ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 91

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

377 

27.6.1. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ 

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 

И В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 

Сохранение и восстановление функции ко­

нечности с нарушенным в результате травмы 

кровообращением ставит перед работниками 

службы «Скорой помощи» три основные задачи: 

1) восстановление и стабилизация жизненно 

важных функций организма больного; 2) пра­

вильная консервация отчлененного (поврежден­

ного) сегмента и 3) быстрая доставка постра­

давшего в специализированный центр. 

При отчленений пальцев угроза для жизни 

пациента создается редко, а кровопотеря обычно 

не достигает критического уровня. Для остановки 

кровотечения в большинстве случаев достаточно 

придать конечности возвышенное положение и 

наложить давящую повязку. Во всех случаях рана 

должна быть закрыта стерильными салфетками, 

а конечность иммобилизована. Весьма важно 

раннее профилактическое введение антибиотиков, 

которое позволяет снизить риск развития ин­

фекции в послеоперационном периоде. Сотруд­

ники микрохирургического центра должны быть 

по возможности заранее оповещены бригадой 

«скорой помощи» о предстоящем поступлении 

пострадавшего.  П р и этом необходимо передать 

следующую информацию: 

— возраст больного; 

— время  т р а в м ы и время начала охлаждения 

тканей с нарушенным кровообращением; 

— тяжесть состояния пострадавшего; 

— вид транспорта и примерные сроки до­

ставки пострадавшего в микрохирургический 

центр; 

— группу крови и резус-фактор пациента, 

если они точно известны; 

— уровень повреждения и состояние отчле­

ненного сегмента (наличие дополнительных 

травм и пр.), механизм травмы. 

Консервация ишемизированных тканей. Ог­

ромную роль в спасении отчлененного (по­

врежденного) сегмента конечности играет его 

охлаждение. Как известно, предельно допусти­

мые сроки сохранения жизнеспособности тка­

ней в условиях комнатной температуры состав­

ляют для пальцев и кисти около 12—14 ч. 

При наступлении необратимых изменений 

тканей реплантация (реваскуляризация) паль­

цев кисти сопровождается блокадой их  м и к р о -

циркуляторного русла, но не представляет 

опасности для  ж и з н и больного. 

Многочисленными исследованиями доказа­

но, что раннее охлаждение  л и ш е н н ы х крово­

обращения тканей до 4...5°С позволяет значи­

тельно увеличить сроки допустимой аноксии, 

истинные границы которой пока точно не 

установлены. По  д а н н ы м многих хирургов, для 

пальцев кисти они составляют 24—30 ч и более. 

Правильная консервация предусматривает 

помещение отчлененного сегмента в полиэти-

Рис. 27.6.1. Схема консервации отчлененных частей кисти 

(объяснение в тексте). 

леновый пакет после закрытия его раневой 

поверхности салфетками, смоченными изото­

ническим раствором натрия хлорида. Для 

предотвращения прямого контакта тканей со 

льдом этот пакет должен быть помещен во 

второй, частично наполненный водой, а по­

следний — в третий, содержащий лед (рис. 

27.6.1). Охлаждение тканей до более низких 

температур (ниже  0 ° С ) приводит к их окаме­

нению и повреждению. Отчлененный сегмент 

может быть также обернут влажным стериль­

н ы м полотенцем и помещен в пакет со льдом 

или снегом. 

П р и полном отчленений сегментов конеч­

ностей и транспортировке пострадавшего на 

большое расстояние пакеты целесообразно по­

местить в изотермический контейнер. При 

длительной транспортировке пациента в теплое 

время года следует предусмотреть возможность 

своевременного пополнения запасов льда. 

Следует воздействовать холодом на всю 

поверхность отчлененного сегмента, не допуская 

прямого контакта тканей со льдом во избежание 

их оледенения. По этой же причине недопустимо 

хранение отчлененных сегментов в морозильных 

камерах холодильников, а также на открытом 

воздухе при отрицательной температуре. 

Наиболее частой ошибкой, встречающейся 

на практике, является отказ от охлаждения 

неполностью отчлененных сегментов конечно­

стей, что во многих случаях значительно 

ограничивает возможности реплантационной 

хирургии.  П р и н ц и п и а л ь н ы х различий в мето­

дике гипотермии в этих случаях нет. Для 

сохранения холода охлажденную часть конеч­

ности дополнительно изолируют от внешней 

среды с  п о м о щ ь ю ватно-марлевой повязки. 

