ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 80

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

333 

Рис. 27.2.28. Расположение СГС при сохраненных кольце­

видных связках (а) и повреждении связок A3,  C I , С2 и 

частично А2 и А4 (б) (объяснение в тексте). 

пых связок сухожилия сгибателей проходят по 

кратчайшему расстоянию между сохранивши­

мися блоками (рис. 27.2.28). Это приводит к 

следующим последствиям: 

— объем активных движений пальца сни­

жается; 

— сила сгибания уменьшается; 

— вследствие выхода сухожилия из своего 

ложа развивается подсухожильный фиброз тка­

ней с нарастающим снижением амплитуды 

скольжения сухожилий и формированием сги-

бательной контрактуры; 

— образуются сращения сухожилий с окру­

жающими тканями; 

— давление сухожилий концентрируется на 

сохранившихся блоках, что приводит к возра­

станию риска разрыва последних [2]. 

В связи с  э т и м при вмешательствах на 

сухожилиях следует сохранять все (!) блоки. 

При необходимости на передней стенке кост­

но-фиброзного канала можно делать попереч­

ные разрезы, формировать лоскуты с их 

последующим сшиванием. Могут быть удалены 

промежуточные участки длинных блоков (А2 

и А4). Это приводит к  м е н ь ш и м функциональ­

ным потерям, чем резекция их концов. 

Специальные исследования показали, что 

полное сгибание пальца достигается, если 

сохранены хотя бы части связок  A l , А2 и A3. 

Наименее важной в функциональном отноше­

нии является связка А4, за ней следует  A 3 . 

Последняя может быть рассечена при сохра-

Рис. 27.2.29. Схема проведения сухожильного трансплантата 

при пластике кольцевидных связок пальца (а) и техника 

соединения концов связки (б). 

Рис. 27.2.30. Схема использования ножки  С П С для пластики 

кольцевидной связки А2. 

а — момент операции; б — созданы две связки на уровне А2 

(объяснение в тексте). 

Рис. 27.2.31. Положение СГС после пластики кольцевидных 

связок. 
а — разгибание; б — сгибание. 

334 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

нении блоков А2б и А4а. Если же и они 

повреждены, то важно сохранить крестовидные 

связки С1 и С2 [1]. 

По мнению J.Hunter и J.Cook (1982), клю­

чевыми для функции пальца являются связки 

A l , А2а,  C I , С2 и А4б. Реконструкция связок 

A3 и А5 невозможна из-за движений ладонных 

пластинок межфаланговых суставов [2]. 

Техника пластики кольцевидных связок. 

Вновь создаваемые кольцевидные связки дол­

жны располагаться на основании проксималь­

ной и средней фаланг как можно ближе к 

дистальной части суставов пальца. Однако 

размещенные  с л и ш к о м близко к суставам 

реконструированные блоки могут помешать 

функции ладонной пластинки сустава и его 

боковых связок, тем  с а м ы м ограничивая объем 

движений пальца. 

Для пластики кольцевидных связок исполь­

зуют любой сухожильный трансплантат. На 

протяжении основных фаланг его проводят под 

сухожилием разгибателя, на уровне средней 

фаланги — над ним. Концы трансплантата проч­

но фиксируют друг к другу (рис. 27.2.29). 

Для пластики связки А2 могут быть 

использованы сохранившиеся ножки  С П С (рис. 

27.2.30). 

После реконструкции элементов поддержи­

вающего аппарата функция сухожилий сгиба­

телей может быть оценена путем тяги за 

сухожилия (рис. 27.2.31). 

Важно отметить, что после реконструкции 

системы связок, поддерживающей сухожилия, 

всегда существует опасность удлинения (раз­

рыва) созданных блоков при разработке дви­

жений. В связи с  э т и м данная процедура дает 

наилучшие результаты при двухэтапной тен­

допластике. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Hunter J.M. Anatomy of flexor tendons pulley, vincular, sinovial, 

and vascular structures // Kaplan's functional and surgical 

anatomy of the hand (third edition) / Ed. by M.Spinner.— 

Philadelphia: J.B.Lippincott Co.,  1 9 8 4 . - P.  6 5 - 9 2 . 

2. Hunter J.M., Cook J.F.  T h e pulley system: rationale for 

reconstruction // Difficult problems in hand surgery / Ed by 

J.W.Strikland, J.B.Steichen.— St. Louis, Toronto, London: The 

CV.Mosby Co.,  1 9 8 2 . - P.  9 4 - 1 0 2 . 

3. Kaplan E.B., Riordan D.C.  T h e thumb // Kaplan's functional 

and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed. by 

M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co.,  1 9 8 4 . - P.  1 1 3 -

142. 

