ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 90

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

373 

Рис. 27.5.11. Этапы лечения больного с множественными 

дефектами мягких тканей ладонных поверхностей II—V 

пальцев кисти. 
а — вид кисти до операции; б — схема пересадки тыльного лоскута 

стопы на кисть; в — вид кисти через 2 мес после операции; г, д — 

функция кисти через 2 мес после разделения пальцев (объяснение в 

тексте). 

374 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

27.5.4. «ПЕРЧАТОЧНЫЕ» ДЕФЕКТЫ КОЖИ ПАЛЬЦЕВ 

И КИСТИ 

Один из самых тяжелых видов дефектов 

тканей кисти возникает при ее попадании в 

движущиеся валы, в результате чего кожа 

снимается с пальцев (кисти) по типу перчатки. 

П р и этом скелет и сухожильный аппарат 

пальцев могут полностью сохраняться. 

Лечение. Тактика хирурга существенно раз­

личается в двух основных ситуациях в зави­

симости от сохранности ладонных пальцевых 

сосудисто-нервных пучков.  П р и сохранении 

ладонных сосудисто-нервных пучков пальцев 

может быть выполнена пластика  д е р м а т о м н ы м 

кожным трансплантатом [7]. Для закрытия 

некоторых участков дефекта может быть про­

ведена реплантация участков травматически 

удаленной кожи. Это требует ее предварительной 

обработки (иссечение подкожной жировой клет­

чатки). Успех лечения зависит от площади 

приживших трансплантатов и результатов по­

следующей разработки движений. 

Наибольшие сложности возникают при 

«перчаточных» дефектах тканей кисти, сочета­

ющихся с повреждением ладонных пальцевых 

сосудисто-нервных пучков. В этих случаях 

хирурги вынуждены создавать для пальцев 

среду, в которой они могли бы полностью или 

частично сохраниться. Второй сложнейшей 

задачей хирурга является одномоментное или 

отсроченное восстановление кожного покрова. 

Предложены следующие варианты решения 

данной проблемы: 

1) погружение поврежденной части кисти 

под кожу живота на 4—5 нед с ее последующим 

извлечением вместе с хорошо кровоснабжаемой 

клетчаткой или грануляционной тканью; на эти 

ткани пересаживают расщепленные кожные 

лоскуты [7J; 

2) на передней поверхности передней  б р ю ш ­

ной стенки делают S-образный разрез и 

формируют два встречных лоскута, основания 

которых находятся на одном уровне (рис. 

27.5.12, а). Между  н и м и помещают поврежден­

ную часть кисти (рис. 27.5.12, б). После этого 

следует многоэтапная процедура разделения 

тканей [7]. 

3) при скелетированных ранах пальцев 

кисти производят первичную хирургическую 

обработку раневой поверхности и погружают 

пальцы под кожу ладонно-наружной поверхно­

сти предплечья через небольшие разрезы; при 

этом ладонная поверхность пальцев обращена 

к глубоким слоям предплечья, а тыльная 

поверхность — к коже. После 3-недельной  и м ­

мобилизации пальцы извлекают, сохраняя рас­

положенную над  н и м и кожу; на ладонную 

поверхность пальцев пересажинают полнослой-

ный кожный трансплантат [4] 

4) для поврежденного пахьца формируют 

трубчатый лоскут на ножке, чаще всего в 

Рис. 27.5.13. Схема пластики кожно-жировыми лоскутами с 

передней брюшной стенки при перчаточных дефектах кожи 

кисти. 

а — схема разрезов при формировании лоскутов (1, 2); 6 — положение 

кисти (К) на поперечном срезе тканей после завершения операции 

(объяснение в тексте). 

паховой области; палец вшивают в лоскут, и 

после приживления последнего лоскут отсекают; 

5) при «перчаточных» дефектах I пальца 

могут быть использованы сдвоенные островко-

вые лоскуты: а) с локтевой поверхности III 

пальца, б) с лучевой поверхности IV пальца 

[2]; 

6) осуществляют свободную пересадку ком­

плекса тканей, окутывающего поврежденную 

часть кисти и пальцев; можно использовать 

достаточно тонкий кожно-фасциальный лоскут 

или выполнить пересадку участка кровоснаб­

жаемой фасции (например, височный фасци-

альный лоскут) и затем закрыть ее дерматом­

н ы м кожным лоскутом. 

Результаты лечения. К сожалению, все 

перечисленные выше методы дают чаще всего 

малоудовлетворительные результаты. Причины 

этого заключаются в следующих проблемах, 

наиболее часто возникающих при лечении 

«перчаточных» дефектов кожи кисти. 

