ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 88

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

365 

Збб 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.4.10. Схема расположения кожной части трансплан­

тата (заштриховано), включающего II плюснефаланговый 

сустав стопы, при его ротации (поперечный срез на уровне 

головки плюсневой кости). 

а — исходное положение трансплантата; б — в ходе ротации; в — 

окончательное положение частей трансплантата (объяснение в тексте). 

Рис. 27.4.11. Схема расположения суставного аутотранс-

плантата, включающего проксимальный и дистальный меж-

фаланговые суставы II пальца стопы, при обширном пора­

жении фаланг и суставов пальца кисти (объяснение в тексте). 

В связи с тем, что объем плюснефаланговых 

суставов превышает объем пястно-фаланговых 

суставов могут возникать серьезные затрудне­

ния при закрытии раны на кисти. Выходом 

из этого положения может быть включение в 

трансплантат участка кожи с тыльной поверх­

ности стопы. Однако с учетом предстоящей на 

кисти ротации трансплантата на 180° кожный 

островок располагают эксцентрично по отно­

шению к суставу. Ротация последнего позволяет 

расположить кожную часть комплекса тканей 

на тыльной поверхности кисти (рис. 27.4.10) 

[13]. 

В целом, по объединенной статистике, объем 

движений в пересаженных плюснефаланговых 

суставах составляет 29,9° [14]. Пересадку дан­

ного сустава считают предпочтительной (по 

сравнению с пересадкой межфалангового сус­

тава) в тех случаях, когда дополнительно 

необходима реконструкция сухожильного аппа­

рата [6]. 

Пересадка межфаланговых суставов II пальца 

стопы. В  с в я з и с тем, что проксимальный 

межфаланговый сустав II пальца стопы имеет 

тот же сектор движений, что и суставы пальцев 

кисти, его пересадка не требует ротации 

трансплантата на 180°. 

Размеры трансплантата меньше размеров 

суставов кисти, а в комплекс тканей легко 

включить кожный лоскут с  л ю б ы м его распо­

ложением. 

По объединенной статистике, пересадка 

проксимального межфалангового сустава II 

пальца стопы в  п о з и ц и ю пястно-фалангового 

или проксимального межфалангового суставов 

кисти позволяет добиться в среднем объема 

движений в 35° и 26,7° соответственно [14]. 

По  д а н н ы м T.Tsai и R.Singer [15], при 

тяжелых травмах межфаланговых суставов 

пальца кисти целесообразна пересадка не од­

ного, а двух межфаланговых суставов II пальца 

стопы (рис. 27.4.11). Это повышает шансы на 

достижение большего объема движений. 

Следует отметить, что склонность прокси­

мального межфалангового сустава II пальца 

стопы к нахождению в положении сгибания 

проявляется после пересадки тем, что всегда 

возникает дефицит разгибания в трансплантате 

в пределах от 10° до 40

о

 [6]. 

Задача восстановления активных движений 

пальца еще больше усложняется, если необхо­

дима реконструкция сухожилий сгибателей. 

В этом случае шансы на успех дает лишь 

двухэтапная тендопластика. 

О т м е т и м , что  и м п л а н т а ц и я полимерного 

стержня в костно-фиброзный канал пальца 

осуществляется  т а к и м образом, что стержень 

проходит и через сухожильный канал сгибате­

лей трансплантата. Это облегчает проведение 

остеосинтеза, который при данной операции 

является одним из сложнейших этапов опера­

ции. Кроме того, усиливается жесткость фик­

сации пересаженных костных фрагментов, а 

ранние движения в послеоперационном периоде 

становятся более безопасными (см. также раздел 

27.2.3). 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов АЕ, Губочкин Н.Г. Трансплантация плюснефа­

ланговых суставов со  с т о п ы на кисть.— Хирургия.-

1983.— № 9.— С. 99—100. 

2. Belsky M.R., Eaton R.G.. Lane LB. Closed reduction and internal 

fixation of proximal phalangeal fractures  / / J . Hand Surg-

1 9 8 4 , - Vol. 9-A, №  5 . - P.  7 2 5 - 7 2 9 . 

3. Black D., Mann R.J., Constine R. et al. Comparison of internal 

fixation techniques in metacarpal fractures  / / J . HandSurg.-

1 9 8 5 . - Vol. 10-A, №  4 . - P.  4 6 6 - 4 7 2 . 

4. Brown P.W.  T h e management of phalangeal and metacarpal 

fractures // Surg. Clin. N.  A m e r . - 1973.— Vol. 53, № 6,-P. 

1 3 9 3 - 1 4 3 7 . 

5. Burrows W.B., Hartwig R.H.. Kleinman W.B. et al. The role of 

tenolysis after phalangeal fractures // Difficult problems in 

hand surgery / Ed. by J.W.Strikland, J.B.Steichen — St. Louis, 

Toronto, London: The CV.Mosby Co.,  1 9 8 2 . - P. 140-144. 

6. Chen S.H-T., Wei F-C, Chen H-C. et al. Vascularized toe joint 

transfer to the  h a n d / / Plast. reconstr. Surg.— 1996.-Vol.98, 

№  7 . - P.  1 2 7 5 - 1 2 8 4 . 

