ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 86

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

357 

вены, сопутствующие артерии. При необходимо­

сти может быть пересечена и мобилизована 

лучевая часть ладонной дуги. Общий ладонный 

пальцевой нерв расщепляют до точки ротации 

лоскута с использованием микрохирургической 

техники. Лоскут проводят в подкожном канале, 

при необходимости сделав дополнительные досту­

пы, и вшивают в дефект тканей I пальца (273.22, 

в). Для успеха операции важно не допустить 

перекрута и сдавления сосудистой ножки. 

Приживление лоскута приводит к восста­

новлению чувствительности рабочей поверхно­

сти I пальца. В то же время многие авторы 

отмечают гиперестезию пересаженных тканей, 

иногда доходящую до гиперпатии, что снижает 

ценность данного метода. 

П е р е с а д к а  ч у в с т в и т е л ь н о г о о с т -

р о в к о в о г о  л у ч е в о г о л о с  к у т а. Лучевой 

кожно-фасциальный лоскут на периферической 

сосудистой ножке может быть пересажен на 

область возвышения I пальца и реиннервирован 

(рис. 27.3.23) [12]. 

С в о б о д н а я  п е р е с а д к а  к о м п л е к ­

сов  т к а н е й .  Д л я восстановления полноцен­

ного чувствительного кожного покрова кисти 

могут быть использованы различные донорские 

источники и наиболее часто — бассейн I тыльной 

плюсневой артерии. К преимуществам лоскутов, 

взятых из области первого межпальцевого про­

межутка стопы, относят возможность пересадки 

разнообразных по форме и относительно крупных 

лоскутов, которые могут быть размещены на 

рабочей поверхности кисти [12]. Реиннервация 

пересаженных тканей может быть осуществлена 

за счет глубокой ветви малоберцового нерва (нерв 

лоскута), который сшивают с одним из чувст­

вительных нервов кости (рис. 27.3.24). 

27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ 

По статистическим данным, болезненные 

невромы встречаются при ампутации пальцев 

кисти в 4% случаев [5]. Если болезненная 

неврома возникает на фоне выраженного ней-

Рис. 27.3.22. Этапы пересадки (а, б, в) островкового лоскута 

с локтевой поверхности IV пальца на ладонную поверхность 

I пальца (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.23. Схема пересадки лучевого лоскута на перифе­

рической сосудистой ножке и его реиннервации за счет ла­

донной кожной ветви срединного нерва. 

ЛуА — лучевая артерия; ЛоА — локтевая артерия; ЛКН — латеральный 

кожный нерв предплечья; ЛвСН — ладонная ветвь срединного нерва; 

KT — кожный трансплантат, закрывающий донорский дефект, а — 

до операции; б — после операции. 

Рис. 27.3.24. Схема выделения и пересадки лоскута, включа­
ющего ткани первого межпальцевого промежутка стопы (а), 
на денервированную поверхность культи пальцев кисти (б). 

Та — тыльная артерия стопы; В — сопутствующие артерии вены; Н — 

глубокая ветвь малоберцового нерва; Т — трансплантат, НА — зона 

неврального анастомоза; СА — зона сосудистого анастомоза. 

родистрофического синдрома (местные вегета­

тивные нарушения, распространенный характер 

болей и др.), оперативное лечение часто не 

дает результатов. В  и н о м случае хорошие 

исходы могут быть достигнуты при выполнении 

358 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Нтв 

Рис. 27.3.25. Линия доступа (пунктир) к собственному ладон­
ному пальцевому нерву при операции по поводу болезненной 
невромы. 
Н — основной ствол собственного ладонного пальцевого нерва; Нтв — 

тыльная ветвь нерва (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.26. Этапы (а, б) перемещения концов собственных 

ладонных пальцевых нервов при болезненных невромах 

(БН) (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.27. Межкостное (а) и внутрикостное (б) располо­

жение концов общих ладонных пальцевых нервов при опе­

рации по поводу болезненных невром (объяснение в тексте). 

следующих вмешательств: 1) перемещение не­

вромы в ненагружаемую зону кисти; 2) резек­

ция невромы и использование конца нерва для 

реиннервации пересаженного лоскута. 

Перемещение невромы в ненагружаемую 

зону. При расположении болезненной невромы 

на уровне фаланг пальцев (после ампутаций) 

наиболее простым и эффективным хирургиче­

ским решением является погружение конца нерва 

в кость. Для этого используют доступ по 

нейтральной боковой линии пальца (рис. 27.3.25). 

