ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 83

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

345 

Рис. 27.2.51. Вариант пластики дефекта центральной порции 

сухожильного разгибательного растяжения на уровне про­

ксимального межфалангового сустава. 
1 — линии продольного расщепления боковых сухожильных пучков 

(пунктир); б — участки боковых сухожильных пучков перемешены в 

центральную порцию и сшиты узловыми швами. 

сторону центрального пучка и фиксированы в 

месте его прикрепления. 

В наиболее сложных случаях может быть 

выполнена операция Фоулера (рис. 27.2.49). 

В ходе этого вмешательства концы сухожиль­

ного трансплантата проводят петлей через 

плотные ткани на тыле средней фаланги, а 

затем фиксируют к сухожилиям межкостных 

и червеобразных  м ы ш ц . 

Открытые повреждения.  П р и резаных ранах 

тыльной поверхности пальца все элементы СРР 

необходимо тщательно сшить и затем допол­

нительно фиксировать палец шиной, как при 

консервативном лечении. Однако часто повреж­

дения происходят с утратой центральной пор­

ции сухожилия, когда наложение первичного 

шва на сухожилия практически невозможно. 

В этом случае показано выполнение первичной 

пластики центральной порции СР. 

Для этого может быть использована часть 

последней, выделенная на более проксимальном 

уровне (рис. 27.250). Другой вариант пластики — 

перемещение участков боковых пучков сухожи­

лий после продольного выделения последних 

(рис. 27.2.51). 

Травмы CP на уровне основной фаланги, 

как правило, открытые и неполные, когда 

функция CP сохраняется. Во всех случаях 

показано прецизионное восстановление повреж­

денных сухожильных структур с  и м м о б и л и з а ­

цией суставов пальца на 2—3 нед в положении 

небольшого сгибания. 

Рис. 27.2.52. Варианты пластических операций при продоль­

ном разрыве сухожильного разгибательного растяжения и 

вывихе центральной порции (а). 
б — первичный шов сухожильного растяжения; в — создание 

дополнительной связки за счет проксимально расположенного участка 

разгибательного растяжения; г, д — создание связки за счет 

продольного лоскута из центральной порции сухожилия и ее 

перемещение вокруг сухожилий межкостной и червеобразной мышц. 

27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ 

НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ 

Чаще всего встречаются открытые повреждения 

сухожилий общего разгибателя пальцев. В боль­

шинстве случаев наложение первичного шва на 

сухожилия и элементы его растяжения дает 

хорошие результаты при условии первичного 

заживления ран, достаточно продолжительной им­

мобилизации (3 нед) и активной реабилитации. 

Однако при неточно выполненном первичном 

вмешательстве в последующем может наступить 

смещение сухожилия в сторону (чаще в ульнарном 

направлении). Это сопровождается и дислокацией 

пальца в ту же сторону. Возможные варианты 

346 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

реконструкции поврежденного сухожильного 

разгибательного аппарата приведены на рис. 

27.2.52. Такой же подход используют и при 

закрытых повреждениях с дислокацией цент­

ральной порции СРР. 

27.2.12. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА 

УРОВНЕ ПЯСТИ 

Ранения CP на уровне пясти, как правило, не 

представляют сложностей для лечения, а первичный 

сухожильный шов дает хорошие результаты. Зна­

чительно сложнее устранить дефект сухожилий при 

их застарелой травме. Наиболее часто эту задачу 

решают путем транспозиции сухожилий собствен­

ного разгибателя II и(или) V пальца (рис. 27253). 

П р и застарелых повреждениях сухожилия 

длинного разгибателя I пальца транспозиция 

сухожилия собственного разгибателя II пальца 

дает хороший результат (рис. 27.2.54). 

27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ 

НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ 

Лечение при ранениях CP на уровне 

лучезапястного сустава очень сложно прежде 

всего потому, что эта анатомическая зона имеет 

все признаки «критической»: 

— здесь направление сухожилий разгибате­

лей значительно изменяется; 

— сухожилия  и м е ю т большую амплитуду 

движений; 

Рис. 27.2.54. Этапы транспозиции сухожилия собственного 
разгибателя II пальца при застарелом повреждении сухожи­

лия длинного разгибателя I пальца (СДР). 
1 — отсечение сухожилия собственного разгибателя II пальца от места 

прикрепления; б — выведение отсеченного сухожилия в рану на 

предплечье; в — сухожилие собственного разгибателя II пальца 

проведено через новый синовиальный канал и фиксировано к 

дистальному концу СДР. 

Рис. 27.2.53. Схема выполнения реконструктивной операции 

при застарелом повреждении сухожилий общих разгибателей 

пальцев на уровне пясти. 

