ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 79

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

329 

Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после про­

ведения тендопластики при правильно выбранной длине 

трансплантата (объяснение в тексте). 

чтобы более ульнарно расположенный палец 

находился в положении большего сгибания 

(рис. 27.2.23). 

В связи с тем, что полное сгибание пальца 

требует значительных усилий, а  м ы ш ц ы после 

длительного периода бездействия всегда ослаб­

лены, целесообразно центральный конец  С П С 

поврежденного пальца подшить (по типу «бок 

вбок») к центральному концу соответствующего 

СГС. При этом уровень анастомоза должен 

располагаться на  1 , 5 — 2 см проксимальнее ме­

ста сшивания СГС с трансплантатом. 

Перед закрытием раны зоны сухожильных 

анастомозов по возможности укутывают  м ы ш ­

цами, что уменьшает их последующую рубцовуго 

фиксацию к соседним сухожилиям и к коже. 

Двухэтапная тендопластика. Показа­

ния. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика 

бесперспективна в следующих ситуациях [2]: 

— при выраженных артрогенных контракту­

рах в суставах пальцев; 

— при обширных рубцовых изменениях 

кожи, когда мягких тканей на ладонной 

поверхности пальцев недостаточно для восста­

новления поврежденных сухожилий; 

— при сопутствующих повреждениях скелета 

(переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с 

деформацией просвета костно-фиброзных ка­

налов; 

— при обширных дефектах мягких тканей 

(обширных рубцах) в нижней трети предплечья, 

а также на протяжении запястья и пясти; 

— при неоднократных неудачных операциях 

на сухожилиях сгибателей. 

Проведение одноэтапной тендопластики воз­

можно, но шансы на ее хорошие результаты 

резко снижаются при следующих условиях  [ 2 ] : 

— если уже выполнялась хотя бы одна 

операция на сухожилиях (первичный шов, 

тендопластика); 

— если заживление ран осложнялось глубо­

ким нагноением; 

— если хирург планирует выполнить пла­

стику СГС с сохранением  С П С ; 

— при повреждении кольцевидных связок 

пальца. 

В конечном счете хирург принимает реше­

ние индивидуально, однако во всех вышепере­

численных случаях опытные специалисты пред­

почитают проводить двухэтапное хирургическое 

лечение. При неидеальных исходных условиях 

оно обеспечивает более высокий уровень про­

фессиональных гарантий хорошего результата. 

1-й этап.  С т е р ж н и .  Д л я имплантации 

в костно-фиброзные каналы пальцев использу­

ют стержни, к которым предъявляют следую­

щие требования: 

1) размеры поперечного сечения стержня 

должны соответствовать размерам поперечного 

сечения поврежденного сухожилия; 

2) стержень должен быть достаточно гибким, 

чтобы не противодействовать (в послеопераци­

онном периоде) движениям пальцев; 

3) стержень должен быть изготовлен из 

биологически инертного материала, чтобы не 

вызывать избыточную воспалительную реакцию 

окружающих тканей. 

В своей практике мы используем поливи-

нилхлоридные стержни с овальным попереч­

н ы м сечением пяти  т и п о р а з м е р о в (рис. 

2 7 . 2 . 2 4 ) : 

6 , 0 x 3 , 5  м м ; 
5 , 5 x 3 , 5  м м ; 
5 , 0 x 3 , 0  м м ; 
4 , 5 x 2 , 3  м м ; 
4 . 0 x 2 , 5  м м  

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь  п е р и о д а 

и м п л а н т а ц и и определяется двумя основ­

н ы м и факторами: 1) сроками формирования 

вокруг стержня соединительнотканной капсулы 

и 2) продолжительностью периода восстанов­

ления полного объема пассивных движений в 

суставах пальца (при наличии контрактур). 

Гистологические исследования показали, 

что относительно зрелая соединительнотканная 

капсула вокруг стержня формируется к концу 

Рис. 27.2.24. Типоразмеры поперечного сечения поливинил-

хлоридных стержней (объяснение в тексте). 

