ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 95

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

ния большого пальца и коренным образом 

повлияли на их технику. 

Фалангизация I пястной кости явля­

ется одним из наиболее древних способов рекон­

струкции при ампутации I пальца кисти и 

заключается в углублении первого межлальцевого 

промежутка, в результате чего кисть приобретает 

возможность захвата мелких предметов. 

В настоящее время показания к фаланги-

зации I пястной кости резко сузились и, по 

сути дела, представлены двумя основными 

ситуациями: 1) классическая фалангизация I 

пястной кости и 2) фалангизация I пястной 

кости при ее приводящей контрактуре. 

Классическая фалангизация I пястной кости 

показана в двух основных случаях: 1) при 

ампутациях всех пальцев кисти на уровне 

головок пястных костей (За и 36 зоны I пальца); 

2) как улучшающая функцию захвата операция 

при ампутации I пальца во 2-й зоне. Показания 

к данному вмешательству значительно расши­

ряются при невозможности пересадки пальцев 

стопы (например, при последствиях отмороже­

ний). 

Важными условиями эффективности дан­

ного вмешательства являются: 

1) сохранившаяся функция противопостав­

ляющей и приводящей  м ы ш ц I пальца; 

2) отсутствие приводящей контрактуры; 

3) хорошее состояние кожного покрова. 

В настоящее время решение о фалангизации 

как о самостоятельном вмешательстве — это 

либо компромисс при отказе больного от более 

радикальных операций, либо свидетельство 

реальных возможностей хирурга, не владеющего 

современными методиками. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Разрез кожи про­

водят таким образом, чтобы перемещение кожных 

лоскутов привело к закрытию рабочих поверхно­

стей I и II лучей (рис. 27.7.1, а). После удаления 

I тыльной межкостной  м ы ш ц ы сухожилия мышц, 

прикрепляющихся в области головки I пястной 

кости, отсекают от места прикрепления, проши­

вают, смещают в проксимальном направлении и 

фиксируют чрескостно на уровне середины I 

пястной кости или несколько проксимальнее. В 

результате этого первый межпальцепой промежу­

ток существенно углубляется, а мышцы, поздей-

ствующие на I пястную кость, сохраняют свою 

функцию (рис. 27.7.1, в). 

При отсутствии приводящей контрактуры I 

пястной кости рану обычно удается закрыть 

перемещенными кожными лоскутами.  П р и 

необходимости производят дерматомную кож­

ную пластику. После операции I пястную кость 

фиксируют в положении отведения. Активные 

движения начинают с 12—14-го дня. 

При метакарпальной кисти (после ампута­

ции всех пальцев) функциональный результат 

операции улучшается после одновременного 

удаления II пястной кости, а также при 

сочетании данного вмешательства с фаланги-

393 

Рис. 27.7.1. Схема фалангизации I пястной кости. 

а — схема доступа; б — удаление I тыльной межкостной мышцы; в 

— низведение точек прикрепления мышц из области головки пястной 

кости на ее проксимальный отдел (объяснение в тексте). 

зацией и ротационной остеотомией V пястной 

кости. 

Фалангизация I пястной кости при ее 

приводящей контрактуре. Рубцовые изменения 

мягких тканей в области первого межпальцевого 

промежутка в сочетании с дефицитом кожи 

существенно усложняют операцию, которую 

чаще выполняют как этап подготовки к даль­

нейшему созданию I пальца. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Разрез кожи дела­

ют по ходу I межпальцевого промежутка таким 

образом, чтобы по возможности закрыть рабо­

чую поверхность I пальца. I и II пястные кости 

разделяют. Если это возможно, то сухожилия 

мелких  м ы ш ц , прикрепляющихся к головке I 

пястной кости, перемещают на более прокси­

мальный уровень. В связи с укорочением  м ы ш ц 

может потребоваться удлинение сухожильного 

звена кинематической цепи с помощью проч­

ных нитей из нерассасывающегося шовного 

материала (рис. 27.7.2. а, б). 

После максимального отведения I пястной 

кости образовавшийся глубокий дефект закры­

вают с помощью одного из островковых лоскутов 

предплечья на периферической сосудистой ножке. 

Наиболее часто для этого используют лучевой 

либо задний лоскуты предплечья. Включение в 

комплекс тканей небольшого фрагмента мышцы 

позволяет точно пломбировать глубокие ниши 

первого межпальцевого промежутка, а взятие в 

составе лоскута соответствующего кожного нерва 

предплечья с его последующим анастомозирова-

пием на кисти с ладонной кожной вегоыо 

срединного нерва обеспечивают последующую 

реиннервацию лоскута (рис. 27.7.2, в, г). 

