ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 89

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

Рис. 27.5.2. Этапы перемещения треугольного скользящего 

лоскута при концевом дефекте дистальной фаланги пальца. 
I — дефект дистальной фаланги пальца; б — формирование и 

направление перемещения лоскута (стрелка); в — этап наложения 

швов; г — после операции (объяснение в тексте) 

Рис. 27.5.3. Этапы  п е р е м е щ е н и я боковых треугольных 

скользящих лоскутов при концевом дефекте дистальной  ф а ­

ланги пальца. 
1 — планирование границ лоскутов; б — этап формирования лоскутов; 

I — направление смещения лоскутов; г — после операции (объяснение 

в тексте). 

После перемещения лоскутов вначале на­

кладывают швы на их периферический край, 

а после этого — остальные швы. Операция 

может быть закончена, если после снятия жгута 

кровообращение в лоскуте восстановилось. Если 

же этого не произошло, то необходимо принять 

меры для уменьшения натяжения тканей  п и ­

тающей ножки. 

Ладонный пальцевой скользящий лоскут. 

Если треугольные скользящие лоскуты  п р и м е ­

нить нельзя, то можно воспользоваться ладон­

ным пальцевым  с к о л ь з я щ и м лоскутом (рис. 

275.4). Его границы проходят по нейтральным 

369 

Рис. 27.5.4. Схема использования ладонного скользящего 

пальцевого лоскута при пластике концевого дефекта I (а, б) 

и II (в, г) пальцев кисти (объяснение в тексте). 

боковым  л и н и я м пальца на всем их протяже­

нии. 

В комплекс тканей включают один из 

ладонных сосудисто-нервных пучков, проходя­

щ и й по доминирующей поверхности пальца. 

Второй сосудисто-нервный пучок сохраняет 

достаточный уровень кровоснабжения и иннер­

вации дистальных отделов пальца. 

За счет более высокой растяжимости боко­

вых краев лоскута формируют его сдвоенный 

периферический край, который закрывает тор­

цевую поверхность культи. Перемещение лос­

кута облегчается при придании пальцу поло­

жения сгибания. Однако слишком большое 

сгибание пальца может привести к возникно­

вению сгибательной контрактуры. 

К недостаткам данной операции относится 

значительная травматизация тканей пальца с 

нарушением чувствительности и снижением 

кровоснабжения его дистальных отделов. 

Перекрестные лоскуты.  П р и дефектах тканей 

дистальных фаланг широко применяют пере­

крестные лоскуты с соседнего, более длинного 

пальца. 

Наиболее просто эта задача решается при 

дефектах тканей I пальца. Благодаря мобиль­

ности последнего могут быть использованы 

370 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.5.5. Схема использования перекрестного лоскута с III 

пальца кисти (б) при дефектах тканей ладонной поверхности 

I пальца (а). 

Рис. 27.5.6. Схема использования перекрестного пальцевого 

лоскута с соседнего, более длинного пальца. 
а — границы лоскута III пальца при пластике дефекта II пальца 

кисти; б — этап операции; в — фиксация пальцев спицами (объяснение 

в тексте). 

Рис. 27.5.7. Схема использования кожно-жирового лоскута с 

ладонной поверхности кисти для пластики дефекта тканей 
дистальной фаланги IV пальца (а, б) (объяснение в тексте). 

перекрестные лоскуты со II и с III пальцев 

(рис. 27.5.5). 

На длинных пальцах кисти замещение 

дефекта тканей требует придания им положения 

сгибания (по сравнению с соседними пальца­

ми). Сохранить это положение помогают по­

перечно проведенные (трансоссально или па-

раоссально) спицы (рис. 27.5.6).  П р и параос-

сальном проведении  с п и ц ы не должны прохо­

дить через элементы сухожильного сгибатель-

ного аппарата. 

Кожно-жировой лоскут ладони является 

еще одним источником закрытия дефектов 

Рис. 27.5.9. Этапы пересадки островкового пальцевого лос­

кута на периферической сосудистой ножке при дефекте тка­

ней дистальной фаланги III пальца. 

а — схема разреза и границы лоскута (пунктир); б — этап операции; 

в — завершение операции. Л — лоскут; С — сосудистая ножка; Н -

собственный ладонный пальцевой нерв; Д — донорский дефект, 

закрытый дерматомным лоскутом (объяснение в тексте). 

