ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 93

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

385 

Рис. 27.6.7. Реплантация III пальца кисти при его полном 
отчленении дисковой пилой. 

а — «ид кисти до операции; б — схема микрохирургического этапа 

операции; в, г — функция кисти через 8 мес после операции. N — 

нерв; А — артерия; V — вена (объяснение в тексте). 

27.6.8, а). Открытый вывих в дистальном межфаланговом 

суставе. 

После первичной хирургической обработки ран на­

ложен шов на одну из собственных ладонных пальцевых 

артерий, сшиты вены на  т ы л е пальца, поврежденный 

пальцевой нерв и сухожилие разгибателя пальца (рис. 

27.6.8, в). Активные движения пальца были начаты на 

10-е сутки после операции. Чувствительность кожи в 

зоне иннервации сохранившегося пальцевого нерва вос­

становилась уже через 2 нед после операции. Через 8 мес 

активные движения пальца отличные, чувствительность 

кожи отличная, участие пальца в работе в полном объеме, 

общий результат лечения отличный (рис. 27.6.8, в, г). 

Тракционные отчленения. Наиболее небла­

гоприятными по своему характеру являются 

тракционные отчленения (отрывы).  Ч а щ е всего 

встречаются отрывы I пальца вследствие на­

матывания рабочей перчатки на вращающуюся 

часть станка. Нередки отрывы III—IV пальцев 

кольцом.  П р и данном механизме травмы 

внутренний и средний слои сосудистой стенки 

могут повреждаться на нескольких участках в 

стороне от места полного разрыва сосуда [2]. 

В связи с этим при отрывах пальцев целесо­

образно вначале сшить артерию и ненадолго 

восстановить кровоток. Если наступит ее тром­

боз, то сшивают парную артерию, а затем — 

хорошо функционирующие вены. 

П р и тракционном повреждении нервов фун­

кциональные результаты их сшивания часто 

неудовлетворительны. Значительные трудности 

возникают и при вмешательствах на сухожи­

лиях, которые отрываются от мышечного 

брюшка. Все это значительно снижает шансы 

386 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.6.8. Реваскуляризация II пальца кисти при его непол­

ном отчленений от раздавливания тканей. 

а — вид пальца до операции (в ране виден неповрежденный пальцевой 

нерв); б — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция 

пальца через 8 мес после операции. А — артерия- V — вена; N — 

нерв (объяснение в тексте). 

на достижение положительного исхода. Поэтому 

при данном виде отчленений чаще всего 

показана реплантация I пальца, особенно важ­

ного для функции кисти. 

Данное вмешательство имеет особенности. 

Прежде всего более крупная собственная ла­

донная артерия I пальца, проходящая по его 

локтевой стороне, как правило, имеет размеры, 

позволяющие наложить микроанастомоз даже 

на уровне проксимальной трети дистальной 

фаланги. Парная артерия, проходящая по 

лучевой стороне, всегда имеет значительно 

меньший диаметр.  П р и травме сосудов на 

различном уровне значительная разница в 

диаметре артерий I пальца иногда делает 

невыгодным такой тактический прием, как их 

перекрестное сшивание. 

В 10 случаях отрыва I пальца в связи с 

образованием значительного дефекта артерий 

нами была выполнена транспозиция собствен­

ной ладонной артерии и нерва с ладонно-лок-

тевой поверхности II пальца. Это позволило 

добиться приживления 9 пальцев [3]. 

П р и в о д и м пример. 

Больной У 30 лет, поступил в клинику по поводу 

полного отрыва I пальца левой кисти на уровне 

пястно-фалангового сустава (рис. 27.6.9, а). Была выпол­

нена реплантация пальца с транспозицией ульнарного 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

387 

сосудисто-нервного пучка II пальца и первичным артро-
дезом пястно-фалангового сустава (рис. 27.6.9, б). Сухо­
жилия не восстанавливали. Послеоперационный период 
протекал без осложнений. Больной приступил к работе 
через  3 / 2 мес после травмы, от отсроченного восста­
новления сухожилий отказался. Общий результат лечения 
хороший. Основные виды захватов кисти восстановлены 
(рис. 27.6.9, в, г). 

Данный прием может быть с успехом 

использован и при тракционном отчленении 

длинных пальцев кисти. 

Скальпированное отчленение чаще всего 

встречается на ГУ пальце и является следствием 

тяти за кольцо. Данный вид травмы характеризу­

ется прежде всего несоответствием уровня пере-

Рис. 27.6.9. Реплантация I пальца кисти при его полном 

тракционном отчленении. 
а — вид кисти до операции; б — схема микрохирургического этапа 

операции; в, г — функция кисти через  3 / 2 мес после операции 

(объяснение в тексте). 

