значительной 

деформацией, требующей повторных операций. 

Отчленения на уровне проксимальной трети 

ногтевой фаланги. Только реплантация отчле­

ненных тканей со сшиванием сосудов и нервов 

может сохранить длину пальца и в некоторых 

случаях — ногтевую пластинку. Если же уровень 

отчленения проходит через зону матрикса, то 

деформация ногтевой пластинки при ее росте 

неизбежна [6]. Поэтому вполне оправданным 

может быть иссечение оставшихся тканей 

нижнего матрикса. 

Инородные тела под ногтевой пластинкой. 

При глубоком расположении инородных тел 

их проще всего удалить, используя операци­

онный микроскоп и соответствующий инстру­

ментарий. В сложных случаях может потребо­

ваться резекция  м и н и м а л ь н о г о участка ногтя 

под проводниковой анестезией. 

Результаты лечения.  П р и оценке результа­

тов лечения больных с повреждениями ногтя 

и ногтевого ложа учитывают следующие пока­

затели [8]: 

— форма ногтя (нормальный, короче, уже, 

с продольной или поперечной бороздой); 

— сращение ногтевой пластинки с окружа­

ю щ и м и тканям (полное, на две трети, от одной 

до двух третей, на одну треть и менее); 

— состояние тканей вокруг ногтя (нормаль­

ное, нарушено, дефекты тканей); 

— поверхность ногтя (нормальная, несколь­

ко неровная, со значительными неровностями, 

с наличием продольного или поперечного ребер, 

наличие борозды); 

— расщепление ногтя (есть или нет). 

Использование изложенных выше принци­

пов в лечении повреждений ногтя и ногтевого 

ложа позволяет получить отличные и хорошие 

результаты даже при тяжелых травмах. Даже 

наличие перелома дистальной фаланги мало 

влияет на конечный результат при хирургиче­

ском устранении  с м е щ е н и я отломков [8]. 

27.8.3. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ НОГТЯ 

И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ 

П р и последствиях повреждений наиболее 

часто встречаются следующие деформации: 

— деформация ногтевой пластинки; 

— дефект или отсутствие ногтевой пластин­

ки; 

— когтевидная деформация ногтя; 

— рубцовая деформация окружающих ноготь 

тканей с развитием разгибательной контракту­

ры дистального межфалангового сустава. 

Посттравматические деформации ногтя. 

В тех случаях, когда посттравматическая де­

формация ногтя связана с неустраненным 

смещением фрагментов дистальной фаланги 

пальца, может быть выполнена операция кор­

рекции  ф о р м ы ногтевого ложа. 

Техника операции. Ногтевую пластинку на 

уровне деформированной зоны резецируют, и 

на этом участке иссекают рубцовые ткани 

вместе с  и м е ю щ и м и с я костными выступами. 

Образовавшийся дефект мягких тканей закры­

вают деэпидермизированным перекрестным 

жировым лоскутом с соседнего пальца. 

При  м и н и м а л ь н ы х дефектах тканей, в том 

числе образовавшихся после удаления гнойного 

очага, используют островковый жировой лоскут 

на периферической сосудистой ножке с этого 

же пальца. 

Техника операции. Из доступа по нейтраль­

ной боковой  л и н и и пальца обнажают один из 

собственных ладонных сосудисто-нервных пуч­

ков пальца. На уровне основной фаланги пальца 

формируют жировой лоскут, связанный с 

пальцевым сосудистым пучком. Последний 

выделяют в периферическом направлении до 

точки ротации, включая в сосудистую ножку 

окружающую сосуды клетчатку и оставляя 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

411 

интактным собственный ладонный пальцевой 

нерв. При перемещении лоскута сосудистую 

ножку размещают в новом ложе так, чтобы не 

повредить зону нижнего матрикса. Жировой 

лоскут фиксируют в зоне дефекта так, чтобы 

рельеф ногтевого ложа был восстановлен, а 

раневую поверхность закрывают протезом ног­

тевой пластинки. 

Дефекты или отсутствие ногтевой пластин­

ки. Значительные деформации и дефекты 

ногтевой пластинки трудноустранимы. В лече­

нии больных используют два основных метода: 

пересадку некровоснабжаемых и пересадку кро-

воснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа. 

Пересадка некровоснабжаемых трансплан­

татов ногтевого ложа.  Д е ф о р м и р о в а н н у ю 

часть ногтевой пластинки удаляют, а рубцово-

измененные ткани ногтевого ложа иссекают. 

