ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 82

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

341 

Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеоб­

разных мышц на основную фалангу пальца. 
CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя 

к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия 

межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового 

сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и 

червеобразных (ЧМ) мышц. 

Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожи­

лий, участвующих в разгибании I пальца кисти. 
ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие 

короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя. 

Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости 
от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка). 
| 6 — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение 

центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового 

сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень 

гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти. 

и играет важнейшую роль в функционировании 

пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I 

пястную кость, эта  м ы ш ц а стабилизирует 

седловидный сустав и весь I луч. 

Сухожилие короткого разгибателя I пальца 

прикрепляется к основанию проксимальной фа­

ланги, отводит ее, а заодно и весь палец. 

Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется 

к дистальной фаланге пальца и разгибает ее. 

Следует отметить, что CP имеют значительную 

амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалан­

гового сустава ее максимальное значение составляет 

2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожи­

лие длинного разгибателя смещается на уровне 

лучезапястного сустава на 5,5—6 см [2]. 

Диагностика повреждений СР. В зависимо­

сти от уровня травмы палец принимает харак­

терные положения, знание которых позволяет 

быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изуче­

ние активных или пассивных движений фаланг 

пальцев позволяет при знании анатомо-функци-

ональных особенностей сухожильного разгиба-

тельного аппарата уточнить диагноз. 

27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В 
ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА 

Закрытые свежие разрывы CP являются 

наиболее частыми из повреждений сухожиль­

ного разгибательного аппарата и происходят 

на различных уровнях (рис. 27.2.40). Чем 

дистальнее происходит разрыв, в тем большей 

степени сохранившиеся элементы капсулы ди­

стального межфалангового сустава препятству­

ют возникновению диастаза между концом 

сухожилия и местом его прикрепления. 

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е является 

весьма эффективным при закрытых повреждениях. 

Основная проблема лечения заключается в том, 

чтобы удержать суставы пальца в положении, 

обеспечивающем максимальное сближение конца 

сухожилия и дистальной фаланги (рис. 27.2.41, 

г). Для этого палец должен быть согнут в 

проксимальном межфаланговом суставе и полно­

стью разогнут (переразогнут) в дистальном суставе. 

Последнее может быть легко достигнуто с 

п о м о щ ь ю простой алюминиевой  ш и н ы (рис. 

Рис. 27.2.40. Наиболее часто встречающиеся варианты раз­
рыва сухожилий разгибателей на уровне дистального межфа­

лангового сустава пальца. — 
а — за пределами капсулы сустава; б — в пределах капсулы сустава; 

в — отрыв от места прикрепления к дистальной фаланге; г — отрыв 

с фрагментом дистальной фаланги. 

342 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.41. Использование  ш и н ы при консервативном  л е ­

чении закрытых разрывов сухожилия разгибателя в области 

дистального межфалангового сустава. 
а, б — варианты наложения шины; в — внешний вид пальца с 

простейшей шиной; г — положение пальца, при котором боковые 

пучки сухожильного растяжения максимально расслабляются (объяс­

нение в тексте). 

27.2.41, а—в). Однако удержать палец в поло­

жении сгибания в проксимальном межфалан-

говом суставе — задача более трудная. Исполь­

зование даже простейших  ш и н требует от 

пациентов  п о н и м а н и я стоящей перед  н и м и 

задачи, постоянного контроля за положением 

пальца и состоянием элементов  ш и н ы , а также 

внесения необходимых корректив. Если все это 

удается, то хороший результат лечения зако­

номерен при условии, что срок  и м м о б и л и з а ц и и 

составляет не менее 6—8 нед. 

Задача больного (и хирурга) значительно 

упрощается при дополнительной трансартику-

лярной фиксации дистального межфалангового 

сустава спицей на весь срок  и м м о б и л и з а ц и и . 