Собственный ладонный пальцевой нерв 

выделяют в проксимальном направлении, не­

врому иссекают, а конец нерва погружают в 

кость после создания костного канала сверлом 

или  ш и л о м (рис. 27.3.26, б).  П р и этом между 

эпиневрием и надкостницей накладывают  ф и к ­

сирующий микрошов нитью

  7 / 0 — 8 / 0 .

 Данное 

вмешательство имеет то преимущество, что 

боковая поверхность пальца защищена сосед­

н и м и пальцами от механической нагрузки. 

Важно отметить, что в некоторых случаях 

болезненная неврома может формироваться 

даже на самых тонких веточках нервов. Поэтому 

при ампутации пальцев целесообразно выделять 

и перемещать не только основной ствол 

собственного ладонного пальцевого нерва, но 

и его тыльную ветвь  ( с м . рис.

 27.3.26). 

При расположении болезненных невром на 

уровне пясти хирург может переместить концы 

поврежденных нервов в область межкостных 

промежутков либо имплантировать их в пяст­

ные кости (рис. 27.3.27). 

В первом случае конец нерва выгоднее 

расположить ближе к тыльной поверхности 

сегмента, в ненагружаемой зоне. 

При внутрикостной имплантации конца нерва 

боковая поверхность кости относительно трудно­

доступна для создания в ней канала. Данный 

этап операции проще выполнить из небольшого 

дополнительного доступа на тыле сегмента. 

В этом месте точка входа нерва в кость будет 

располагаться также в ненагружаемой зоне. 

Другие операции. Отмечено, что иссечение 

болезненной невромы и сшивание конца паль­

цевого нерва с нервом островкового лоскута, 

пересаженного на культю пальца с соседнего 

пальца, приводят к устранению болевого синд­

рома [14]. Аналогичный подход может быть 

использован при болезненных невромах средин­

ного и(или) локтевого нервов в проксимальном 

отделе кисти. Выбор хирурга может быть сделан 

и в пользу перемещения конца нерва на 

предплечье с последующим использованием од­

ного из методов защиты невромы (помещение 

конца нерва в пластмассовые колпачки, имплан­

тация в кость, центро-центральная пластика и 

пр., см. также часть 1, гл. 16). 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Митюряев В А. О показаниях к восстановле­

нию нервов кисти и пальцев // Ортопед, травматол,-

1 9 8 1 - №  1 1 7 -  С   1 7 - 2 0  

2. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер­

вов.— М.: Медицина, 1981.—302 с. 

3. Караганчева С. Оппозиция 1-го пальца при полном по­

вреждении срединного нерва // Ортопед, травматол,-

1 9 7 3 . - №  1 0 . -  С . 2 3 3 - 2 3 4 . 

4. Blair W.F., Percival K.J., Morecraft Я Distribution pattern of the 

deep branch of the ulnar nerve in the hypothenar eminence // 

Clin. Orthop. Rel.  R e s . -  1 9 8 8 . - №  2 2 9 . - P. 294-301. 

5. Fisher G.T., Boswick J A. Neuroma formation following digital 

amputations // J.Trauma. - 1983. - Vol. 23, №. 2, P 136-142. 

6. Hobbs RA., Magnussen PA., Tonkin MA. Palmar cutaneous 

branch of the median nerve  / / J . Hand Surg.— 1990-Vol. 

15-A, №  1 - P   3 8 - 4 3  

7. Lam U. Anatomical variants of medial nerve in the carpal tunnel 

/ / J . Hand  S u r g . -  1 9 7 7 . - Vol.  2 , №  1 . -  P .  4 4 - 5 3 . 

8. Littler J.W. Neurovascular skin island transfer in reconstructive 

hand surgery // Transactions of the international society of 

p l a s t i c  s u r g e o n s —  s e c o n d  c o n g r e s s . — Edinburg: S. 

Livingstone, Ltd., I960,— P. 175—179. 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

359 

9. Ogunra 0. Restoration of sensibility to a thumb by the technique 

of digital nerve advancement: a new surgical procedure  / / J  

Hand Surg - 1984 — Vol  9-A, №  3 - P   4 4 0 - 4 4 4  

10.W.MatloubiR. Transfer of sensory branches of radial nerve in hand 

surgery// J  Hand  S u r g -  1 9 8 8 - Vol  13-B, №  1 - P   9 2 - 9 5  

11. Niechajev 1Л. S-Flap: a  m e t h o d for reconstruction of 

sensibility on the finger  p u l p / / Plast  reconstr  Surg — 1987,— 

Vol  80,  № 6 - P   8 1 0 - 8 1 3  

12. Swartz WM. Restoration of sensibility in mutilating hand injuries 

// Clin  Plast   S u r g -  1 9 8 9 - Vol  16, №  3 - P   5 1 5 - 5 2 9  

13. Riordan D.C., Kaplan E.B. Surface anatomy of the hand and 

wrist // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand 

(third  e d i t i o n ) / Ed  by  M S p i n n e r —  P h i l a d e l p h i a : 