Проблема 1. Вследствие недостаточного кро­

воснабжения поверхности пострадавшего пальца 

часто развивается некроз реплантированной (пе­

ресаженной) кожи. Это требует проведения до­

полнительной кожной пластики, может отдалить 

сроки начала разработки движений и привести 

к развитию других осложнений. 

Проблема 2. Погруженные под кожу фаланги 

пальцев часто омертвевают, что также может 

сопровождаться нагноением и заканчивается 

ампутацией омертвевших тканей. Причина 

этого заключается в том, что в создаваемых 

для пострадавших пальцев карманах образуются 

«мертвые» пространства; в них скапливается 

кровь, которая в последующем нагнаивается. 

Кроме того, вследствие движений имплантиро­

ванных под кожу пальцев нарушается их 

контакт с  о к р у ж а ю щ и м и тканями, что блоки­

рует процесс образования сосудистых связей 

между поврежденной частью кисти и воспри­

н и м а ю щ и м ложем. Наконец, чем дальше от 

краев кожного дефекта располагается фаланга 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

375 

пальца, тем меньше шансов на ее сохранение. 

Вот почему дистальные фаланги пальцев со­

храняются крайне редко. 

Проблема 3. Даже в лучшем случае после 

завершения лечения восстанавливается  л и ш ь 

чувствительность пересаженных пальцев к при­

косновению. Восстановленный кожный покров 

несовершенен, а функциональная полезность 

таких пальцев ограничена. 

Проблема 4. Неизбежно развиваются кон­

трактуры пальцев. Их тяжесть сводит на нет 

усилия хирургов, а лечение предполагает про­

должительную разработку движений. 

Проблема 5. Эстетические результаты лече­

ния часто удручающие. 

Таким образом, сложное, многоэтапное и 

продолжительное лечение больных с «перчаточ­

ными» дефектами тканей кисти, к сожалению, 

часто приводит к совершенно неудовлетвори­

тельным результатам. Это стало основанием 

для предложения выполнять при «перчаточном» 

дефекте одного пальца вычленение пострадав­

шего луча с последующим формированием 

узкой кисти. Резко сокращая сроки лечения, 

это позволяет получить более приемлемые 

косметические и функциональные результаты. 

27.5.5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ 

ФИКСАЦИИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ТКАНЕЙ, ПЕРЕСАЖЕННЫХ 

НА КИСТЬ 

При использовании островковых и свобод­

ных кровоснабжаемых лоскутов для закрытия 

дефектов тканей кисти важнейшей задачей 

послеоперационного периода является сохране­

ние нормального баланса притока крови к 

пересаженным тканям и оттока от них, который 

легко нарушается при сдавлении сосудистой 

ножки повязкой или самой конечностью. Мак­

симально надежным и безопасным методом 

решения этой проблемы является использова­

ние аппаратов внешней фиксации. 

Спицы аппарата проводят так, чтобы сколь­

зящие структуры предплечья и кисти не 

блокировались (рис. 27.5.13). Для этого через 

дистальные метафизы костей предплечья про­

водят две встречные спицы с упорами, что при 

одноплоскостной фиксации предупреждает сме­

щение кольца.  П р и этом спицы проходят вне 

сухожилий, что сохраняет возможность свобод­

ных движений пальцев кисти. 

Проксимальное кольцо аппарата может быть 

фиксировано с помощью  л и ш ь одной спицы, 

легкий изгиб которой (за счет сведения или 

разведения колец) предотвращает нестабильность 

фиксации. Наконец, последнюю спицу проводят 

через II—V пястные кости так, чтобы сухожилия 

разгибателей оставались интактными. Возможны 

и другие варианты компоновки аппарата. 

Использование внешних устройств позво­

ляет гарантировать отсутствие давления на 

Рис. 27.5.13. Схема проведения спиц при использовании 

упрощенного аппарата внешней фиксации для защиты тка­

ней, пересаженных на кисть (объяснение в тексте). 

поверхность пересаженных тканей при любом 

положении конечности. Повязка может быть 

наложена без непосредственного давления на ткани 

лоскута. Наконец, создается возможность постоян­

ного контроля за состоянием пересаженных тканей. 

Аппарат снимают через 10—12 дней, когда 

между пересаженными  т к а н я м и и восприни­

м а ю щ и м ложем устанавливаются достаточные 

для питания сосудистые связи. 

27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ 

ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ 

И КОНТРАКТУР 

При устранении дерматогенных контрактур 

пальцев кисти хирург часто встречается с 

необходимостью устранения дефектов тканей. 

Во многих случаях эта задача может быть 

решена за счет пластики встречными треуголь­

н ы м и лоскутами. 

П р и относительно небольшом сгибании 

пальца хороший функциональный результат 

может быть достигнут при формировании 

нескольких лоскутов, встречное перемещение 

которых приводит к удлинению кожи по 

ладонной поверхности пальца (рис. 27.5.14). 