27.2.5. ТЕНДОЛИЗ И ПРИМЕНЕНИЕ ИЗОЛИРУЮЩИХ 

ПЛЕНОК 

Тендолиз — это операция выделения сухо­

жилия из окружающих тканей с рассечением 

Рубцовых сращений для увеличения амплитуды 

его движений. Данное вмешательство выпол­

няют при сохранении непрерывности всей 

кинематической цепи. 

Т а б л и ц а 27.2.3 

Частота выполнения тендолиза после наложения 

первичного сухожильного шва (ПСШ) и тендопластики (ТП), 

по данным ряда хирургов 

Автор 

Предшеству­

ющая опера­

ция 

Число боль­

ных 

Тендолиз 

Автор 

Предшеству­

ющая опера­

ция 

Число боль­

ных 

Абс. число 

% 

[5] 

И] 

{(>) 

П С Ш 

Т П 

П С Ш 

Т П 

П С Ш 

ТП 

9 

48 

185 

71 
45 

33 

2 

10 

8 

10 

5 

9 

22.2 

20,8 

4,3 

14,1 
11,1 

27,7 

Всего 

П С Ш 

ТП 

229 

152 

15 

29 

6,5 

13,2 

Показания возникают в тех случаях, когда 

объем пассивных движений пальца превышает 

объем активных движений, а последние недо­

статочно велики для обеспечения достаточной 

функции пальца. Хирурги к тендолизу отно­

сятся по-разному, что подтверждается и раз­

л и ч и я м и в частоте выполнения ими данного 

вмешательства (табл. 27.2.3). 

Планирование и техника. Решение о тен-

долизе обычно  п р и н и м а ю т не раньше чем через 

6 мес со дня последнего вмешательства. Важ­

нейшая особенность планирования операции 

заключается в том, что распространенность 

сращений всегда больше, чем это кажется 

хирургу при предоперационном обследовании 

пациента. Поэтому данное вмешательство часто 

заканчивается обнажением сухожилия по всей 

длине. Во многих случаях только это позволяет 

добиться восстановления полной подвижности 

сухожилия. 

С

 максимальной точностью рассечение

 Руб­

цовых спаек можно осуществить лишь под 

контролем зрения. Однако данный подход 

неприемлем в хирургии сухожилий сгибателей 

пальцев кисти, так как хирург должен в 

максимальной степени сохранить переднюю 

стенку костно-фиброзного канала, и в частности 

кольцевидные и крестовидные связки. Вот 

почему при тендолизе хирурги широко исполь­

зуют сухожильные распаторы, которые значи­

тельно повреждают ткани по ходу сухожилия. 

Возможно именно по этой причине резуль­

таты тендолиза часто неутешительны. Так, по 

данным K.Fetrow [3], тендолиз после тендопла­

стики приводит к значительному улучшению 

функции СГС  л и ш ь в  4 4 % случаев. В каждом 

третьем случае функция сухожилия не изме­

няется или даже ухудшается. После наложения 

первичного сухожильного шва результаты тен­

долиза несколько лучше: значительное улучше­

ние функции достигается в  6 4 % случаев. 

Впрочем, у каждого хирурга — своя статистика. 

Изоляция сухожилий полимерными плен­

ками. Неудовлетворенность хирургов результа-

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

335 

Рис. 27.2.32. Варианты изоляции сухожилия тефлоновой 
пленкой (а, б). 

в — расположение тефлоновой пленки на поперечном сечении 

сухожилия (стрелки указывают направление давления сухожилия). 

тами сухожильного шва и тендопластики при­

вела к появлению ряда исследований, в которых 

делались попытки изолировать поврежденное 

(сшитое) сухожилие от окружающих тканей 

различными биологическими и небиологиче­

скими материалами. Практическое применение 

нашли только высокоинертные полимерные 

пленки, имплантация которых вызывает  м и ­

нимальную клеточную реакцию окружающих 

тканей и формирование тонкостенной соеди­

нительнотканной капсулы. 

Эксперименты показали, что при исполь­

зовании циркулярных муфт из полимерных 

материалов рубцовые сращения сухожилия с 

окружающими  т к а н я м и образуются  л и ш ь за ее 

пределами. Однако следствием изоляции может 

быть замедление репаративных процессов в 

зоне шва и даже некроз сухожильной ткани 

из-за нарушения ее питания [1, 7]. 

С другой стороны, доказано, что нормальное 

течение процессов регенерации в условиях 

изоляции зоны сухожильного шва может быть 

обеспечено даже при наличии небольшого 

отверстия в изолирующей муфте [2]. 

В клинической практике автор применяет 

тефлоновую пленку толщиной 75  м к м . Пока­

занием к ее применению является прохождение 

сухожилия (трансплантата) через рубцово-из-

мененные ткани, и особенно в тех зонах, где 

сухожилие резко изменяет направление своего 

движения. 

