ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 85

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

Рис. 27.3.15. Схема использования тыльной ветви локтевого 

нерва (ЛНВ) для пластики дефекта пальцевых нервов. 

С другой стороны, в некоторых случаях 

тыльная ветвь локтевого нерва может быть 

использована для пластики дефекта нервов на 

уровне пясти (рис. 27.3.15). 

Наконец, при глубоких дефектах тканей 

дефекты нервов кисти могут быть замещены 

нервным стволом, который является частью 

пересаженного в дефект свободного комплекса 

тканей [15]. 

27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ 

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ 

СИТУАЦИЯХ 

К особо сложным проблемам хирургии 

нервов кисти относятся пластика нервов в 

рубцово-измененном тканевом ложе, а также 

невосстановимые поражения центрального или 

(и) периферического конца нерва. В зависимо­

сти от особенностей повреждения и состояния 

тканей в зоне дефекта можно выделить две 

основные ситуации: 1) когда пластика нервов 

возможна и 2) когда проблему восстановления 

чувствительности пальцев следует решать дру­

гими путями (схема 27.3.1). 

Проведение пластики нерва возможно. 

Если ранее выполненная операция на нервах 

не привела к восстановлению кожной чувстви­

тельности на пальцах кисти, то в большинстве 

случаев хирург выбирает один из четырех 

вариантов пластики нервов: 1) повторную 

обычную пластику; 2) пластику нерва некро-

воснабжаемыми невральными трансплантатами 

с их размещением за пределами рубцово-из-

мененного участка тканей; 3) пластику крово-

353 

снабжаемыми невральными трансплантатами и 

4) размещение некровоснабжаемых невральных 

трансплантатов в специально пересаженном в 

зону дефекта лоскуте, играющем роль полно­

ценной биологической среды. 

Повторная пластика нервов выполняется 

при удовлетворительном состоянии мягких 

тканей, отсутствии значительных рубцов в зоне 

дефекта тканей и относительно небольшой 

величине диастаза между его концами. Шансы 

на хорошие результаты максимально возраста­

ют, если масштабы повреждения позволяют 

иссечь рубцово-измененные ткани в зоне де­

фекта нерва. 

Пластика нервов с транспозицией невраль­

ных трансплантатов.  П р и значительной вели­

чине дефекта нерва (несколько сантиметров) и 

выраженных рубцовых изменениях тканей ре­

альной опасностью становится блокада роста 

аксонов через трансплантаты образующимися 

рубцами. Если рубцовая манжетка вокруг зоны 

повреждения нерва не может быть иссечена, 

то шансы на успех значительно возрастают 

при использовании для пластики нерва более 

длинных невральных трансплантатов, уложен­

ных в обход рубцово-измененной зоны. 

Пересадка кровоснабжаемых невральных 

трансплантатов показана в тех случаях, когда 

простые варианты пластики неприменимы из-

за высокой вероятности рубцовой блокады 

трансплантатов. Наиболее часто данная ситуа­

ция возникает при дефектах срединного нерва 

на уровне канала запястья и проксимального 

отдела кисти. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . В качестве крово-

снабжаемого неврального трансплантата ис­

пользуют лучевой сосудистый пучок с контра-

латерального предплечья, при необходимости 

включая в него фрагмент  м ы ш ц ы и(или) 

участок кожи. Трансплантат переносят в зону 

дефекта и укладывают так, чтобы длина 

промежуточных участков донорского нерва со­

ответствовала величине диастаза между осве­

женными концами срединного нерва (рис. 

27.3.16, б). Затем невральный трансплантат 

разделяют на участки, сохраняя неповрежден­

н ы м и располагающиеся рядом сосуды (рис. 

27.3.16, в). После соединения концов невраль­

ных трансплантатов с концами срединного 

нерва артерию и одну из вен пересаженного 

комплекса тканей соединяют с соответствую­

щ и м и элементами сосудов воспринимающего 

ложа (лучевой или локтевой сосудистый пучок — 

рис. 27.3.16, г). 

Создание вокруг невральных транспланта­

тов полноценной биологической среды. При 

распространенных рубцовых изменениях тканей 

в области дефекта нерва хирургу часто прихо­

дится решать задачи не только пластики нерва, 

но и восстановления поврежденных сухожилий 

и кожного покрова. Радикальным решением 

данного комплекса проблем могут быть пере-

354 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Схема 27.3.1. Выбор метода восстановления чувствительно­

сти кожи пальца в зависимости от состояния концов нервов 

и тканей кисти. 

садка в дефект комплекса тканей и проведение 

в нем как невральных трансплантатов (некро-

воснабжаемых), так и трансплантатов сухожи­

лий. 