J B Lippincott Co , 1984 — P  353—360  

14. Tada K, Nakashima H., Yoshida T. el al. A new treatment of 

painful amputation neuroma: a preliminary report  / / J  Hand 

Surg -  1 9 8 7 - Vol  12-B, №  2 - P   2 7 3 - 2 7 6  

15. Tang Y.-B , Chen H.-C. Dorsalis pedis flap with vascularised nerve 

graft for simultaneous reconstruction of palm and digital nerves / / 

Brit  J  Plast  Surg -  1 9 9 0 - Vol  43, №  4 - P  494—496  

27.4.  П Е Р Е Л О М Ы И  Д Е Ф Е К Т Ы 

ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КИСТИ 

27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 

Принцип 1. Создание условий для сращения 

переломов при максимально возможном сохра­

нении скользящих структур кисти. Наиболее 

общей особенностью трубчатых костей кисти 

является тот факт, что они окружены значи­

тельным числом скользящих структур. Вовле­

чение последних в процессы формирования 

рубцов приводит к тому, что при стандартных 

схемах лечения (как при переломах других 

локализаций) сращение костных отломков до­

стигается, но функция пальца утрачивается. 

Таким образом, в отличие от всех других 

сегментов конечностей лечение переломов костей 

кисти — это не столько проблема сращения 

костнъа отломков, сколько проблема восстанов­

ления (сохранения) функции скользящих структур. 

Принцип 2. Фиксация костных отломков с 

их прецизионным сопоставлением обеспечивает 

оптимальные условия при ранних движениях при­

легающих к зоне перелома скользящих структур. 

Особое значение данный фактор имеет при 

диафизарных переломах проксимальных и сред­

них фаланг пальцев, а также при внутрисуставных 

переломах. С другой стороны, даже небольшое 

ротационное смещение в зоне перелома может 

сопровождаться значительным отклонением кон­

чика пальца от его нормальной дуги движения. 

Принцип 3. Использование методов обездви­

живания костных отломков, максимально сохра­

няющих функцию суставов. Блокирование суставов 

на весь срок сращения перелома при консерва­

тивном лечении чаще всего является ошибкой. 

Введение спиц через суставные поверхности в 

абсолютном большинстве случаев является ошибкой 

хирурга, так как, блокируя движения, он наносит 

дополнительное внутрисуставное повреждение. 

Принцип 4. Минимальные (оптимальные) 

сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как 

известно, для сращения костных отломков 

необходима их  и м м о б и л и з а ц и я , однако обез­

движивание тканей в сочетании с развитием 

фиброз ирующих процессов крайне неблагопри­

ятно влияет на функцию пальцев. Вот почему, 

как показал опыт многих поколений хирургов, 

в зависимости от конкретной ситуации период 

иммобилизации кисти в большинстве случаев 

должен составлять не менее 4—7 дней (период 

разрешения острого посттравматического вос­

паления тканей в зоне перелома) и не должен 

превышать 3 нед. 

Принцип 5. Отказ от иммобилизации 

неповрежденных пальцев (частей) кисти. При 

травме  л и ш ь одного пальца обездвиживание 

всей кисти является ошибкой, так как сохра­

нение активной функции интактных кинема­

тических цепей сегмента оказывает положи­

тельное влияние на интегральную функцию 

руки. Вот почему расширение зоны иммобили­

зации на неповрежденные ткани может быть 

оправданным лишь в течение первых дней после 

травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в 

воспалительный процесс. После спадения отека 

иммобилизация должна распространяться 

только на поврежденную часть сегмента. 

Принцип 6. Ранние движения поврежденных 

частей кисти должны осуществляться по 

определенным программам, учитывающим осо­

бенности и локализацию перелома. В тех 

случаях, когда в зону повреждения непосред­

ственно вовлечены сухожилия со значительной 

амплитудой движений (например, сухожилия 

сгибателей пальца при переломе основной 

фаланги), бесконтрольные ранние движения 

могут причинить вред. Поэтому в зависимости 

от локализации и характера перелома ранние 

движения должны быть одной из составных 

частей оптимальной программы реабилитации 

(см. также раздел 27.2.6). 