В заключение операции I пястную кость 

фиксируют в положении максимального отве­

дения с  п о м о щ ь ю спицы, проведенной косо-

поперечно через I и II пястные кости. 

Удлинение I пястной кости. У взрос­

лых пациентов данное вмешательство может 

быть выполнено при ампутации I пальца во 

2-й и, реже, в За и 36 зонах. Однако весьма 

ограниченные возможности метода на фоне 

достижений микрохирургии определяют сегод­

ня скорее теоретический, нежели практический 

интерес к нему. 

394 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.7.2. Схема фалангизации I пястной кости при ее 
приводящей контрактуре. 

а — схема доступа; 6 — разделение тканей с перемещением точки 

прикрепления мышц в проксимальном направлении; в, г — образо­

вавшийся глубокий дефект первого межпальцевого промежутка закрыт 

лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке. Л — лоскут; 

С — спица; Н — анастомоз латерального кожного нерва предплечья 

с ладонной кожной ветвью срединного нерва. Стрелка — направление 

ротации лоскута (объяснение в тексте). 

Удлинение I пястной кости может быть 

выполнено одномоментно либо постепенно 

(дистракционным методом) при условии нор­

мального состояния окружающих пястную 

кость мягких тканей. 

Одномоментное удлинение I пястной кости 

заключается в остеотомии, одномоментном 

создании диастаза между костными отломками 

и внедрении между  н и м и участка губчатой 

аутокости с фиксацией отломков спицами (рис. 

27.7.3, а, б). Однако весьма ограниченная 

растяжимость мягких тканей в сочетании с 

продолжительным сроком сращения и пере­

стройки костного аутотрансплантата делает 

данную операцию малопродуктивной. 

Дистракционное удлинение I пястной кости 

предусматривает использование миниатюрных 

аппаратов внешней фиксации, остеотомию I 

пястной кости и микродистракцию костных 

отломков. В результате образования регенерата 

длина I пястной кости увеличивается. 

Однако метод не нашел широкого приме­

нения из-за длительных сроков лечения и 

весьма небольшой результативности. Последняя 

еще больше снижается вследствие частого 

образования  д е ф о р м а ц и й в зоне костного 

регенерата, возникающих из-за тяги мягких 

тканей за головку пястной кости. 

Возможности данной операции также огра­

ничены из-за натяжения сухожилий, сосудов 

и нервов. Наконец, эта процедура не предус­

матривает восстановления мякоти пальца и 

ногтя и поэтому неэстетична. В связи с 

натяжением нервов чувствительность культи 

может даже уменьшиться [23]. 

Кожно-костная реконструкция I паль­

ца кисти предусматривает создание I пальца 

кисти за счет пересадки фрагмента кости и 

кожно-жирового (кожно-фасциального) лоскута. 

Существуют классический и несколько более 

современных вариантов выполнения данной 

операции (схема 27.7.1). 

Рис. 27.7.3. Схема одномоментного удлинения I пястной 

кости с помощью костного аутотрансплантата (Г) и фикса­

ции спицей (С) (объяснение в тексте). 

Схема  2 7 . 7 . 1 .  В а р и а н т ы  к о ж н о - к о с т н о й реконструкции 

I пальца кисти. 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

395 

Вариант 1. Некровоснабжаемый костный 

трансплантат + кожно-жировой лоскут на 

ножке (классический вариант). На первом этапе 

лечения создают мягкотканную основу для 

будущего пальца с  п о м о щ ь ю трубчатого лоскута 

на ножке. Наиболее удобен для этого паховый 

лоскут либо заранее сформированный фила-

товский стебель (рис. 27.7.4, а). 

После приживления лоскута на кисти и его 

отсечения в донорской зоне в него вводят 

некровоснабжаемый костный трансплантат, взятый 

из подвздошного гребня (рис. 27.7.4, б). Заклю­

чительным этапом на рабочую поверхность вновь 

созданного пальца для улучшения его чувстви­

тельности перемещают островковый лоскут с 

локтевой поверхности Г/ пальца (рис. 27.7.4, в). 

Эффективность данной операции повышается 

при пересечении нерва островкового кожного 

лоскута и его сшивании с одним из собственных 

нервов I пальца [23]. Еще одним вариантом 

реиннервации вновь созданного пальца является 

имплантация в дермальный слой кожи его 

рабочей поверхности концов невральных аутот-

рансплантатов, противоположные концы которых 

анастомозируют с собственным ладонным паль­

цевым нервом (см. также ч. I, раздел 8.3). 