7. Entin MA., Alger J.R., Baird R.M. Experimental and clinical 

transplantation of autogenous whole joints // J. Bone Jt. 

S u r g . -  1 9 6 2 . - Vol. 44-A, №  1 2 . - P.  1 5 1 8 - 1 5 3 6 . 

8. Fitzgerald JA.W., Khan MA.  T h e conservative management of 

fractures of the shafts of the phalanges of the fingers by 

combined traction-splintage // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 

9-D, №  3 . -  P .  3 0 3 - 3 0 6 . 

9. Erdelyi R. Reconstruction of ankylosed finger joints from Ihe 

foot // Plast. reconstr. Surg.— 1963.—Vol.  3 1 , № 2.-P. 

1 4 0 - 1 5 0 . 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

367 

10. Erdelyi R. Experimental allotransplantation of small joints // 

Plast. reconstr. Surg.— 1963.—Vol.  3 1 , №  2 . - P.  1 2 9 - 1 3 9 . 

11. Manktelow R.T., Mahoney J.L Step osteotomy: a precise 

rotation osteotomy to correct scissoring deformities of the 

finger // Piast. reconstr. Surg.— 1981.—Vol.  6 8 , № 4.—P. 

5 7 1 - 5 7 6 . 

12. Rayhack J.M., Belsole R.J., Skelton W.H. A strain recording 

model: analysis of transverse osteotomy fixation in small bones 

// J. Hand  S u r g . -  1 9 8 4 . - Vol. 9-A, №  3 . - P.  3 8 3 - 3 8 7 . 

13. Smith P.J., Jones B.M.  F r e e vascularised transfer of a 

metatarsophalangeal joint to the hand: A technical modification 

// J. Hand  S u r g . -  1 9 8 5 . - V o l . 10-B, № 10-B.— P.  1 0 9 -

112. 

14. Tsai T.M., Wang W.Z. Vascularized joint transfers: Indications 

and results  / / Hand  C l i n . -  1 9 9 2 . - V o l .  8 , №  4 . - P .  5 2 5 -

532. 

15. Tsai T.M., Singer R. Elective free vascularized double transfer 

of toe joint from second toe to proximal interphalangeal joint 

of index finger: a case report  / / J . Hand Surg.— 1984.— Vol. 

9-A, №  6 . - P.  8 1 6 - 8 2 0 . 

27.5. ДЕФЕКТЫ  М Я Г К И Х ТКАНЕЙ КИСТИ 

(БЕЗ  Н А Р У Ш Е Н И Я  П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Г О 

К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я ) 

Огромное разнообразие дефектов тканей 

кисти и не менее впечатляющий ряд возмож­

ных тактических решений требуют от хирурга 

четкого понимания основного принципа выбора 

метода лечения конкретного больного: при 

поверхностных дефектах тканей могут быть 

использованы  н е к р о в о с н а б ж а е м ы с кожные 

трансплантаты, а при глубоких — только хорошо 

кровоснабжаемые лоскуты. 

27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ 

При поверхностных дефектах дно раны 

представлено хорошо кровоснабжаемыми тка­

нями. Чаще всего это — подкожная жировая 

клетчатка,  м ы ш ц а или фасция. В этих случаях 

хорошие результаты дает пересадка некрово­

снабжаемых кожных трансплантатов. В зависи­

мости от величины и расположения дефекта 

хирург может использовать расщепленные или 

полнослойные лоскуты, преимущества и недо­

статки которых рассмотрены в разделе 3.1. 

Основными условиями успешного прижив­

ления некровоснабжаемых кожных трансплан­

татов являются: 

1) их плотное соприкосновение с воспри­

нимающим ложем; 

2) хорошее кровоснабжение дна и стенок 

раны; 

3) отсутствие инфекции. 

Поэтому качественная первичная обработка 

раны и ее промывание с местным и  о б щ и м 

введением антибиотиков являются общеприня­

тым подходом.  П л о т н о е соприкосновение 

трансплантата с дном раны возможно  л и ш ь 

при отсутствии под лоскутом гематомы и 

наложении давящей повязки. Чтобы наложить 

такую повязку, края трансплантата подшивают 

Рис. 27.5.1. Этапы наложения повязки (а, б), обеспечиваю­

щей плотный контакт кожного трансплантата (Т) с окружа­

ющими тканями, при поверхностном дефекте тканей пальца 

(объяснение в тексте). 

к краям дефекта тканей, сохраняя длинные 

концы лигатур (рис. 27.5.1, а). Затем транс­

плантат покрывают одним-двумя слоями мар­

ли, на которую укладывают марлевые шарики. 

После этого концы лигатур связывают над 

шариками, что позволяет плотно прижать 

кожный трансплантат к тканям кисти (рис. 

27.5.1, б). 

Важную роль в приживлении кожных лос­

кутов играет  и м м о б и л и з а ц и я сегмента на 

период восстановления сосудистых связей меж­

ду трансплантатом и  т к а н я м и кисти (5—7 

дней). Повязку аккуратно снимают через 10 

дней. 