При расположении дефекта в зоне канала 

запястья и основания кисти в качестве донор-

Рис. 27.3.16. Схема пластики дефекта срединного нерва (СН) 

кровоснабжасмым невральным трансплантатом из лучевого 

сосудисто-нервного пучка. 
а — расположение концов срединного нерва до операции; б, в — 

укладка и формирование фрагментов невральной части трансплантата; 

г — после операции. А, V — артерия и вена; N — нерв (объяснение 

в тексте). 

ского источника могут быть использованы 

лучевой или локтевой лоскуты (мышечные или 

кожно-мышечные). Однако наименее сложной 

и травматичной является пересадка мышечного 

лоскута из локтевого сгибателя кисти на 

периферической ножке. 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

355 

Т е х н и к а о  п е р а ци и. Лоскут из локтевого 

сгибателя кисти формируют от центра к пери­

ферии, отделяя мышечную ткань от сухожилия 

так, чтобы сохранить вступающие в перифериче­

скую часть  м ы ш ц ы анатомически постоянные и 

достаточно крупные ветви локтевого сосудистого 

пучка (рис. 27.3.17, а). Длину лоскута определяют 

с учетом величины дефекта между освеженными 

концами нерва и дуги ротации комплекса тканей. 

Мышечный лоскут перемещают в канал 

запястья и подшивают к окружающим тканям. 

Через пересаженную  м ы ш ц у проводят невраль-

ные трансплантаты, и анастомозирутот их концы 

с концами срединного нерва (рис. 27.3.17, б). 

Использование для пластики чувствитель­

ных ветвей неповрежденных нервов. В редких 

случаях в результате травмы центральный конец 

ствола нерва поражается на значительном протя­

жении. Чаще всего страдает срединный нерв на 

уровне предплечья при ишемическом некрозе 

тканей передней поверхности сегмента. В этом 

случае периферический отдел нерва может быть 

использован для реиннервации, а в качестве 

центрального конца используют тыльную

 кожную 

ветвь локтевого нерва или поверхностную ветвь 

лучевого нерва [2, 10]. 

Пластика нервов невозможна.  И м п л а н -

тационная пластика нервов. Особая ситуация 

возникает в тех случаях, когда периферические 

концы срединного  и ( и л и ) локтевого нервов 

иссечены. Это может быть результатом негра­

мотно выполненной операции по поводу кон­

трактуры Дюпюитрена, следствием травмы или 

результатом пересадки на кисть денервирован-

ного лоскута со значительной толщиной тканей. 

Если состояние кожи пальца удовлетвори­

тельное, то реиннервация рабочих поверхностей 

кисти может быть достигнута путем  и м п л а н -

тационной пластики нервов. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Центральный ко­

нец срединного (локтевого) нерва выделяют и 

освежают. Невральный трансплантат (обычно 

икроножный нерв) проводят под кожей в 

направлении денервированной зоны так, чтобы 

конец донорского нерва вышел в  м и н и м а л ь н ы й 

по величине разрез в функционально значимой 

зоне пальца (кисти) (рис. 27.3.18, а). Затем 

центральный конец неврального трансплантата 

сшивают с центральным концом основного 

нерва, а дистальный конец разделяют на 

отдельные пучки (рис. 27.3.18, б). Каждый 

пучок выводят с  п о м о щ ь ю тонкой нити и иглы 

в отдельную точку, и, удалив избыток пучка 

ножницами, погружают его конец микропин­

цетом на субдермальный уровень (рис. 27.3.18, 

в). Данный метод позволяет получить доста­

точно высокий уровень реиннервации сложных 

лоскутов, пересаженных на пальцы кисти [9]. 

Пересадка чувствительных лоскутов. Пере­

садка чувствительных лоскутов на денервированную 

поверхность пальцев возможна в различных вари-

aнтax и во многих случаях является альтернативой 

Рис. 27.3.17. Схема пластики срединного нерва с использо­
ванием в качестве полноценной биосреды лоскута из локте­
вого сгибателя кисти на периферической ножке. 

CH — срединный нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; Л — 

мышечный лоскут из локтевого сгибателя кисти; Тр — невральные 

трансплантаты, проведенные через перемешенный мышечный лоскут; 

ЛА — локтевой сосудистый пучок (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.18. Схема этапов имплантационной пластики соб­
ственного ладонного пальцевого нерва  ( С П Н ) для реиннер­
вации ладонной поверхности дистальной фаланги. 

а — невральный трансплантат (Тр) выведен в рану дистальной фаланги; 

б — конец трансплантата разделен на отдельные пучки; в — 

имплантация пучком неврального трансплантата завершена (объясне­

ние в тексте). 