сечения мягких тканей (сосудов) и уровня перелома 

(вывиха). Скелет пальца всегда повреждается на 

более дистальном уровне. Сосудисто-нервные пучки 

могут быть травмированы на протяжении, что 

нередко требует пластики артерий и вен. После 

операции часто отмечается очаговый некроз кожи. 

Отчленение с множественными поврежде­

ниями пальца встречается редко и представляет 

исключительные трудности для лечения. Сосуди­

стую сеть восстанавливают на двух поврежденных 

уровнях. При сохранении отчлененных сегментов 

дальнейшая разработка движений может дать 

весьма ограниченные результаты из-за вовлечения 

скользящих структур в рубцовые процессы. 

388 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ 

Оценка результатов реплантации и реваску­

ляризации пальцев и кисти осуществляется в 

два этапа и представляет значительные труд­

ности вследствие существенных различий в 

возрасте больных, локализации и характере 

повреждений. 

Ближайшие результаты оценивают на пер­

вом этапе по частоте приживления участков 

тканей с  н а р у ш е н н ы м кровообращением. Этот 

показатель всегда  в ы ш е при неполном отчле-

нении пальцев (кисти), а  о б щ и й процент 

успешных вмешательств с ростом мастерства 

хирургов достигает 80—90 (табл. 27.6.2). 

Со временем специалисты  п р и ш л и к за­

ключению, что приживление сегмента конеч­

ности без восстановления его функции следует 

считать неудачей реплантации. Поэтому про­

цент успешных сосудистых операций при 

травмах кисти и пальцев с нарушением 

периферического кровообращения может слу­

жить  л и ш ь промежуточным критерием их 

эффективности. 

Окончательные результаты. Окончательные 

исходы реплантации (реваскуляризации) паль­

цев и кисти (второй этап оценки) определяют 

в отдаленные сроки по степени восстановления 

функции конечности.  Д л я этого может быть 

использована специальная методика, разрабо­

танная и опубликованная А.Е.Белоусовым и 

Н.Г.Губочкиным в 1984 г. [4]. Критериями 

функциональных исходов были избраны: 1) об­

щий объем активных движений (ОАД) пальца 

в градусах; 2) степень восстановления кожной 

чувствительности; 3) восстановление трудоспо­

собности пациентов. Каждый из этих критериев 

оценивается в баллах: 

«отлично» — 6, 

«хорошо» — 5, 

«удовлетворительно» — 2, 

«плохо» — 1. 

Рис. 27.6.10. Схема градаций общего объема активных дви­

жений пальцев при оценке исходов реплантации и реваску­

ляризации. 
а — длл II—V пальцев; 6 — для I пальца (объяснение в тексте). 

Интегральный показатель восстановления 

функции

  ( И П В )

 является суммой трех

 состав­

л я ю щ и х показателей, градация оценочных

 бал­

л о в которых — 6,  5 , 2, 1 — подобрана

 таким 

образом, чтобы  п р и определении

  И П В сохра­

нялась монотонность оценочного ряда при 

м а к с и м а л ь н о м соответствии реальных резуль­

татов показателям  И П В . 

Общий объем активных движений. На II—V 

пальцах ОАД оценивают как отличный при 

значении 180° и более, что соответствует у 

большинства людей сумме нормальных движе­

ний в двух суставах пальца из трех (рис.

 27.6.10). 

Такой объем движений на практике достигается 

только при сохранении функции пястно-фалап-

говых суставов и обеспечивает участие пальца 

во всех видах захватов кисти. ОАД в пределах 

126—179° оценивают как хороший, так как при 

этом палец сохраняет возможность участия в 

большинстве манипуляций. Удовлетворительный 

ОАД (55—125°) позволяет использовать палец 

только для большого захвата. ОАД менее 55° 

оценивают как плохой. 

Особая роль I пальца в функции кисти 

предполагает для него и особое содержание 

Т а б л и ц а 27.62 

Ближайшие результаты реплантации (реваскуляризации) пальцев кисти по данным литературы. 

Автор 

Число пальцев 

Приживление, % 

Автор 

Полное отчле-

нение 

Неполное от-

членение 

Всего 

Полное отчле-

неиие 

Неполное от-

членение 

Всего 

Акчурин Р.С. (1978) 

Белоусов А.Е. (1984) 
Лебедев Л.В. и соавт. (1981) 

Степанов ГА. (1978) 
Biemer F. и соавт. (1978) 
Dietrich F. и соавт. (1978) 

O'Brien В. и соавт. (1973) 

Yoshizu Т. и соавт. (1978) 

41 

46 

21 

39 

37 

10 

54 
80 

62 
83 

132 

3 6 2 

31 
99 

63,4 

37 

62 

84,6 

75,7 

100 

45,1 
73,7 

57 

54,2 

90 
87 
74 

92,6