27.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ 

ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ 

Сроки сращения диафизарных переломов 

пястных костей колеблются от 4—5 нед при 

переломах без смещения до 6—8 нед при косых 

и оскольчатых переломах. Благоприятные для 

восстановления функции кисти условия обес­

печивают два основных анатомических фактора: 

1) поврежденную кость дополнительно  и м ­

мобилизуют сохранившиеся соседние пястные 

кости, в связи с чем задача фиксации костных 

отломков упрощается; 

2) отсутствие непосредственного контакта 

пястных костей с сухожилиями сгибателей 

пальцев, во-первых, практически снимает про­

блему вовлечения сухожилий в зону повреж­

дения (а в последующем — в рубцовые процес­

сы), а во-вторых, существенно снижает жест­

кость требований, предъявляемых к проведению 

остеосинтеза костных отломков. 

360 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при 

переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте). 

Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости. 

а — введение спицы в дистальный отломок; б — ретроградное 

введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной 

фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей 

(объяснение в тексте). 

Рис. 27.4.3. Варианты фиксации спицами при косом (а), 

поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей. 

Основным методом фиксации при переломах 

пястных костей является остеосинтез спицами. 

В абсолютном большинстве случаев это 

позволяет обеспечить благоприятные для сра­

щения перелома условия при  м и н и м а л ь н о й 

травматичности вмешательства. 

Переломы II—V пястных костей. Попереч­

ные диафизарные переломы II—V пястных 

костей чаще всего являются стабильными, даже 

если требуют репозиции. В этом случае гип­

совая  и м м о б и л и з а ц и я целесообразна  л и ш ь на 

период острых воспалительных явлений. 

Косые и оскольчатые переломы, напротив, 

имеют тенденцию к угловому  с м е щ е н и ю и 

укорочению, что требует проведения остеосин­

теза. Последний может осуществляться в двух 

основных вариантах: после закрытой и после 

открытой репозиции. Закрытая репозиция целе­

сообразна при переломах одной (редко двух) 

пястных костей, когда спицы проводят поперечно, 

а костные отломки фиксируют к соседним 

неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1). 

П р и правильном проведении спицы прак­

тически все скользящие структуры на

 этом 

уровне кисти остаются интактными. 

При открытом остеосинтезе тыльный доступ 

делают на уровне межпястных промежутков 

так, чтобы сухожилия разгибателей остались в 

стороне. Спицу проводят вначале со стороны 

перелома в дистальный, более мобильный 

отломок (рис. 27.4.2, а).  П р и этом точка выхода 

спицы через кожу должна располагаться вне 

сустава, желательно точно посередине между 

головками пястных костей. В этом случае спица 

в  м и н и м а л ь н о й степени мешает движениям в 

пястно-фаланговом суставе. 

Перед проведением спицы через второй 

отломок оба костных фрагмента фиксируют 

костодержателем и оценивают дугу движения 

соответствующего пальца кисти. При возникно­

вении эффекта «ножниц» ротационное смещение 

отломков устраняют и вновь оценивают поло­

жение кончика пальца при его сгибании. Затем 

спицу проводят через второй отломок. Для 

усиления фиксации через дистальный костный 

отломок могут быть дополнительно проведены 

поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и 

другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3). 

Во всех случаях дополнительную гипсовую 

и м м о б и л и з а ц и ю используют только на период 

острых воспалительных явлений в зоне вме­

шательства. 

Н а и б о л ь ш и е сложности для лечения возни­

кают при оскольчатых переломах пястных 

костей, которые часто сопровождаются образо­

ванием дефектов кости. В этих случаях про­

изводят тщательную первичную хирургическую 

обработку раны с последующим остеосинтезом. 

Целью последнего являются восстановление и 

поддержание жесткости скелета и стабильности 

кисти, а также обеспечение ее правильного 

положения в ходе заживления ран. В последу­

ю щ е м дефект кости может быть замещен путем 

костной пластики [4]. 

Диафизарные переломы I пястной кости. 

I пястная кость отделена от других пястных 

костей и функционирует относительно незави­

симо. Поэтому ее значительно большие дефор­

мации (в сравнении с другими пястными 

костями) не являются пагубными для функции. 

Так, значительный объем движений в пястно-

многоугольном суставе способен компенсиро­

вать угловую  д е ф о р м а ц и ю до 20° и ротацион­

н у ю — д о 10°, в то время как подобное 

искривление других пястных костей приводит 

к нарушению общего функционирования кисти, 

к ротации пальцев и слабости схвата [4].