тканей дистальных фаланг (рис. 27.5.7). Его 

выкраивают на ладонной поверхности кисти с 

основанием,  о б р а щ е н н ы м к периферии. К не­

достаткам данного лоскута относят прежде всего 

весьма ограниченную  т о л щ и н у подкожной жи­

ровой клетчатки, через сосуды которой осуще­

ствляется питание лоскута. Поэтому данный 

лоскут крайне чувствителен даже к небольшому 

натяжению. Кроме того, обнаженная поверх­

ность ладонного апоневроза в зоне донорского 

дефекта тканей является далеко не лучшим 

ложем даже для расщепленного кожного лос­

кута. Наконец, возникновение рубцов на ладон­

ной поверхности кисти может повлиять на ее 

функцию. 

Лоскут с тыльно-лучевой поверхности II 

пальца кисти используют для замещения де­

фектов тканей I пальца. Лоскут позволяет 

восстановить полноценный кожный покров и 

чувствительность функционально важной повер­

хности пальца (см. также ч. III, раздел 27.3.4). 

Островковый пальцевой лоскут на перифе­

рической сосудистой ножке может быть ис­

пользован только хирургом, владеющим мик­

рохирургической техникой. Лоскут выкраивают 

на ладонно-боковой поверхности основной фа­

ланги поврежденного пальца и выделяют к 

периферии на ладонном сосудистом пучке. При 

этом для обеспечения достаточного венозного 

оттока от лоскута важно сохранить слой рыхлой 

паравазальной клетчатки, не повредив при этом 

собственный ладонный пальцевой нерв (рис. 

27.5.8) [5]. 

Точку ротации сосудистой ножки распола­

гают на уровне середины средней фаланги, а 

наличие дистально расположенных связей меж­

ду собственными  л а д о н н ы м и пальцевыми ар­

т е р и я м и обеспечивает достаточный приток кро­

ви к сосудистой ножке. После пересадки лоскута 

донорский дефект закрывают расщепленным 

кожным трансплантатом [5]. 

Островковые лоскуты на центральной сосу­

дистой ножке используют  л и ш ь для пластики 

дефектов тканей I пальца. Комплекс тканей 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

371 

выделяют на локтевой поверхности IV пальца 

(см. ч. III, раздел 27.3.4). 

Свободные лоскуты  п р и м е н я ю т для восста­

новления полноценных кожных покровов пре­

имущественно I пальца кисти, наиболее важного 

в функциональном отношении, а также в тех 

случаях, когда дефект тканей распространяется 

на две фаланги пальца и более. 

Чаще всего используют иннервируемые 

лоскуты,  и м е ю щ и е тонкий подкожный жировой 

слой: лоскуты из области первого межпальце­

вого промежутка стопы, лоскуты с боковой 

поверхности I или II пальцев стопы. Описана 

пересадка лоскутов с функционально менее 

важной поверхности IV пальца контралатераль-

ной кисти и даже медиального подошвенного 

лоскута [1, 3]. 

Дефекты тканей средней фаланги. Пере­

крестные кожные лоскуты.  О с н о в н ы м методом 

пластики ограниченных по величине дефектов 

тканей в области средних фаланг пальцев 

является перекрестная кожная пластика (см. 

выше, а также ч. II, раздел 18.2.1). Отметим 

еще два ее варианта, используемых на протя­

жении средней и основной фаланг пальца. 

Д в у х д о л ь ч а т ы й  п е р е к р е с т н ы й 

л о с к у т . При глубоких дефектах тканей ладон­

ной поверхности пальца, возникающих при 

устранении дерматогенных и теногенных сгиба-

тельных контрактур, одновременная имплантация 

в костно-фиброзный канал полимерного стержня 

(как первый этап двухэтапной тендопластики) 

делает рельеф дна дефекта крайне неровным, 

часто содержащим глубокие ниши. Это в соче­

тании с наличием обнаженных участков стержня 

резко повышает опасность нагноения раны. В 

данной ситуации качественное заполнение мик­

рополостей раны, а также более надежная 

изоляция полимерного стержня от окружающей 

среды достигаются путем формирования на 

периферии кожного лоскута одного-двух допол­

нительных жировых лоскутов (рис. 275.9, б, в). 

Их длина может достигать 1,5 см. 