а — дефект сухожилий разгибателей IV и V пальцев; б — сухожилм 

общих разгибателей IV и V пальцев подшиты к соседнему сухожилию 

III пальца. Сухожилие собственного разгибателя V пальца сшито с 

перемещенным концом сухожилия собственного разгибателя II палии. 

СРо — сухожилие общего разгибателя II пальца; СРс — сухожилие 

собственного разгибателя II пальца. 

— костно-фиброзные каналы имеют жесткие 

стенки, а синовиальные влагалища весьма 

чувствительны к травме. 

Поэтому при травме CP на этом уровне 

используют следующие варианты лечения: 

1) после наложения первичного шва на 

сухожилия стенки соответствующего костно-

фиброзного канала иссекают, стараясь сохра­

нить хотя бы небольшой его участок в стороне 

от зоны сухожильного шва; если это не удается, 

то иссекают все стенки канала, что снижает 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

347 

вероятность образования блокирующих движе­

ния фиброзных спаек, но приводит к провисанию 

сухожилий над суставом (симптом «паруса»); 

2) производят двухэтапную тендопластику 

с имплантацией на первом этапе в соответ­

ствующий канал полимерного стержня; 

3) выполняют одноэтапную тендопластику 

с вынесением участков сухожильного шва за 

пределы костно-фиброзного канала. 

Во всех без исключения случаях в после­

операционном периоде целесообразно исполь­

зование специальной методики разработки дви­

жений, как после операций на сухожилиях 

сгибателей (см. раздел 27.2.6). В данном случае 

она будет отличаться тем, что начиная с 4-го дня 

после травмы кисть попеременно фиксируют в 

следующих двух положениях: 

1) тыльное разгибание в лучезапястном 

суставе, полное разгибание в пястно-фаланго-

вом суставе и небольшое сгибание в межфа-

ланговых суставах; 

2) ладонное сгибание кисти 35°, сгибание 

основной фаланги 35—40° и небольшое сги­

бание в межфаланговых суставах. 

27.2.14. ТЕНДОЛИЗ И РЕЗЕКЦИЯ УЧАСТКОВ 

СУХОЖИЛЬНОГО РАЗГИБАТЕЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ 

При последствиях повреждений сухожильного 

разгибательного аппарата может возниигуть его 

функциональная недостаточность в связи с 

фиксацией сухожилий к окружающим тканям 

Рубцовыми спайками. В связи со сложным 

строением СРР блокада его различных участков 

проявляется различными симптомами. Их оцен­

ка позволяет ответить на вопрос: блокировано 

ли сухожилие общего разгибателя пальца или 

нарушена функция сухожилий коротких  м ы ш ц 

кисти (рис. 27.255 и 27.256). 

Тендолиз сухожилий общего разгибателя 

пальцев проводится по  о б щ и м принципам. 

В области основной фаланги, а иногда и на 

уровне пясти при выраженном и распростра­

ненном фиброзе окружающих сухожилие тканей 

целесообразно использовать тефлоновую пленку 

ря изоляции сухожилия от поверхности кости 

или грубых рубцов (см. также раздел 27.2.5). 

При тендолизе на уровне синовиальных 

каналов запястья их стенки следует иссекать. 

Несмотря на возникающее в последующем 

провисание сухожилия (симптом «паруса»), это 

не влияет существенно на функцию кисти [1]. 

Резекция участков сухожильного растяже­

ния.  Р е з е к ц и я  ц е н т р а л ь н о й  п о р ц и и 

с у х о ж и л ь н о г о  р а с т я ж е н и я . В случае 

неудачных операций и при повторных травмах 

влияние сухожилия общего разгибателя на 

проксимальный межфаланговый сустав может 

стать слишком значительным. Это делает 

целесообразной резекцию центральной порции 

Рис. 27.2.55. Схема проверки симптома блокады сухожилия 

общего разгибателя пальца (СРо) на уровне пясти. 
1 — при пассивном сгибании основной фаланги натяжение СРо 

вызывает разгибание в проксимальном межфаланговом суставе (б); 2 — 

при пассивном сгибании средней фаланги происходит фиксация 

пястно-фалангового сустава в положении переразгибания (в). 

Рис. 27.2.56. Схема оценки симптома блокады (укорочения) 

червеобразных и межкостных  м ы ш ц и их сухожилий (СЧМ). 

1 — при пассивном разгибании в пястнс-чрапанговых суставах 

натяжение сухожилий коротких мышц кисти усиливается, что ведет к 

разгибанию средней фаланги пальца (б). Ее сгибание в этом 

положении резко ограничено, в — при пассивном сгибании основной 

фаланги сухожилия коротких мышц расслабляются и сгибание средней 

фаланги (а) существенно облегчается. 