Техника выполнения этого приема заключается 

в том, что после проведения спицы через сустав 

дистальную фалангу переразгибают, добиваясь 

тем  с а м ы м и изгиба спицы (рис. 27.2.42).  П р и 

этом переразгибание в суставе не должно быть 

чрезмерным, так как это может привести к 

возникновению сильного болевого синдрома 

из-за натяжения тканей. 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Оперативное 

лечение по первичным показаниям целесообразно 

при отрыве значительного по величине костного 

фрагмента вместе с сухожилием разгибателя. В 

этом случае либо выполняют чрескостный шов 

CP с фиксацией костного фрагмента, либо (если 

костный фрагмент достаточно велик) к этому 

добавляют остеосинтез спицей. 

Открытые повреждения сухожилий разги­

бателей. При открытых повреждениях сухожилий 

разгибателей в области дистального межфалан­

гового сустава может быть использован любой 

вариант сухожильного шва, и в частности, 

погружной либо удаляемый шов (рис. 27.2.43). 

Рис. 27.2.42. Этапы фиксации дистальной фаланги пальца в 

положении переразгибания с  п о м о щ ь ю трансартикулярно 

проведенной спицы. 
а — нанесение перфорационного отверстия на кончике пальца; б -

скусывание введенной спицы; в — переразгибание фаланги на спице. 

Рис. 27.2.43. Чрескостная фиксация сухожилия разгибателя 

к дистальной фаланге пальца при застарелом повреждении. 

Может быть наложен и кожно-сухожильный 

шов (рис. 27.2.44). Его удаляют через 2 нед. 

Во всех случаях  и м м о б и л и з а ц и ю пальца про­

должают до 6—8 нед. 

Застарелые повреждения. Спустя 2 нед 

после закрытого повреждения CP консерватив­

ное лечение уже неэффективно. В этих случаях 

на сухожилие накладывают чрескостный либо 

погружной шов.  П р и этом обращают внимание 

на следующие технические детали операции: 

1) доступ осуществляют так, чтобы не 

повредить ростковую зону ногтя; 

2) рубцовую ткань между концами сухожи­

л и я иссекают; 

3) сухожильный шов накладывают при 

полностью разогнутой (переразогнутой) ногте­

вой фаланге. 

Следует отметить, что практически любая 

из разновидностей сухожильного шва не в 

состоянии противостоять тяге сухожилия глу­

бокого сгибателя пальца. Поэтому строгая 

дополнительная  и м м о б и л и з а ц и я шиной явля-

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

343 

Рис. 27.2.44. Использование кожно-сухожильных удаляемых 

швов при открытых повреждениях сухожилия разгибателя в 

области дистального межфалангового сустава (а). 
6 _ 8-образный шов; в — обвивной непрерывный шов. 

Рис. 27.2.45. Схема тендопластики при застарелом повреж­

дении сухожилия разгибателя в области дистального межфа­

лангового сустава (по Изелину) 

ется обязательной (как при консервативном 

лечении). Вот почему целесообразно дополни­

тельно временно трансфиксировать дистальный 

межфаланговый сустав спицей, что сразу упро­

щает послеоперационное лечение больного и 

делает прогноз более оптимистичным. При 

неудовлетворительном исходе оперативного ле­

чения возможны два основных варианта по­

следующих действий: 

1) выполнение артродеза дистального меж­

фалангового сустава; 

2) пластика сухожилия по Изелину (рис. 

27.2.45). 

Повреждения сухожилий разгибателей на 

уровне средней фаланги пальца бывают только 

открытыми и предполагают ранение одной или 

обеих боковых ножек сухожильного растяжения 

разгибателей.  П р и повреждении только одной 

ножки функция разгибания дистальной фаланги 

может сохраняться. Общепринятой тактикой 

лечения является сшивание поврежденных эле­

ментов сухожильного растяжения с последую­

щей иммобилизацией пальца в течение 6— 

8 нед в положении сгибания в проксимальном 

и разгибания в дистальном межфаланговых 

суставах. 