Следует подчеркнуть, что при расположении 

дефектов тканей в местах значительного сме­

щения кожи (тыльные или ладонные поверх­

ности суставов пальцев) во время вшивания 

трансплантатов (и после этого) пальцы кисти 

должны находиться в том положении, в котором 

кожный дефект имеет максимальные размеры. 

Это позволяет предупредить развитие дермато-

генных контрактур после заживления раны. 

П р и тяжелых травмах кисти с наличием 

значительных по величине дефектов кожи 

качество первичной хирургической обработки 

раны не всегда может быть высоким, а рельеф 

дефекта иногда очень сложен, что создает 

реальные предпосылки для развития инфекции. 

В этих случаях может быть оправданным 

перфорирование лоскута. Несмотря на ухудше­

ние эстетических показателей, это может пред­

упредить скопление жидкости под лоскутом и 

ее инфицирование. 

При перевязке может быть целесообразным 

удаление части шариков, под которыми повязка 

промокла. Их можно заменить на новые, не 

удаляя глубокие слои марли и тем самым 

предотвращая повреждение кожного лоскута. 

27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ 

В отличие от поверхностных дефектов при 

глубоких дном раны являются ткани с отно­

сительно  н и з к и м уровнем кровоснабжения (об­

наженные сухожилия, кости, капсула суставов). 

368 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Т а б л и ц а 27 5 1 

Выбор метода пластики дефекта тканей кисти в зависимости от локализации повреждения 

По этой причине использование некровоснаб-

жаемых кожных лоскутов в таких случаях 

неэффективно. 

В зависимости от расположения глубоких 

дефектов тканей кисти для их замещения могут 

быть использованы  с а м ы е различные методы 

(табл.  2 7 5 . 1 ) . 

Дефекты тканей ногтевой фаланги.  О д н и м 

из наиболее частых вариантов повреждений 

дистальной фаланги является гильотинное от-

членение кончика пальца. К сожалению, в 

клинической практике распространен  п р и м и ­

тивный подход к лечению пациентов с такими 

повреждениями. Он состоит в том, что костную 

фалангу дополнительно укорачивают (или уда­

ляют), что позволяет закрыть рану путем 

наложения двух-трех кожных швов. В результате 

этого формируется короткая и неэстетичная 

культя пальца. Между тем современные методы 

пластики позволяют решить эту проблему, 

сохранив длину пальца. 

Треугольные скользящие лоскуты.  П р и от­

членений дистальной половины ногтевой фа­

ланги весьма эффективна пластика треуголь­

н ы м и скользящими лоскутами, которые фор­

мируют на ладонной или боковых поверхностях 

пальца (рис. 27.5.2 и 27.5.3). 

Треугольные участки кожи соединены с 

пальцем тканевой ножкой, состоящей из жи­

ровой клетчатки. По сути дела, длина такой 

ножки соответствует толщине подкожной жи­

ровой клетчатки на дистальной фаланге, что 

предполагает весьма ограниченную дистанцию 

перемещения.  Т е м не менее этого вполне 

достаточно для перемещения кожного лоскута 

на область дефекта. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и .  П р и формирова­

нии лоскута хирург не должен рассекать ткани 

до самой надкостницы, что позволяет сохранить 

в оставшемся слое клетчатки питающие лоскут 

сосуды. В связи с тем, что толщина мягких 

тканей фаланги уменьшается до минимума в 

направлении к дистальной межфаланговой бо­

розде, использование ладонного скользящего 

лоскута эффективно  л и ш ь в  т о м случае, когда 

его вершина не заходит за эту линию. 

В противном случае недостаточная толщина 

тканевой ножки не позволяет переместить 

лоскут на нужное расстояние. Возникает опас­

ность нарушения его кровоснабжения. Профи­

лактика циркуляторных расстройств также 

предполагает отсутствие значительного натяже­

ния питающей ножки, иначе некроз лоскута 

неизбежен. 

Локализация дефекта тканей 

Название лоскута 

Примечание 

Дистальная фаланга пальца 

Средняя фаланга пальца 

Основная фаланга пальца 

Пясть и основание кисти 

Треугольный скользящий 

Скользящий ладонный пальцевой 

Перекрестный 

Лоскут с тыльно-лучевой поверхности II пальца 

Паховый лоскут на ножке 

Островковый пальцевой на периферической сосудистой ножке 
Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке 
Свободные 

Перекрестный 
Паховый на ножке 

Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке 

Лучевой на периферической сосудистой ножке 
Свободные 

Перекрестный 
Паховый на ножке 

Т ы л ь н ы й пястный на периферической сосудистой ножке 

Островковый, включающий червеобразную мышцу, на перифериче­

ской сосудистой ножке 

Лучевой и локтевой лоскуты предплечья на периферической сосуди­

стой ножке 

Свободные 

Паховый на ножке 

Лоскуты предплечья (лучевой, локтевой, задний) на периферической 

сосудистой ножке 

Свободные 

H a l палец кисти