Описанный комплекс операций приводит в 

конечном счете к созданию достаточно стабиль­

ного пальца что может оказаться относительно 

эффективным у людей физического труда (при 

ампутации I пальца преимущественно в 3-й 

зоне). Однако из-за существенных недостатков 

метода (многоэтапное лечение, неэстетичность 

создаваемого пальца, низкая чувствительность 

его кожи, развитие атрофии а иногда резорбция 

и переломы пересаженной кости и пр.) данный 

способ пластики постепенно уступил место более 

современным вариантам. 

Вариант 2. Некровоснабжаемый костный 

трансплантат + свободный кровоснабжаемый 

кожно-фасциальный лоскут. Возможности со­

временной реконструктивной микрохирургии 

Рис. 27.7.4. Этапы кожно-костной реконструкции I пальца 

кисти (классический вариант). 

а — создание мягкотканной основы I пальца за счет трубчатого лоскута 

на ножке; б — создание скелета пальца с помощью нехровоснабжа-

емого костного ауготрансплантата; в — пересадка чувствительного 

островкового лоскута на рабочую поверхность вновь созданного пальца 

(объяснение в тексте). 

позволяют создать вокруг некровоснабжаемого 

костного трансплантата манжетку из мягких 

тканей из свободного кожно-фасциального ло­

скута.  П о м и м о одноэтапности данной проце­

дуры к ее преимуществам относятся: 

1) высокий уровень кровоснабжения тканей 

создаваемого I пальца, а следовательно, и более 

благоприятные условия для приживления и 

перестройки костного ауготрансплантата; 

2) возможность направленной чувствительной 

реиннервации пересаженных тканей за счет ана-

стомозирования чувствительного нерва лоскута с 

одним из кожных нервов воспринимающего ложа. 

В качестве иннервируемого кожного лоскута 

могут быть использованы дельтовидный или 

реберный комплексы тканей, а также лоскут из 

первого межпальцевого промежутка стопы. Бес­

спорной вершиной в развитии современных 

модификаций кожно-костной реконструкции I 

пальца стала пересадка для закрытия костного 

ауготрансплантата мягкотканной манжетки I паль­

ца стопы с ногтевым ложем и ногтевой пластин­

кой. По своему содержанию эта операция в 

большей мере относится к пересадке пальца стопы 

на кисть и рассмотрена в соответствующем разделе. 

Вариант 3. Лучевой островковый кожно-

костный лоскут позволяет одномоментно создать 

отсутствующий палец при хорошем кровоснабже­

нии пересаженных тканей, включая и костную 

основу. Комплекс тканей формируют в нижней 

трети предплечья, и включают в него продольный 

фрагмент кортикального слоя лучевой кости. 

Длина костной части лоскута может достигать 

5—6 см. Наиболее сложной задачей хирурга в 

ходе данного вмешательства является сохранение 

сосудистых связей фрагмента лучевой кости с 

покрывающим его периостом и мягкими тканями. 

Периферическую сосудистую ножку лоскута 

выделяют до уровня основания I пястной кости. 

Лоскут ротируют к периферии и внедряют край 

фрагмента лучевой кости в головку I пястной 

кости. При необходимости используют дополни-

396 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

тельную фиксацию металлическими конструкция­

ми. После сшивания мягких тканей донорский 

дефект закрывают дерматомным трансплантатом. 

Вмешательство данного типа является весьма 

эффективным в сочетании с пересадкой вторых 

пальцев стоп у больных с отсутствием всех пальцев 

на обеих кистях. В этой ситуации на каждой 

кисти могут быть созданы два достаточно длинных 

и стабильных пальца (см. также раздел 27.73). 

Вариант 4. Свободный кожно-костный ло­

скут может стать  э ф ф е к т и в н ы м решением 

проблемы при тотальном или субтотальном 

отсутствии I луча кисти (при ампутации в 

пределах 4Б и 5-й зон). В этом случае 

альтернативой поллицизации является создание 

I луча с помощью кожно-костного реберного 

лоскута. Могут быть использованы и другие 

донорские источники, но  л и ш ь в том случае, 

если толщина мягких тканей сделает это решение 

эстетически и функционально приемлемым. 

Поллицизация. Операции транспозиции 

тканей, превращающие в I палец один из пальцев 

поврежденной кисти (или его часть), имеют 

более чем столетнюю историю. В настоящее 

время все вмешательства этого типа могут быть 

разделены на две основные группы: 1) полли­

цизация неповрежденных пальцев кисти и 2) 

поллицизация поврежденных лучей кисти. 