Если доставка больного в микрохирургиче­

ский центр возможна в сроки до 1,5 ч, то он 

378 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

может быть транспортирован с наложенным 

жгутом.  П р и эвакуации на более значительные 

расстояния необходимы снятие жгута и оста­

новка кровотечения на промежуточном госпи­

тальном этапе. ' 

Хирургическую  п о м о щ ь на промежуточном 

госпитальном этапе оказывают по экстренным 

показаниям в ограниченном объеме. Эту опе­

рацию выполняют по следующим правилам: 

— при перевязке сосуда в ране накладывают 

лигатуру только на его поврежденную часть, 

всячески оберегая поврежденный участок; 

— оставляют длинные (1,5—2 см) концы 

лигатур; 

— вводят больному антибиотики широкого 

спектра действия (при отсутствии повышенной 

чувствительности к  н и м ) ; 

— при отчленении крупных сегментов конеч­

ностей или нескольких пальцев определяют группу 

крови и резус-фактор пострадавшего и сообщают 

эти данные в микрохирургический центр. 

27.6.2. СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО 

КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ 

И ПОКАЗАНИЯ К ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИМ 

ОПЕРАЦИЯМ 

Некоторые хирурги высказываются за рас­

ширение показаний к вмешательству на сосудах 

при травмах кисти, отмечая, что усиление 

кровотока в  л ю б о м случае улучшает течение 

раневого процесса и восстановление функций 

пальца [7, 15]. Однако включение микрососу­

дистого этапа, значительно увеличивающего 

сложность и продолжительность операции, дол­

жно быть обосновано. 

Комплексные исследования позволили оп­

ределить ранние и поздние  с и м п т о м ы наруше­

ний кровообращения пальцев.  О н и существенно 

различаются в зависимости от того, повреж­

дены ли обе собственные ладонные пальцевые 

артерии или только одна из них. 

Повреждение одной пальцевой артерии. При 

повреждении одной из парных собственных ла­

донных пальцевых артерий капиллярный ответ на 

точечное прижатие, цвет пальца и кровоточивость 

тканей дистальной фаланги при уколе практически 

не изменяются. На пульсоплетизмограмме амп­

литуда пульсовой волны снижается примерно в 2 

раза, температура дистальной фаланги пальца 

уменьшается не более чем на 2°С, удельный 

кровоток тканей снижается в сравнении с конт­

ролем на 35—50% [2]. Данный достаточно высокий 

уровень периферического кровообращения обеспе­

чивает нормальное течение репаративных процес­

сов и заживление ран в обычные сроки. Поэтому 

при сохранении одной из парных собственных 

ладонных пальцевых артерий восстановление вто­

рой артерии не показано. 

Повреждение двух пальцевых артерий. Зна­

чительные нарушения периферического крово­

обращения пальцев возникают  л и ш ь при по­

вреждении обеих собственных ладонных паль­

цевых артерий, в результате чего температура 

кожи дистальной фаланги снижается на 3...5°С 

и более (что также зависит от температуры 

окружающей среды и особенностей наложения 

повязки), пульсовая волна на пульсоплетизмо­

грамме практически не определяется, а удель­

ный кровоток тканей уменьшается на 70—100% 

в соответствии с  ш и р и н о й сохранившегося 

мостика мягких тканей. 

С накоплением опыта были выделены три 

степени нарушений периферического кровооб­

ращения тканей пальца, ранние и поздние 

клинические проявления которых определяются 

величиной коллатерального кровотока (табл. 

27.6.1). Многофакторный анализ особенностей 

развития местных осложнений позволил прий-

Т а б л и ц а 27.6 1 

Ранние и поздние клинические проявления нарушений периферического кровообращения в пальцах кисти 

Клинические проявления 

Степень нарушения периферического кровообращения 

Клинические проявления 

Компенсированное 

Субкомпенсированное 

Декомпенсированное 

Ранние: 

цвет кожи 

капиллярный ответ на 

точечное прижатие тканей 

кровоточивость тканей 

дистальной фаланги 

Поздние 

Незначительная или уме­

ренная бледность 

Замедлен 

Ослаблена 

Нормальное или замедлен­

ное заживление раны 

Б л е д н ы й ,  б л е д н о - ц и а н о ­

тичный 

Резко ослаблен или отсут­

ствует 

К а п л я  к р о в и  в ы д е л я е т с я 

л и ш ь при сдавлении пальца 

Развитие краевого некроза 

периферического края раны; 

очаговые трофические изме­

нения тканей дистальной  ф а ­

ланги; инфекционные ослож­

нения 

Б л е д н ы й , бледно-циано­

тичный 

Отсутствует 

Отсутствует 

Н е к р о з пальца 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

379 

ти к выводу, что артериальная реваскуляриза­

ция пальца показана  л и ш ь при повреждении 

обеих собственных ладонных пальцевых арте­

рий и, в частности, при субкомпенсированном 

и декомпенсированном нарушении перифери­

ческого кровообращения (в последнем случае 

с учетом сроков  и ш е м и и тканей) [2]. 