Следует отметить, что лишенная жирового 

слоя периферическая (кожная) часть лоскута при 

отсутствии натяжения тканей сохраняет питание 

за счет дермального сосудистого сплетения. После 

формирования и перемещения лоскута его под­

шивают вначале ближе к его основанию, после 

чего жировые лоскуты укладывают в соответст­

вующие участки воспринимающего ложа, раз­

вертывая их в противоположном направлении. 

Определив окончательные границы кожной части 

лоскута, его избыток на периферии иссекают с 

последующим наложением кожных швов по всей 

длине раны (рис. 215.9, г). 

Р а с щ е п л е н н ы й  п е р е к р е с т н ы й  л о ­

скут. При расположении дефекта тканей на 

тыльной поверхности средней фаланги исполь­

зуют расщепленный перекрестный лоскут. Для 

этого на тыльной поверхности соседнего пальца 

выделяют дермальный лоскут на ножке, обра-

Рис. 27.5.9. Схема использования перекрестного кожного 

лоскута при двухэтапной тендопластике с дополнительным 

созданием пары жировых лоскутов (б, в) для прецизионной 

пломбировки глубоких микрополостей раны и защиты по­

верхности полимерного стержня. 
а — до операции; б, в — формирование дополнительных жировых 

лоскутов и направления их перемещения; г — конец операции, край 

кожного лоскута удален. 

Рис. 27.5.10. Этапы пересадки расщепленного перекрестно­

го лоскута (Л) при пластике дефекта тыльной поверхности 

пальца. 

а — дермальная часть лоскута (Д) отделена; б — подкожно-жировой 

лоскут с донорского пальца (Л) перемешен на соседний палец и вшит 

в дефект; донорский дефект закрыт дермальным лоскутом; в — раневая 

поверхность перекрестного лоскута закрыта дерматомным кожным 

трансплантатом (Т). 

щенный основанием в противоположную (по 

отношению к дефекту) сторону (рис. 27.5.10, 

а). Затем формируют жировой лоскут с осно­

ванием, обращенным к дефекту, и перемещают 

его на соседний палец. Донорский дефект 

закрывают дермальным лоскутом (рис. 27.5.10, 

б), а обнаженную поверхность вшитого в дефект 

лоскута — расщепленным кожным транспланта­

том (рис. 27.5.10, в). Важно отметить, что 

последнюю процедуру необходимо осуществ­

лять без значительного сдавления тканей лос­

кута. 

Другие методы. Если имеется повреждение 

нескольких пальцев и перекрестная кожная 

пластика невозможна, то для замещения де­

фектов тканей средней фаланги могут быть 

использованы более сложные виды пластики 

(островковыми или свободными лоскутами). 

Однако предпочтение часто отдается лоскутам 

на тканевой ножке, которые могут быть вы­

кроены на передней брюшной стенке или в 

паховой области. 

Последнее наиболее распространено, так как 

позволяет (с учетом микрохирургической ана-

372 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

томии) выкраивать  д л и н н ы е тонкие комплексы 

тканей. Одной из существенных проблем в этой 

ситуации становится предохранение ножки 

лоскута от внешних воздействий, связанных с 

движениями руки пациента (особенно во время 

сна). 

Практика показала, что задача фиксации 

кисти решается  н а и л у ч ш и м образом с по­

мощью наклеенной марлевой повязки или 

клеящегося бинта. Длина питающей ножки 

лоскута должна быть достаточной для обеспе­

чения определенной свободы движений кисти. 

Лоскут отсекают после восстановления доста­

точных сосудистых связей с  в о с п р и н и м а ю щ и м 

ложем (см. также ч. I, раздел 5.4).  П р и 

необходимости в последующем выполняют 

операцию, направленную на коррекцию объема 

и формы пересаженных тканей 

Дефекты тканей основной фаланги. Основ­

ным вариантом  з а м е щ е н и я дефектов тканей 

основной фаланги остается перекрестная кожная 

пластика. Однако близость средней зоны кисти 

определяет возможность использования новых 

донорских источников. К  н и м относятся  т ы л ь ­

ные пястные лоскуты и лоскуты, включающие 

червеобразные  м ы ш ц ы . 

Лоскуты, включающие червеобразные мышцы, 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы для пластики ог­

раниченных по величине дефектов тканей, и 

прежде всего при двухэтапной тендоиластике. 