С I пальца стопы с  п о м о щ ь ю лезвия забирают 

соответствующих  р а з м е р о в  р а с щ е п л е н н ы й 

трансплантат ногтевого ложа и переносят его 

в дефект тканей ногтевого ложа пальца кисти. 

После фиксации трансплантата рассасывающи­

мися микрошвами раневую поверхность закры­

вают искусственной ногтевой пластинкой.  Д о ­

норский дефект ведут открыто. 

Эффективность данного метода весьма не­

значительна и, по  д а н н ы м J.Pessa [5], позволяет 

улучшить внешний вид ногтя в  8 6 % случаев. 

При пересадке более толстых некровоснабжае­

мых трансплантатов ногтевого ложа ткани не 

приживают. 

Пересадка кровоснабжаемого ногтевого ложа 

с ногтевой пластинкой является радикальной 

операцией, способной обеспечить восстановле­

ние полностью утраченного ногтя. Трансплантат 

берут с I пальца стопы, и включают в него 

мягкие ткани, матрикс, ноготь и часть костной 

фаланги. После переноса комплекса тканей на 

кисть выполнение микрососудистых и невраль-

ных анастомозов позволяет в большинстве 

случаев получить хорошие результаты [3]. 

В такой трансплантат может быть включена 

вся дистальная часть костной фаланги пальца 

стопы. Это облегчает закрытие донорского 

дефекта и создает опору для пересаженного 

ногтя. 

Описана пересадка сразу двух ногтевых 

комплексов на одной сосудистой ножке для 

пластики ногтевого ложа на двух соседних 

пальцах кисти [2]. 

Когтевидная деформация ногтя образуется 

при укорочении костной фаланги пальца из-за 

отсутствия достаточной опоры для ногтевой 

пластинки. Хирургическое решение данной 

проблемы возможно двумя путями. Один из 

них предполагает остеопластическое удлинение 

дистальной фаланги. Другой — смещение всего 

ногтевого комплекса в проксимальном направ­

лении. 

Остеопластическое удлинение дистальной 

фаланги пальца. На ладошю-торцсвой поверх-

Рис. 27.8.4. Этапы остеопластического удлинения дисталь­

ной фаланги при когтевидной  д е ф о р м а ц и и ногтя. 

а — вид пальца до операции: б — приподнимание лоскута ногтевого 

ложа и ногтевой пластинки; в, г — костная пластика; д — пластика 

ладонного дефекта тканей перекрестным пальцевым лоскутом; е — 

пластика ладонного дефекта тканей ладонным пальцевым скользящим 

лоскутом (объяснение в тексте). 

Рис. 27.8.5. Этапы коррекции когтевидной деформации ног­

тя путем перемещения ногтевого комплекса в проксималь­

ном направлении (по C.Verdan, 1978). 

а — формирование тыльного лоскута; б — перемещение лоскута в 

проксимальном направлении; в — создание дополнительного объема 

мягких тканей на ладонной и торцевой поверхностях пальца с 

помощью перекрестного пальцевого лоскута; в" и в" — последующее 

иссечение избытка мягких тканей на тыльной поверхности пальца 

(объяснение в тексте). 

ности культи формируют и приподнимают 

кожный лоскут, включающий ткани ногтевого 

ложа и ногтевую пластинку. С помощью тонкой 

спицы фиксируют к костной культе дистальной 

фаланги пальца предварительно взятый некро-

воснабжаемый костный трансплантат, функция 

412 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.8.6. Этапы устранения дерматогенной разгибатель-

ной контрактуры дистального межфалангового сустава паль­

ца (а, б, в) путем пластики полнослойным кожным лоскутом 

(Л). 

Рис. 27.8.7. Этапы устранения разгибательной контрактуры 

дистального межфалангового сустава пальца путем транспо­

зиции кожного лоскута на периферическом основании (Л). 

Рис. 27.8.8. Этапы кожной пластики при устранении разги­

бательной дерматогенной контрактуры дистального межфа­

лангового сустава встречными кожными лоскутами на цент­

рально расположенном основании. 

которого — обеспечить в последующем поддер­

жку для растущего ногтя. Затем ладонный 

дефект тканей закрывают перекрестным кож­

н ы м лоскутом с соседнего пальца. Может быть 

использован и  с к о л ь з я щ и й ладонный пальцевой 

лоскут (рис. 27.8.4) [6]. 