Пленку укладывают вокруг сухожилия так, 

чтобы оно было покрыто ею не более чем на 

3/4 своей окружности (рис.

  2 7 . 2 . 3 2 ) .

  П р и этом 

оставляют неизолированной ненагружасмую по­

верхность сухожилия. Все это позволяет сохра­

нить полноценное питание сухожильной ткани 

и предотвращает образование рубцовых сраще­

ний в наиболее опасной зоне. Края пленки 

подшивают к окружающим тканям нитью 

№  7 / 0 - 8 / 0 . 

И з о л я ц и я поверхности сухожилия дает хи-

рургу значительные преимущества, так как 

делает более безопасным относительно продол­

жительное обездвиживание кисти в послеопе­

рационном периоде. На самых опасных участ-

ках площадь окружающих тканей, с которыми 

у сухожилия могут образоваться рубцовые 

сращения, резко уменьшается. 

С другой стороны, введение в рану инород­

ного материала повышает риск развития ин­

фекционных осложнений и требует соблюдения 

следующих правил: 

— применение изолирующей пленки целе­

сообразно только в ходе плановых операций в 

«чистых» ранах; 

— всегда должна проводиться антибиотико-

терапия по полной схеме; 

— должны быть обеспечены тщательная 

остановка кровотечения в ране и ее эффективное 

дренирование. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Ткачепко С.С., Дедушкин B.C., Белоусов А.Е. Некоторые 

клинические аспекты регенерации сухожильной ткани // 

Хирургия сухожилий.— Волгоград, 1974. С. 12—14. 

2. Швырев СП. Патоморфологические изменения тканей при 

различных вариантах изоляции зоны сухожильного шва 

тефлоновой пленкой  / / Программа итоговой конферен­

ции военно-научного общества ВМедА им. С.М.Кирова.— 

СПб.,  1 9 8 2 . - С.  2 0 5 - 2 0 6 . 

3. Fetrow К.О. Tenolysis in the hand and wrist  / / J . Bone Jt. Surg. 

- 1967. - Vol.  4 9 - A . - P.  6 6 7 - 6 7 5 . 

4. Kelly A.P. Primary tendon repaire: a study of 7 8 9 consecutive 

tendon  s e v e r a n c e s / / J. Bone Jt. Surg.— 1959.—Vol. 41-A.— 

P.  5 8 1 - 5 8 7 . 

5. Kyle J.B., Eyre-Brook A.L.  T h e surgical treatment of flexor 

tendon injuries in the hand; results obtained in a consecutive 

series of 57 cases // Brit. J. Surg.— 1954.— Vol.  4 1 , № 169.— 

P   5 0 2 - 5 1 1  

6. McKenzie A.R. Function after reconstruction of severed long 

flexor tendons of the hand  / / J . Bone Jt. Surg.— 1967.— Vol. 

4 9 - B . -  P .  4 2 4 - 4 2 9 . 

7. Potenza A.D. Critical evaluation of flexor-tendon healing and 

adhesion formation within artificial digital sheaths  / / J . Bone 

Jt.  S u r g . -  1 9 6 3 . - Vol. 45A, №  6 . - P.  1 2 1 7 - 1 2 3 3 . 

27.2.6. МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ 

РУБЦОВЫХ СРАЩЕНИЙ МЕЖДУ СУХОЖИЛИЕМ 

И ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ 

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 

Неизбежность образования рубцовых сра­

щений между восстановленным сухожилием и 

окружающими тканями является «камнем пре­

ткновения» в хирургии кисти. Основным спо­

собом решения этой проблемы являются по­

слеоперационные движения пальца, когда пе­

ремещение сухожилия предупреждает образова­

ние прочных рубцовых сращений. В то же 

время движения сухожилия способны иници­

ировать и противоположные процессы. 

Так, еще в первой половине XX в. M.Mason 

и соавт. установили тот фундаментальный факт, 

336 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

что ранние движения сухожилия не уменьшают 

их сращения с  о к р у ж а ю щ и м и тканями, а, 

напротив, приводят к утолщению и гипертро­

фии рубцов [7, 8]. Наиболее остро эта проблема 

стоит в течение первых 4 нед после операции, 

когда процессы фибриллогенеза идут наиболее 

активно. 

В ходе эволюции этой проблемы выдели­

лись следующие методы профилактики после­

операционных рубцовых сращений сухожилия 

с окружающими тканями: 

— метод ранних неконтролируемых актив­

ных движений; 

— метод 3-недельной полной иммобилизации; 

— метод контролируемых движений пальца 

за счет нагрузки преимущественно на сухожи­

лия мышц-антагонистов; 

— метод однократного (на протяжении су­

ток) перемещения сухожилий с полной  а м п ­

литудой. 