27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ 

Реплантация и реваскуляризация сегментов 

конечностей являются  с л о ж н ы м и вмешатель­

ствами, требующими от оператора универсаль­

ной подготовки.  Ш и р о к а я клиническая прак­

тика позволяет накопить опыт в реплантаци-

онной хирургии, который является основой для 

получения хороших результатов. Об этом 

свидетельствует тот факт, что у китайских 

хирургов первые 19 (!) реплантаций пальцев 

были неудачными [ 19]. 

Техника экстренных операций при травмах 

конечностей с нарушениями периферического 

кровообращения имеет общие принципы, а 

особенности и последовательность основных 

этапов вмешательств определяются  м н о г и м и 

факторами, и в первую очередь локализацией 

и характером повреждения тканей. Наиболее 

часто реплантацию проводят по следующей 

схеме: 

кожи необходима ее механическая обработка 

бензином, а также чистой водопроводной водой 

с  м о ю щ и м и средствами. 

Операция на полностью отчлененном сег­

менте конечности может быть начата сразу 

после доставки пострадавшего в стационар. Это 

позволяет эффективно использовать время, в 

течение которого пациента обследуют и готовят 

к вмешательству. Возможна одновременная 

работа двух хирургических  б р и г а д — н а отчле­

ненном сегменте и на культе. 

Основная задача начального этапа операции — 

маркировка подлежащих анастомозированию 

сосудов и нервов в сочетании с первичной 

хирургической обработкой раневых поверхно­

стей. Вмешательство целесообразно начинать 

на обескровленной конечности, что достигается 

наложением стерильного жгута или пневмати­

ческой манжетки на верхнюю треть предплечья. 

Допустимое время обескровливания составляет 

1 , 5 - 2 ч. 

Для того чтобы обнаружить и выделить 

концы артерий и вен, часто целесообразно 

произвести дополнительные разрезы с учетом 

последующей описанной ниже Z-пластики ко­

жи, выполняемой при завершении операции. 

Для профилактики случайного иссечения 

концов подлежащих  с ш и в а н и ю сосудов и нервов 

малого калибра их нужно маркировать микро­

клипсами или контрастным  ш о в н ы м матери­

алом и  л и ш ь после этого перейти к первичной 

хирургической обработке раневых поверхностей. 

Объем иссечения тканей зависит от характера 

повреждения: он  м и н и м а л е н при гильотинных 

повреждениях и возрастает при других видах 

отчленений. 

При неполных отчленениях в ходе обработ­

ки ран важно максимально оберегать ткани, 

соединяющие поврежденный сегмент с прокси­

мальной частью конечности. 

П р и реплантации пальцев и кисти первич­

ную хирургическую обработку следует прово­

дить с использованием операционного микро­

скопа. Недостаточно радикальное проведение 

данного этапа операции и сохранение прослоек 

нежизнеспособных тканей препятствуют кон­

такту раневых поверхностей и неизбежно при­

водят к развитию гнойных осложнений. Это 

наиболее частая причина неудач при реплан­

тации крупных сегментов конечностей. 

Остеосинтез. Цель остеосинтеза — стабили­

зация сегментов конечностей в таком положе­

нии, чтобы предварительно обработанные ра­

невые поверхности мягких тканей, в том числе 

сосуды и нервы, могли быть сближены и сшиты 

без натяжения. В подавляющем большинстве 

случаев это требует укорочения костных от­

ломков. Данная процедура является одним из 

сложных этапов операции и требует использо­

вания дрели с педальным включением и 

регулируемым числом оборотов, а также спе­

циальных микрокостедержателей. 

Маркировка сосудов и нервов 

Первичная хирургическая обработка раневых поверхностей 

Остеосинтез 

Сшивание сухожилий в зоне последующего сшивания 

подкожных вен 

Сосудистый этап 

Сшивание нервов 

Сшивание остальных сухожилий 

Наложение швов на кожу 

Обезболивание. Успешное решение сложных 

задач, стоящих перед хирургом, возможно 

только при полноценном обезболивании.  П р и 

операциях на дистальных отделах пальцев и 

кисти, особенно при реплантации одного паль­

ца, может быть с успехом использована местная 

проводниковая анестезия на фоне премедика­

ции. Однако при вмешательствах на более 

проксимальных сегментах конечности и при 

значительной продолжительности операции 

(более 5—6 ч) необходим наркоз. 

Маркировка сосудов и первичная хирурги­

ческая обработка раневых поверхностей.  Т щ а ­

тельная подготовка операционного поля играет 

важную роль в профилактике инфекционных 

осложнений.  П р и значительном загрязнении 

380 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.6.1. Схема резекции костных отломков фаланг (а) и 

их фиксации спицами (б) при реплантации пальцев (объяс­

нение в тексте). 