Поллицизация пальцев и их частей показана 

при ампутации I пальца кисти в 4Б и 5-й зонах. 

Она дает наилучшие результаты при сохранении 

функции  м ы ш ц возвышения большого пальца. 

Конкретный вариант операции выбирают в 

зависимости от особенностей повреждения кисти. 

Так, при изолированной утрате I пальца проводят 

поллицизацию III или IV пальцев. При комби­

нированной утрате I и еще одного любого пальца 

в зависимости от особенностей сопутствующего 

дефекта может быть выполнено перемещение 

культи поврежденного пальца, пястной кости или 

здорового пальца. Наконец, при ампутации I и 

еще двух и более пальцев осуществляют транс­

позицию культи одного из поврежденных пальцев 

или одной из пястных костей. 

Поллицизация неповрежденных пальцев ки­

сти. Наиболее часто для поллицизации исполь­

зуют III или Г/ пальцы, как функционально менее 

важные. Выбор пересаженного пальца облегчает 

проведение предоперационной ангиографии [3, 30], 

или же хирург делает окончательный выбор на 

операционном столе в зависимости от особенно­

стей сосудистой анатомии кисти. В частности, 

необходимым условием успешной поллицизации 

является отхождение соответствующих общих 

ладонных пальцевых артерий (ветви которых 

снабжают перемещаемый палец) от поверхностной 

ладонной артериальной дуги. 

Анатомическими исследованиями установ­

лено, что в  4 , 5 % случаев некоторые или все 

общие ладонные пальцевые артерии отходят от 

глубокой артериальной дуги.  П р и этом хирург 

должен выбрать такой палец-донор, к которому 

общие ладонные пальцевые артерии отходят 

именно от поверхностной артериальной дуги. 

Если у пальца-донора только одна общая 

ладонная пальцевая артерия отходит от поверх­

ностной артериальной дуги, то можно переме­

щать его на одной сосудистой ножке, исходящей 

из поверхностной артериальной дуги. Если же 

все общие ладонные артерии отходят от 

глубокой артериальной дуги, то хирург может 

осуществить транспозицию II пальца, который, 

в отличие от других пальцев, может быть 

перемещен и в этом случае [3]. 

Т а к и м образом, перемещаемый палец может 

быть выделен на двух либо на одной сосуди­

сто-нервной ножке, в которую для улучшения 

оттока от пересаженного пальца следует вклю­

чать слой окружающей клетчатки. 

Выделение сосудисто-нервной ножки, как 

правило, требует интраневрального разделения 

общих ладонных пальцевых нервов, а также 

перевязки поверхностной ладонной артериаль­

ной дуги с мобилизацией ее лучевого участка. 

Вполне допустимо пересечение собственных 

ладонных нервов перемещаемого пальца при 

условии, что они могут быть сшиты с 

собственными нервами I пальца. 

Выбор доступов с формированием кожных 

лоскутов зависит от конкретных особенностей 

повреждения I пальца и длины культи. Сохранение 

мостовидной ладонной тканевой ножки повышает 

шансы на успех операции (рис. 27.75, а, б). 

Если пястно-многоугольный сустав сохранен 

(при ампутации I пальца в 4Б зоне), здоровый 

палец выделяют без пястно-фалангового сустава. 

При тотальном дефекте I луча (ампутация I 

пальца в 5-й зоне) здоровый палец забирают с 

пястно-фаланговым суставом, который заменяет 

разрушенный пястно-многоугольный сустав. 

После выделения всего комплекса тканей 

окончательно обрабатывают торцевые поверхно­

сти соединяемых костей таким образом, чтобы 

длина вновь созданного пальца была оптималь­

ной. После остеосинтеза сшивают сухожилия 

разгибателей, а также фиксируют к соответству­

ющей кости остатки функционирующих мышц 

возвышения I пальца. При утрате последних 

палец устанавливают в положении противопо­

ставления другим пальцам кисти, чтобы сгибание 

его фаланг обеспечивало захват мелких предме­

тов. Для восстановления оппозиции нового 

пальца может быть выполнена транспозиция 

м ы ш ц ы , приводящей V палец [30]. 

В завершение операции проводят дерматом-

ную кожную пластику дефектов кожи. 

Значительно менее сложной является полли­

цизация II пальца, которая возможна с сохра­

нением тыльных вен [30]. Кроме того, только II 

палец может быть пересажен с межкостными 

м ы ш ц а м и , что важно для получения хороших 

функциональных результатов [27]. 

Поллицизация частей поврежденных лучей 

кисти.  П р и лучевых гемиампутациях кисти,