27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ 

НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО 

СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ 

Закрытые повреждения. Наиболее частым 

закрытым повреждением является разрыв цен­

тральной части сухожильного растяжения раз­

гибателей на уровне проксимального межфа­

лангового сустава.  П р и этом под действием 

боковых пучков палец принимает характерное 

положение. В зоне повреждения между концами 

сухожилия возникает трудно устранимый ди­

астаз (рис. 27.2.46). 

Консервативное лечение.  Д л я устранения 

диастаза между концами сухожилия и точкой 

его прикрепления необходимо, во-первых, согнуть 

дистальную фалангу, в результате чего перифе­

рический конец центральной порции смещается 

кпереди. Во-вторых, палец полностью разгибают, 

что в еще большей степени уменьшает диастаз. 

Наконец, палец несколько сгибают в пястно-фа-

ланговом суставе (рис. 27.2.47). 

В этом положении накладывают специаль­

ную шину, дистальный конец которой не 

должен мешать свободному сгибанию дисталь­

ной фаланги пальца (рис. 27.2.48). Продолжи­

тельность  и м м о б и л и з а ц и и должна составлять 

6—8 нед, пока в зоне повреждения не образуется 

достаточно прочная рубцовая ткань. 

Многие хирурги отмечают, что консерва­

тивное лечение может быть эффективным даже 

при значительном интервале между травмой и 

его началом (до нескольких недель). При этом 

важнейшим фактором, определяющим дости­

жение хорошего результата, является отсутствие 

сгибательной контрактуры в суставе. 

Рис. 27.2.46. Механизм установки пальца вИаракТйрное по­

ложение при разрыве центральной порции сухожильного 

разгибательного растяжения на уровне проксимального меж­

фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги 

боковых сухожильных пучков. 

344 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.47. Схема устранения диастаза (а, б, в) при повреж­

дении центральной порции сухожильного разгибательного 

растяжения на уровне проксимального межфалангового сус­

тава (объяснение в тексте). 

Рис. 27.2.49. Схема проведения сухожильного трансплантата 

при операции по поводу застарелого повреждения централь­

ной порции сухожильного разгибательного растяжения на 

уровне проксимального межфалангового сустава. 

Рис. 27.2.48. Схема фиксации пальца шиной (а, б) при травме 

центральной порции сухожильного разгибательного растя­

жения на уровне проксимального межфалангового сустава 

(объяснение в тексте). 

Важнейшую роль играет достаточно про­

должительная программа упражнений, направ­

ленная на восстановление движений в суставах 

пальца (до нескольких месяцев), а также 

продолжительное использование  ш и н ы в ночное 

время для закрепления достигнутого результата. 

Оперативное лечение предусматривает  в ы ­

полнение следующих условий: 

1) операцию должны выполнять только 

специалисты по хирургии кисти; 

2) операция должна быть проведена в 

рамках пред- и послеоперационной программы 

реабилитации; 

3) до вмешательства должен быть достигнут 

полный объем пассивного разгибания в про­

ксимальном межфаланговом суставе, в против­

ном случае вмешательство следует выполнять 

в два этапа (1-й этап — мобилизация сустава); 

Рис. 27.2.50. Этапы выполнения первичной пластики дефек­

та центральной порции сухожильного растяжения на уровне 

проксимального межфалангового сустава. 

а — выкраивание сухожильного лоскута: б — дефект закрыт, выполнен 

шов боковых сухожильных пучков, донорский дефект ушшают 

поперечными швами. 

4) суставные поверхности не должны быть 

повреждены; 

5) в связи с тем, что функция захвата у 

таких больных всегда сохранена, в результате 

лечения не должна пострадать функция сгиба-

тельного аппарата пальца. 

Вмешательство заключается в резекции 

боковых пучков CP кпереди от проксимального 

межфалангового сустава, что снимает избыточ­

ную тягу за дистальную фалангу. После этого 

боковые пучки могут быть перемещены в