330 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

2-го месяца после операции. На ее морфологию 

влияют три основных фактора: 1) хирургиче­

ская травма тканей; 2) реакция тканей на 

имплантат и 3) раздражающее действие дви­

жений. После 2-месячного срока происходит 

постепенное утолщение капсулы с образованием 

ворсинчатых выпячиваний. Со временем раз­

меры ворсинок постепенно увеличиваются. Это 

позволило сделать вывод о том, что минималь­

ный срок имплантации стержней должен 

составлять 2 мес. В последующем качество 

капсулы ухудшается  [ 1 , 4]. 

Вторым важнейшим критерием продолжи­

тельности периода имплантации стержня  я в ­

ляется срок восстановления полного объема 

пассивных движений в суставах пальца. Эту 

задачу решают с  п о м о щ ь ю специальной мето­

дики разработки движений (см. раздел 27.2.6), 

что часто требует весьма продолжительного 

времени. Планировать проведение 2-го этапа 

операции можно лишь после того, как пассивные 

движения в суставах пальца станут не только 

полными по объему, но и достаточно свобод­

ными. 

Т е х н и к а  и м п л а н т а ц и и  с т е р ж ­

н е й . Схема операции: 

— доступ; 

— иссечение концов поврежденных сухожи­

лий и формирование костно-фиброзного кана­

ла; 

— (устранение контрактур в суставах паль­

ца); 

— введение стержня в костно-фиброзный 

канал и фиксация его дистального конца; 

— (пластика кольцевидных связок); 

— остановка кровотечения, промыва ше ра­

ны раствором с антибиотиками и ее закрытие; 

— (перекрестная кожная пластика); 

— фиксация центрального конца стержня; 

— дренирование и закрытие раны на пред­

плечье. 

Концы поврежденных сухожилий удаляют 

по общим правилам с  м а к с и м а л ь н ы м сохра­

нением стенок сухожильного влагалища и 

кольцевидных связок. По показаниям устраня­

ют контрактуры суставов пальцев (редрессация, 

капсулотомия и пр.). 

После этого в костно-фиброзный канал 

имплантируют стержень. Его периферический 

конец фиксируют  п р о ч н ы м погружным  ш в о м 

к плотным тканям в области дистального 

межфалангового сустава.  П р и этом узел нити 

должен располагаться в глубине раны. 

Конец стержня целесообразно фиксировать 

так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС 

в месте его прикрепления к дистальной фаланге. 

При проведении второго этапа операции это 

позволяет более надежно фиксировать сухо­

жильный трансплантат. 

По показаниям выполняют пластику коль­

цевидных связок. Последующему закрытию 

раны должны предшествовать снятие жгута и 

тщательная остановка кровотечения в ране с 

п о м о щ ь ю биполярного коагулятора. После этой 

процедуры костно-фиброзные каналы промы­

вают раствором с антибиотиками (их внутри­

венное введение начинают в начале операции). 

Существенным отличием техники закрытия 

ран пальцев и кисти является наложение 

двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают 

нитью №  6 / 0 — 7 / 0  т а к и м образом, чтобы 

вблизи стержня не осталось даже минимального 

свободного пространства. Успешное решение 

этой важнейшей задачи во многом гарантирует 

последующее нсосложненное заживление ран. 

Если мягких тканей недостаточно  ( д л я 

наложения глубокого ряда швов), то используют 

ткани перемещенного кожного лоскута (с со­

седнего пальца) или осуществляют транспози­

цию червеобразных  м ы ш ц . 

Второй слой — кожные  ш в ы — накладывают 

по  о б ы ч н ы м методикам. 

Фиксация центрального конца стержня к 

концу соответствующего сухожилия на пред­

плечье не является строго обязательной про­

цедурой, но осуществляется большинством хи­

рургов. Наложение анастомоза «стержень — 

сухожилие» решает две основные задачи. Во-

первых, восстановление кинематической цепи 

делает  в о з м о ж н ы м и активные движения пальца 

(в ограниченном объеме в рамках послеопера­

ционной схемы ведения больного). Это улуч­

шает функциональное состояние  м ы ш ц ы и тем 

с а м ы м ускоряет период реабилитации после 

замены стержня на сухожильный трансплантат. 

Во-вторых, при выполнении второго этапа 

операции облегчается обнаружение концов со­

ответствующих пальцу сухожилий. 