Если палец находился в- положении значи­

тельного сгибания, то расположение кожных 

лоскутов изменяют  т а к и м образом, чтобы их 

значительное перемещение позволило устра­

нить дефект тканей (рис.  2 7 5 . 1 5 ) . 

376 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.5.14. Схема проведения многоступенчатой Z-пласти-

ки при устранении сгибательной дерматогенной контракту­

ры пальца. 
а — до операции; б — после иссечения рубца и формирования 

лоскутов; в — в конце операции (объяснение в тексте). 

Рис. 27.5.15. Вариант пластики встречными лоскутами при 

выраженной сгибательной контрактуре пальца. 
а — до операции; б — планирование расположения лоскутов; в — 

после операции (объяснение в тексте). 

П р и дерматогенных контрактурах в области 

первого межпальцевого промежутка формируют 

лоскуты на тыльной и ладонной стороне, что 

после их перемещения позволяет удлинить и 

углубить межпальцевое пространство (рис. 

27.5.16). 

Еще одна нередкая ситуация — стягивающие 

рубцы в области межпальцевых складок.

 Один 

из вариантов их устранения представлен на 

рис. 27.5.17. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е. Восстановление полноценного кожного по­

крова первого пальца кисти путем микрохирургической 

пересадки кожного лоскута // Клин, хир.— 1983.—  № 5 -

С .  6 4 - 6 5 . 

2. Chen Н , NoordhoffS. Coverage of the degloved thumb with twin 

neurovascular island flaps: a case report  / / J . Plast. Surg.— 

1 9 8 6 , - Vol. 39, №  2 . - P.  2 5 5 - 2 5 6 . 

3. Inoue Т , Kobajashi M., Harashina T. Finger pulp reconstruction 

with a free sensory medial plantar flap // Brit. J. Plast. Surg-

1 9 8 8 . - Vol.  4 1 , №  6 . - P.  6 5 7 - 6 5 9 . 

4. Karev A., Hirshowitz B. A two stage cross arm flap for severe 

multiple deglowing injury of the hand // Hand.— 1978.— Vol. 

10, №  3 . -  P .  2 7 6 - 2 7 8 . 

5. Kojima Т., Tsuchida Y., Hirase Y. et al. Reverse vascular pedicle 

digital island flap // Brit. J. Plast. Surg.—1990.-Vol. 43, 

№  3 . -  P .  2 9 0 - 2 9 5 . 

6. Lai C.S., Lin S.-D , Yang C.-C. Trie reverse digital artery flap for 

fingertip reconstruction // Ann. Plast. Surgery— 1989,-

Vol. 22, №  6 , - P.  4 9 5 - 5 0 0 . 

7.

 Tajima T.

 Treatment of open crushing type of industrial injuries 

of the hand and forearm: deglowing, open circumferential 

heat-press, and hail-bed injuries // J. Trauma.— 1974.-Vol, 

14, №  1 2 . - P.  9 9 5 — 1 0 1 1 . 

Рис. 27.5.16. Схема пластики встречными лоскутами  ( 1 , 2) 
при устранении приводящей контрактуры I пальца, 

а — планирование разрезов; б — после операции. 

Рис. 27.5.17. Схема перемещения лоскутов при устранении 
Рубцовых межпальцевых контрактур. 
а — планирование разрезов; б, в — этапы перемещения лоскутов. 

2 7 . 6 .  Т Р А В М Ы КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ 

П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Г О КРОВООБРАЩЕНИЯ. 

Р Е П Л А Н Т А Ц И О Н Н А Я ХИРУРГИЯ КИСТИ 

Несмотря на то, что в отдельных публика­

циях указывается на возможность приживления 

отчлененных пальцев без вмешательства на 

сосудах, документальные подтверждения этого, 

так же как и статистические данные, отсут­

ствуют. В 1958 г. B.O'Brien и CMiller доказали, 

что такие вмешательства не приводят к успеху 

[17, 18]. В этом убеждает и клинический опыт: 

после реплантации при раннем тромбозе сши­

тых артерий гибель реплантированного сегмен­

та неизбежна. 

Реплантация полностью отчлененных паль­

цев была впервые осуществлена в Китае в 

1967 г. [11]. В 1968 г. об этом же вмешатель­

стве сообщили S.Komatsu и S.Tamai [13]. Во 

многих случаях только операция на сосудах 

позволяет сохранить неполностью отчлененные 

пальцы кисти. Впервые их реваскуляризацию 

выполнили H.Kleinert и M.Kasdan в 1965 г, 

[12]. В последующем органосохраняющие опе­

рации  н а . кисти стали одним из наиболее 

частых вмешательств в неотложной микрохи­

рургии.