Проксимальная транспозиция ногтевого ком­

плекса. Ноготь с небольшим ладонным лоску­

том приподнимают, и сформированный длин­

ный тыльный лоскут перемещают в прокси­

мальном направлении (рис. 27.8.5). На ладон­

ную поверхность пальца пересаживают пере­

крестный лоскут с соседнего пальца. После 

заживления раны удаляют избыток мягких 

тканей на тыле пальца [6]. 

Рубцовые деформации окружающих ноготь 

тканей. Наиболее часто встречается послеожо-

говая деформация ногтевого валика с  ф о р м и ­

рованием разгибательной контрактуры в дис-

тальном межфаланговом суставе пальца. В за­

висимости от распространенности рубцовых 

изменений тканей предложены три основных 

подхода к решению данной проблемы. 

Пластика полнослойным кожным лоскутом. 

Рубцово-измененные ткани вблизи ногтевого 

валика рассекают в поперечном направлении, 

частично иссекают и замещают полнослойным 

кожным лоскутом (рис. 27.8.6). Это приемлемо 

лишь при хорошем кровоснабжении тканей 

воспринимающего кожный трансплантат ложа. 

Пластика лоскутом на периферическом ос­

новании целесообразна при более обширных 

Рубцовых изменениях тканей на уровне дисталь­

ной фаланги. На ее ладонно-боковой поверхности 

выкраивают кожно-жировой лоскут и перемеща­

ют его в дефект мягких тканей в зоне ногтевого 

валика, образовавшийся после рассечения (иссе­

чения) рубцов (рис. 27.8.7). Донорский

 дефект 

закрывают расщепленным кожным лоскутом. 

Пластика встречными лоскутами на цент­

рально расположенном основании. На боковых 

поверхностях дистальной фаланги пальца фор­

мируют два встречных лоскута на центрально 

расположенном основании и перемещают их 

навстречу друг другу. Донорские дефекты за­

крывают  м е с т н ы м и  т к а н я м и (рис. 27.8.8) [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Achauer В.М., Welk RA. One-stage reconstruction of the 

postburn nailfold contracture // Plast. reconstr. Surg-

1990.— Vol. 85, № 6.— P. 937—940. 

2. Koshima I., Soeda S., Takase T. et al. Free vascularized nail grafts 

// J. Hand  S u r g . -  1 9 8 8 . - Vol. 13A, №  1 . - P. 29-32. 

3. Logan A.. Elliot D., Foucher G. Free toe pulp transfer to restore 

traumatic digital pulp loss // Brit. J. Plast. Surg - 1985-Vol, 

38, №  4 . - P.  4 9 7 - 5 0 0 . 

4. Morrison WA., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Experience with 

thumb reconstruction // J. Hand Surg— 1984.-Vol. 9-B, 

№  3 . -  P .  2 2 3 - 2 3 3 . 

5. Pessa I.E., Tsai T.M., Li Y. et al.  T h e rcpaire of nail deformities 

with the nonvascularized nail bed graft: Indications and results 

// J. Hand  S u r g . -  1 9 9 0 . - Vol. 15A, №  3 . - P. 466-470. 

6. Verdan C-E., Egloff D-V. Fingertip injuries // Surg. Clin. N. 

A m e r . -  1 9 8 1 . - Vol.  6 1 , №  2 . -  P .  2 3 7 - 2 6 6 . 

7. Zoog E.G. Fingertip injuries // Difficult problems in hand 

surgery / Ed by J.W.Stricland, J.B.Steichen.—St. Louis, 

Toronto, London:  T h e C.V.Mosby Co., 1982 - P. 22-27. 

8. Zook E.G., Guy R.J., Russell R.C. A study of nail bed injuries: 

causes, treatment, and prognosis  / / J . Hand Surg.— 1984.— 

Vol. 9-A, №  2 . - P.  2 4 7 - 2 5 2 . 

2 7 . 9 .  П Р И В О Д Я Щ И Е КОНТРАКТУРЫ 

I  П А Л Ь Ц А КИСТИ 

27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ 

П р и в о д я щ и е контрактуры I пальца кисти 

являются нередким осложнением травм и 

заболеваний этого сегмента и имеют различное 

происхождение. 

Ишемические контрактуры относятся к на­

иболее тяжелым деформациям, так как рубцовому 

перерождению часто подвергается весь мышечный 

аппарат кисти. По этим же причинам лечение 

ишемических приводящих контрактур представ­

ляет большие трудности и, как правило, предус­

матривает сопутствующее вмешательство на мно­

гих анатомических структурах кисти и предплечья. 

Нейрогенные контрактуры могут иметь 

различный характер из-за многочисленных 

вариаций в индивидуальной иннервации мел­

ких  м ы ш ц кисти.