Рис. 27.2.57. Расположение удаляемых частей сухожильного 

разгибательного растяжения. 

1 — при укорочении коротких мышц кисти или блокаде их сухожилий; 

2 — при избыточном воздействии сухожилия общего разгибателя на 

проксимальный межфаланговый сустав (объяснение в тексте). 

348 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

сухожильного растяжения на уровне основной 

фаланги (рис. 27.2.57, б). 

Уровень иссечения сухожилия должен рас­

полагаться не ближе 5—8 мм от проксималь­

ного межфалангового сустава. Данное вмеша­

тельство противопоказано при слабости мелких 

м ы ш ц кисти или нарушении их функции. 

Р е з е к ц и я  б о к о в ы х  о т д е л о в  с у х о ­

ж и л ь н о г о  р а с т я ж е н и я . При нарушении 

функции червеобразных и межкостных  м ы ш ц и 

связанным с этим избыточным влиянием их 

сухожилий на проксимальный межфаланговый 

сустав целесообразно иссечение боковых отделов 

СРР на протяжении проксимальной фаланги пальца 

(рис.  2 7 2 5 7 , а). Результат операции легко опреде­

ляется на операционном столе путем активного 

(пассивного) сгибания средней фаланги при разо-

гнутой, а затем согнутой основной фаланге [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Burton R.I.  E x t e n s o r  t e n d o n s — late reconstruction // 

Operative hand surgery / Ed by D.P.Green.— New York a. ctr.: 

Churchill Livingstone,  1 9 8 2 . - Vol.  2 . -  P .  1 4 6 5 - 1 5 0 5 . 

2. Kaplan E.B., Spinner M.  T h e hand as an organ / / Ed. by 

M.Spinner Kaplan's functional and surgical anatomy of the 

hand (third edition).— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— 

P.  3 - 2 2 . 

3. Lampe E.W. Surgical anatomy of the hand // Clin. Symp.— 

1 9 8 8 . - Vol. 40, №  3 . - 36 P. 

27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ 

Иннервацию кисти обеспечивают три основ­

ных нерва — срединный, локтевой и лучевой, 

анатомия которых весьма вариабельна. Сознатель­

но упрощая ситуацию, можно сказать, что в 

абсолютном большинстве случаев основным чув­

ствительным нервом кисти является срединный 

нерв, а основным двигательным нервом — локте­

вой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является 

наименее значимой, так как обеспечивает чувст­

вительность на тыльной поверхности сегмента. 

Срединный нерв иинервирует кожу цент­

ральной и медиальной частей ладони, а также 

кожу первых трех с половиной пальцев, включая 

тыльную поверхность их средних и дистальных 

фаланг (рис. 27.3.1). 

Проекционная анатомия кожных ветвей сре­

динного нерва относительно проста. Основной 

чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой 

поверхности II пальцев, идет по ходу кардиналь­

ной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих 

ладонных пальцевых нерва проецируются на 

соответствующие линии межпальцевых проме­

жутков, а точки деления нервов расположены к 

периферии от дистальной ладонной борозды [13]. 

Относительно частым анатомическим вари­

антом является иннервация срединным нервом 

Рис. 27.3.1. Схема расположения зон иннервации кожных 

ветвей различных нервов кисти. 
Ср — средишагй нерв; СрВ — ладошах ветвь срединного нерва; Ло -

локтевой нерв; ЛоВ — ладонная ветвь локтевого нерва; Лу — лучевой 

нерв (поверхностная ветвь); ЛуВ — кожная ветвь лучевого нери, 

отходящая на предплечье. 

Рис. 27.3.2. Проекционная анатомия чувствительных ветвей 

срединного нерва. 

1 — кардинальная линия кисти; 2 — 3 — продолжение линий 

межпальцевых промежутков; 4 — дистальная ладонная борозда. 

л и ш ь двух с половиной пальцев (I, II и 

половины III). 

Е щ е одной чувствительной ветвью средин­

ного нерва,  и м е ю щ е й клиническое значение, 

является ладонная кожная ветвь. Она отходит 

от основного ствола в нижней трети предплечья; 

проходя между сухожилием лучевого сгибателя 

кисти и срединным нервом, перфорирует 

поперечную связку запястья и обеспечивает 

питание кожи в области возвышения I пальца 

(рис. 27.3.1 и 27.3.3). 

Важное клиническое значение имеет двига­

тельная (возвратная) ветвь срединного нерва, 

отходящая от латеральной кожной ветви сре­

динного нерва сразу после его выхода из канала 

запястья. Эта ветвь чаще всего снабжает 

короткий сгибатель I пальца, а также короткую 

отводящую и противопоставляющую мышцы. 

2 7 . 3 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  Н Е Р В О В КИСТИ