|
|
|
содержание .. 95 96 97 98 ..
ХИР/РГИЯ КИСТИ 401 крайне важного этапа операции. Отметим, что при последствиях тракционных повреждений нервов I пальца кисти, а также при распро страненных рубцовых изменениях тканей дан ный этап вмешательства лучше выполнять до восстановления кровообращения в трансплан тате в условиях обескровленного операционного поля. Заключительный этап. После завершения операции кисть фиксируют простейшим по компоновке аппаратом внешней фиксации, что делает послеоперационный период максимально безопасным с точки зрения внешних воздей ствий на пересаженные ткани и сшитые сосуды. Зона 4. При отсутствии I пальца на уровне данной зоны трансплантат забирают вместе с фрагментом плюсневой кости. В качестве донорской зоны всегда используют II луч стопы, так как отсутствие I пальца кисти с участком I плюсневой кости крайне негативно влияет на опорную функцию донорского сегмента. П р и взятии трансплантата в него включают участок плюсневой кости, а также часть тыльного лоскута стопы. Это значительно усложняет задачу закрытия донорского дефекта тканей, может потребовать весьма сложных решений и продолжительной работы второй хирургиче ской бригады. В связи с тем, что сектор движений плюснефалангового сустава смещен в тыльную сторону (по сравнению с пястно-фаланговыми суставами кисти), некоторые хирурги рекомен дуют в ходе пересадки выполнять тыльную капсулотомию в сочетании с ушиванием по дошвенного отдела суставной капсулы. Альтер нативой этому подходу является корригирую щая остеотомия шейки плюсневой кости с последующим остеосинтезом костных отломков с их угловым с м е щ е н и е м [23]. Следует подчеркнуть, что чем более коротка культя I пястной кости и чем хуже функция мышц возвышения I пальца, а также I тыльной межкостной м ы ш ц ы , тем меньше оснований для трансплантации пальцев стопы и больше показаний для поллицизации длинных пальцев кисти. Зона 5. Если поллицизация невозможна или ее результат крайне сомнителен, то хирург стоит перед сложной задачей. Описана пересадка II луча стопы (II палец с II плюсневой костью) в сочетании с т ы л ь н ы м лоскутом стопы при полной утрате I луча кисти и невозможности поллицизации. Вторым эта пом хирурги пересадили две нижние порции передней зубчатой м ы ш ц ы с анастомозирова- нием двигательных волокон, входящих в состав длинного грудного нерва, с моторной ветвью срединного нерва. После разделения порций м ы ш ц ы одна из них была фиксирована вокруг головки I плюсневой кости к ее лучевой поверхности, другая — помещена в первый межпальцевой промежуток. В последующем наступило восста новление оппозиции [11]. W.Morrison и соавт. [23] считают пересадку II луча стопы показанной при тотальной ампу тации I пальца кисти, когда нет седловидного сустава и I тыльной межкостной мышцы. Результаты операций. Процент послеопера ционной гибели пересаженных пальцев вслед ствие нарушения кровообращения в трансплан тате по центральному типу колеблется от 18—22,5 до 0 [1, 2]. Частота неудач быстро снижается с накоплением опыта хирургом и в огромной степени зависит от качества выпол нения сосудистого этапа операции и надежности защиты пересаженных тканей от внешних воздействий в послеоперационном периоде. В какой-то степени на это влияет и хирурги ческая удача, которая позволила автору этих строк не потерять ни одного пересаженного пальца за более чем 15-летнюю историю применения данного метода П р и приживлении пальцев сращение костей обычно наступает через 2 мес, а общий объем движений пересаженного пальца восстанавли вается в среднем до 4 5 % от нормального уровня (для пальца стопы) [10]. По н а ш и м данным, проведение двухэтапной тендопластики сухожи лия глубокого сгибателя пальца стопы с заменой стержня на сухожильный трансплантат через 2—3 мес после пересадки существенно улучшает функциональные исходы лечения. Чувствительность кожи может восстановить ся до нормального уровня. Значительно повы сить качество восстановления чувствительности кожи пересаженного пальца позволяет специ альная программа реабилитации, которую на чинают через 3—6 нед после операции. Про грамма включает определение вибрации и давления (статического и динамического), а также упражнения с карандашом. После дости жения реиннервации кончика пальца начинают тренировать тактильную чувствительность [17]. По данным автора методики, она позволяет ускорить восстановление чувствительности даже при значительных рубцовых изменениях тканей в области нервов воспринимающего ложа. При последствиях гильотинных ампутаций уровень дискриминационной чувствительности может восстановиться даже до более высокого уровня по сравнению с дискриминационной чувстви тельностью II пальца стопы до операции [17]. Одной из существенных проблем, снижаю щих функциональные результаты пересадки пальцев стопы на кисть, является образование сгибательных контрактур пересаженного пальца. С их развитием связывают влияние следующих факторов [9]: — наличие предшествующей «сгибательной контрактуры» как нормального состояния II пальца стопы у многих людей; — разгибательный аппарат пальцев стопы развит значительно хуже, чем пальцев кисти; |