Еще одним показанием к  д а н н о м у  в м е ш а ­

тельству  я в л я ю т с я  д е ф е к т ы тканей, образую­

щиеся в условиях  и н ф е к ц и и после удаления 

некротизированных  ф р а г м е н т о в сухожилий 

сгибателей из  к о с т н о - ф и б р о з н о г о канала. Фор­

мирование лоскута является технически слож­

ной процедурой и может быть выполнено 

л и ш ь при  и с п о л ь з о в а н и и  м и к р о х и р у р г и ч е ­

ской техники. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Червеобразную 

м ы ш ц у выделяют с сохранением ее связей с 

общим ладонным сосудисто-нервным пучком, 

который пересекают в месте его отхождения 

от поверхностной ладонной артериальной дуги. 

Комплекс тканей ротируют в дистальном на­

правлении на периферической сосудистой нож­

ке. Точка ротации может располагаться в 

области деления общей ладонной пальцевой 

артерии на собственные ладонные пальцевые 

артерии.  П р и необходимости один из последних 

пучков перевязывают, а второй используют для 

дальнейшего выделения ножки лоскута в пе­

риферическом направлении. В сосудистую нож­

ку включают окружающую клетчатку. После 

пересадки  м ы ш ц ы ее раневую поверхность 

закрывают расщепленным кожным лоскутом 

сразу или в отсроченном порядке (после 

появления грануляций) (см. также ч. II, раздел 

18.5). 

Тыльные метакарпалъные лоскуты могут 

быть использованы па периферической ножке. 

В этом случае дуга их ротации перекрывает 

тыльную поверхность основной фаланги паль­

цев (см. также ч. II, раздел 18.3.3). 

Дефекты тканей области пясти и основания 

кисти. Наиболее часто дефекты тканей среднего 

отдела кисти замещают островковыми лоску­

т а м и предплечья на периферической сосудистой 

ножке (лучевым, локтевым или задним лоску­

том предплечья). Их существенным недостат­

ком является образование значительных допол­

нительных рубцов в пределах предплечья (см. 

также ч. II, гл. 19). Альтернативой этому 

является использование свободных кровоснаб­

жаемых комплексов тканей либо пахового 

лоскута на ножке. 

Дефекты тканей основания кисти, как 

правило, сочетаются с дефектами тканей пред­

плечья. В зависимости от глубины дефекта и 

его протяженности используют островковые 

лоскуты предплечья на периферической сосу­

дистой ножке или свободные комплексы тканей 

(окололопаточный, торакодорсальный, дельто­

видный и др.).  П р и этом ткани лоскута могут 

быть использованы для одномоментной рекон­

струкции сухожилий и нервов (см. также ч. 

III, гл. 28). 

27.S.3. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСГИ 

И ПАЛЬЦЕВ 

П р и множественных повреждениях пальцев 

кисти возможны различные алгоритмы хирур­

гических действий. Все они могут быть раз­

делены на две группы. 

В первом случае для закрытия дефектов 

используют различные сочетания лоскутов, а 

каждый лоскут закрывает свой дефект. Во 

втором случае хирурги могут использовать один 

комплекс тканей, которым закрывают все 

дефекты, создавая искусственную синдактилию. 

Это предполагает в последующем процедуру 

разделения пальцев. 

Больной Б., 44 лет, поступил в клинику сразу после 

травмы правой кисти, полученной на строгальном станке. 

При осмотре были обнаружены глубокий дефект мягких 

тканей И, HI, IV и V пальцев начиная от уровня основных 

фаланг, дефект костей дистальных и средних фаланг II 

и V пальцев. Сухожилия поверхностных сгибателей III и 

IV пальцев были сохранены (рис. 27.5.11, а). 

При поступлении под внутрикостной анестезией были 

сформированы культи II и V пальцев. На следующий 

день под наркозом была выполнена свободная пересадка 

тыльного лоскута со стопы размерами 7,5x5,5 см на 

тыльную поверхность III—IV пальцев. Перед этим при­

легающие друг к другу края ран III и IV пальцев были 

соединены швами и образовали общую раневую поверх­

ность. 

Артерия лоскута была анастомозирована с поверхно­

стной артериальной ладонной дугой, а вены трансплантата 

выведены на тыльную поверхность сегмента и одна из 

них сшита с веной кисти (рис. 27.5.11, б). Время ишемии 

лоскута составило 2 ч. Длительность операции 7 ч 

30 мин. Лоскут прижил полностью (рис. 27.5.11, в). Через 

6 нед после операции было выполнено разделение III и 

IV пальцев. Косметические результаты операции и 

функция кисти хорошие (рис. 27.5.11, г, д).