Следует также иметь в виду, что в оценке 

каждого из этих методов большое значение для 

практики имеют следующие факторы: 

1) степень участия больного и его окружения 

в реализации  п р о г р а м м ы , ее сложность и 

трудоемкость; 

2) необходимость привлечения к реализации 

программы дополнительного персонала (в част­

ности, из числа специалистов по реабилитации); 

3) стоимость используемых в ходе лечения 

материалов, приспособлений и медикаментов. 

Метод ранних неконтролируемых ак­

тивных движении оперированного пальца 

является  с а м ы м простым и, к сожалению, 

весьма распространенным среди непрофессио­

налов в хирургии кисти. На первый взгляд, 

он не требует никаких затрат, но на самом 

деле является  с а м ы м дорогим, так как прак­

тически неизбежно приводит к плохому ре­

зультату независимо от качества выполненной 

операции. 

Классическое описание результатов такого 

подхода дал S.Bunnell. По его словам, сразу 

после операции и хирург и пациент  и с п ы т ы ­

вают радость и настроены оптимистично, видя, 

как хорошо сгибается палец после сшивания 

сухожилия. Однако с каждым днем  о п т и м и з м 

хирурга и радость пациента уменьшаются 

вместе со снижением объема движений пальца. 

К концу 3-й недели активные движения пальца 

прекращаются и на смену  о п т и м и з м у приходит 

глубокое разочарование [2]. 

Причина этого заключается в том, что 

частые ранние активные движения пальца (даже 

ограниченные по объему) вызывают раздраже­

ние стенок костно-фиброзного канала и по­

верхности сухожилия, что стимулирует образо­

вание рубцовой ткани и в конечном счете 

блокирует движения. 

Метод 3-недельной полной иммобили­

зации заключается в том, что на период 

наиболее активных репаративных процессов, 

протекающих в ране, движения восстановлен­

ного сухожилия полностью исключаются. Толь­

ко через 3 нед пациент приступает к активным 

движениям пальца с постепенным увеличением 

объема рабочей нагрузки [6, 9, 12]. Тем самым 

в наиболее активный период фибриллогенеза 

интенсивность репаративных процессов, проте­

кающих вокруг восстановленного сухожилия, 

м и н и м а л ь н а в связи с отсутствием движений. 

Однако тот уровень развития фиброзных 

спаек, на который заранее соглашается хирург 

при использовании данного метода, может 

оказаться далеко не  о п т и м а л ь н ы м . В последу­

ю щ е м основная задача пациента — растянуть 

уже сформированные спайки — часто решается 

л и ш ь отчасти и требует продолжительного 

периода тренировок.  П р и м е н е н и е данной ме­

тодики при первичном шве СГС во 2-й зоне 

кисти дает, по объединенной статистике, 76% 

хороших и удовлетворительных результатов и 

2 4 % плохих исходов [11]. 

Метод контролируемых движений 

пальца за счет нагрузки на сухожилия 

мышц-антагонистов. Впервые был предло­

жен R.Young и J.Harmon в 1960 г. [13]. Метод 

заключается в том, что с  п о м о щ ь ю дополни­

тельного шва за ногтевую пластинку (или с 

п о м о щ ь ю прикрепленного к ней крючка) к ней 

фиксируют резиновую держалку. Другой ее 

конец прикрепляют в области запястья, благо­

даря чему палец постоянно удерживается в 

положении сгибания. 

С первых дней (!) пациент начинает 

активное разгибание пальца. Его сгибание 

осуществляется пассивно за счет резиновой 

держалки. Через 3 нед к этому добавляют 

дозированное активное сгибание пальца с 

постепенно возрастающей нагрузкой [13]. 

Позднее было предложено удлинить период 

пассивного сгибания пальца до 4,5 нед с 

защитой сухожильного анастомоза от полной 

нагрузки еще на 2 нед [3]. Дальнейшее развитие 

данной методики сопровождалось созданием 

более сложных приспособлений и даже исполь­

зованием компьютера [10]. 

Суть данного метода заключается в том, 

что перемещение сшитого сухожилия (транс­

плантата) в костно-фиброзном канале обеспе­

чивается без передачи на него активной тяги 

м ы ш ц ы . По замыслу авторов, это должно 

ограничивать раздражающее действие движений 

на скользящие друг по другу поверхности. 

И действительно, в специальных реабилитаци­

онных центрах данная методика позволяет 

получить вполне удовлетворительные результа­

ты в большинстве случаев [3]. Так, HKleincrl 

и соавт. получили отличные и хорошие ре­

зультаты в  8 7 % случаев [5]. 

В то же время практика показала, что 

использование данного подхода все-таки не 

устраняет существенную нагрузку на сшитое 

сухожилие, которое дистальная фаланга (вле-