Рис. 27.6.2. Неправильное (а) и правильное (б) сопоставле­

ние костных отломков фаланг пальцев при различной пло­

щади их поперечного сечения (объяснение в тексте). 

Как известно,  ф и к с а ц и я пальцев в среднем 

физиологическом положении сопровождается 

натяжением кожи на их тыльной поверхности. 

Поэтому резекция концов фаланг должна 

обеспечивать свободное сопоставление уже об­

работанных краев раны, прежде всего на тыле 

пальца при его умеренном сгибании. В про­

тивном случае может потребоваться пластика 

тыльных вен, возможно их сдавление при 

развитии отека. Целесообразно резецировать 

более длинный из костных отломков, а при 

их равной длине — дистальный (рис. 27.6.1). 

Последнее в случае неудачи операции позволит 

сохранить более длинную культю пальца. От­

ломки резецируют с  п о м о щ ь ю дисковой пилы. 

По данным большинства хирургов, величи­

на укорочения пальцев обычно колеблется в 

пределах 0,5—1 см, при реплантации кисти 

составляет 2,5—3 см . 

Остеосинтез трубчатых костей проводится 

по  о б щ и м  п р и н ц и п а м , рассмотренным в раз­

деле 27.4. В качестве особенностей остеосинтеза 

при реплантации (реваскуляризации) пальцев 

кисти можно отметить следующее: 

— в отличие от обычного перелома после 

резекции костных отломков почти всегда воз­

никает несоответствие площади их поперечных 

сечений; в этой ситуации важно восстановить 

непрерывность прежде всего ладонной поверх­

ности костно-фиброзного канала (рис. 27.6.2). 

— независимо от прочности фиксации кост­

ных отломков необходима дополнительная гип­

совая  и м м о б и л и з а ц и я поврежденного сегмента; 

сроки удаления  с п и ц (2—3 нед и позже) 

определяют с учетом локализации, характера 

перелома и других факторов; 

— гипсовую лонгету как основной метод 

лечебной  и м м о б и л и з а ц и и применяют главным 

образом при изолированном повреждении мяг­

ких тканей пальца; 

— при отчленении на уровне запястья ре­

комендуется резецировать преимущественно 

дистальный ряд костей, что позволяет сохра­

нить лучезапястный сустав и добиться более 

значительного объемам движений. 

Наложение швов на сосуды. Как известно, 

артериальное кровоснабжение пальцев кисти в 

основном обеспечивается за счет парных соб­

ственных ладонных пальцевых артерий, которые 

вместе с  о д н о и м е н н ы м и нервами образуют 

ладонные сосудисто-нервные пучки. Тыльные 

собственные пальцевые артерии играют второ­

степенную роль и  и м е ю т минимальный диа­

метр. 

Венозная сеть пальцев имеет сложное стро­

ение и представлена более выраженной тыльной 

венозной системой, состоящей из соединенных 

между собой аркад (по одной на каждую 

фалангу), анастомозирующих через боковые и 

комиссуральные вены с менее выраженной 

ладонной венозной системой. В связи со 

значительной вариабельностью в строении вен 

пальцев G.Lucas [14] рекомендует искать под­

ходящие для наложения шва вены при реплан­

тации, в первую очередь ориентируясь на 10 

и 2 ч, а затем на 4 и 8 ч по условному 

циферблату (см. также ч. II, гл. 18). 

Перед наложением анастомозов некоторые 

хирурги проводят перфузию отчлененной части 

конечности  р а з л и ч н ы м и растворами (охлажден­

н ы м до  4 ° С изотоническим раствором натрия 

хлорида с гепарином, декстран-гепариновым 

раствором и др.). По их  м н е н и ю , это позволяет 

выявить дополнительные повреждения сосуди­

стого русла на периферии, приводит к удалению 

продуктов метаболизма и свертков крови, 

расширяет спазмированные мелкие сосуды и 

капиллярное русло. 

Однако убедительных данных о преимуществе 

данной процедуры не получено. Многие специ­

алисты считают ее нецелесообразной из-за 

дополнительного повреждения интимы концов 

сосудов, затруднений при обнаружении мелких 

вен вследствие вымывания из них крови, а также 

усложнения в определении границ поврежденных 

тканей. При сшивании сосудов необходимо 

строго соблюдать принципы микрососудистой 

хирургии (см. ч. I, гл. 17). 

Для анастомозирования выбирают более 

крупный артериальный сосуд, который на I, 

II, V пальцах всегда расположен на обращенных 

к III пальцу поверхностях. Собственные ладан-