сложным вариантам пластики нервов и дефектов 

тканей. Могут быть использованы следующие 

способы переноса чувствительности на кисть. 

S - о б р а з н а я  п л а с т и к а  в с т р е ч н ы ­

м и  л о с к у т а м и . Показана для перемещения 

чувствительной кожи со второстепенной на доми­

нирующую поверхность пальца у пожилых боль­

ных или после неудачной пластики нервов [11]. 

356 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.3.19. Этапы реконструкции мягких тканей дисталь­

ной фаланги пальца для улучшения чувствительности его 

денервированной поверхности (по I.Niechajev, 1987). 
а - г - 1-я операция; д — е — 2-я операция. Точки — 

денервированная половина пальца; темная штриховка — чувствитель­

ная половина пальца (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.20. Использование лоскутов для восстановления 

чувствительности рабочей поверхности пальца за счет кожи 

чувствительной недоминирующей поверхности. 

1 — транспозиция лоскута с противоположной поверхности пальца 

(по JXittler, 1964); 2 — пересадка островкового лоскута (по BJoshi. 

1974) (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.21. Схема пересадки лоскута с тыльно-лучевой 
поверхности II пальца на ладонную поверхность I пальца: до 
(а) и после (б) операции. 

Техника операции. Операцию выполняют в 

два этапа (рис. 27.3.19). В ходе первого этапа 

формируют два лоскута на проксимальной ножке 

(чувствительный) и на дистальной ножке (денер-

вированный — рис. 27.3.19, б, в). Лоскуты меняют 

местами и подшивают к краям дефекта (рис. 

27.3.19, г). При этом возникает избыток кожи и 

оба лоскута несколько выпячиваются. Через 

6—8 нед отек спадает и лоскуты приживают. 

В ходе второго этапа операции поверхностный 

слой кожи на протяжении примерно двух третей 

нечувствительного лоскута иссекают. При опре­

делении размеров иссекаемого участка целесооб­

разно вначале удалить около половины кожи 

лоскута, затем попытаться переместить дисталь­

ный край проксимального лоскута и, только 

оценив это расстояние, окончательно определить 

границы иссечения.  П р и этом контуры дисталь­

ной фаланги  л и ш ь слегка изменяются (рис. 

27.3.19, д, е). Данный метод позволяет получить 

близкую к норме чувствительность дистальной 

фаланги, несмотря на 2-месячный период гипе­

рестезии лоскута [11]. 

П е р е с а д к а  о с т р о в к о в о г о  л о с к у т а 

с  н е д о м и н и р у ю щ е й  п о в е р х н о с т и 

п а л ь ц а . Проведение данной операции воз­

можно в двух вариантах. В первом варианте 

выкраивают лоскут на широком основании, в 

который включают сосудисто-нервный пучок 

(рис. 27.3.20, а). После транспозиции лоскута 

на  д о м и н и р у ю щ у ю поверхность пальца донор­

ский дефект закрывают кожным транспланта­

том. Метод предложен J.Littler в 1964 г. [11]. 

Во втором варианте, предложенном BJoshi 

в 1974 г., лоскут с недоминирующей поверх­

ности пальца выделяют и пересаживают на 

денервированную поверхность пальца как ост-

ровковый (рис. 27.3.20, б) [11]. 

П е р е с а д к а  л о с к у т а с  т ы л ь н о - л у ­

ч е в о й  п о в е р х н о с т и  I I  п а л ь ц а кисти 

целесообразна при дефекте тканей I пальца. 

В лоскут на широком основании включают 

конечные ветви 1-й тыльной артерии запястья, 

а также поверхностную ветвь лучевого нерва (рис. 

27.3.21). Донорский дефект закрывают дерма-

т о м н ы м лоскутом (см. также ч. II, гл. 18). 

П е р е с а д к а  о с т р о в к о в о г о  л о с к у т а 

с IV  п а л ь ц а на I  п а л е ц . Невосстано­

вимые повреждения ветвей срединного нерва с 

нарушением чувствительности ладонной по­

верхности I пальца стали основанием для 

разработки операции переноса чувствительной 

кожи из зоны иннервации локтевого нерва [8]. 

Техника операции. На локтевой поверхности 

IV пальца кисти выкраивают островковый 

лоскут и выделяют его на собственном ладон­

ном пальцевом сосудисто-нервном пучке в 

проксимальном направлении до уровня отхож­

дения общей ладонной пальцевой артерии от 

поверхностной ладонной дуги (рис. 27.3.22, а, 

б). Сосудистую ножку выделяют со слоем 

рыхлой жировой клетчатки, сохраняя тонкие