Зона фиксации стержня к сухожилиям 

должна располагаться не ближе 5—6 см от 

входа в канал запястья.  Д л я фиксации накла­

дывают 1—2 шва. 

Важно отметить, что при закрытии раны 

на предплечье поверхность стержней необходи­

мо тщательно укрыть  м я г к и м и тканями, а рану 

адекватно дренировать. 

Практика показала, что риск развития 

инфекционных осложнений существенно воз­

растает, если в области канала запястья им­

плантировано более двух стержней. Поэтому 

важнейшим принципом проведения 1-го этапа 

операции является отсутствие непосредствен­

ного контакта в ране двух соседних импланта-

тов. 

Важно использовать следующее правило 

установки имплантатов. При тендопластике на 

одном-двух пальцах стержни можно устанав­

ливать по всей длине сухожилия: от дистального 

межфалангового сустава до нижней трети 

предплечья. При большем числе поврежденных 

пальцев каждый из дополнительных стержней 

располагают лишь до уровня пясти с соблюде­

нием перечисленных выше правил закрытия раны 

(рис. 27.2.25). 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

331 

Рис. 27.2.25. Схема расположения стержней при их имплан­

тации на нескольких пальцах кисти (объяснение в тексте). 

Рис. 27.2.26. Схема этапов  з а м е н ы имплантированного стер­

жня на сухожильный трансплантат. 
а — линии доступов; б — извлечение стержня и  в в е д е т е 

трансплантата; в — фиксация трансплантата. 

В конце операции пальцы кисти устанав­

ливают в следующие положения: 1) при 

сгибательных контрактурах в суставах пальцев 

или при отсутствии контрактур пальцы фик­

сируют в разогнутом положении при ладонном 

сгибании (30°) в лучезапястном суставе; 2) при 

разгибательных контрактурах в суставах пальца 

соответствующие суставы сгибают. 

Во всех случаях должно быть сохранено 

достаточное кровообращение в коже на всех 

участках пальцев и кисти. Последнее не всегда 

удается при стойких разгибательных контрак­

турах пястно-фаланговых суставов и требует 

особого подхода (см. раздел 27.10). 

2-й этап.  Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Замена 

стержня на сухожильный трансплантат, как 

правило, не представляет технических трудно­

стей и осуществляется из двух небольших 

доступов: в области дистального межфаланго­

вого сустава и в нижней трети предплечья (рис. 

27.2.26). 

Дистальный конец стержня находят в тканях 

пальца, прошивают длинной лигатурой и 

выводят в рану на предплечье. Одновременно 

(либо последовательно) в канал вводят сухо­

жильный трансплантат. Особое внимание уде­

ляют прочной фиксации дистального конца 

трансплантата, отрыв которого в послеопера­

ционном периоде является нередким осложне­

нием. Предпочтение следует отдавать неудаля-

емому сухожильному шву, который более 

надежен. 

При фиксации сухожильного трансплантата 

на уровне предплечья необходимо иссечь те 

рубцово-измененные ткани, которые непосред­

ственно прилегают к зоне сухожильного шва. 

Послеоперационное ведение больных осу­

ществляют по  о б щ и м принципам. 

Осложнения. Наиболее опасным осложне­

нием первого этапа операции является нагно­

ение раны.  П о в ы ш е н н ы й риск развития ин­

фекционных осложнений при имплантации в 

ткани кисти значительных по объему инород­

ных тел (стержней) требует соблюдения ряда 

правил. Важнейшими из них являются: 

— строгое соблюдение правил асептики и 

антисептики в ходе вмешательства; 

— использование относительно безопасных 

вариантов расположения стержней в тканях 

кисти; 

— ушивание ран над обнаженными поверх­

ностями стержней без образования «мертвых» 

пространств; 

— промывание ран антибиотиками; 

— особо тщательная остановка кровотечения; 

— полный покой пальцев и кисти на 

протяжении первых 10—12 дней после опера­

ции и ограниченная нагрузка на стержни в 

последующем; 

— полноценная антибиотикотерапия в по­

слеоперационном периоде. 

Практика свидетельствует о том, что при 

развитии нагноения удаление стержня неиз­

бежно, а проводимые позже повторные попытки 

восстановления сухожилий часто безрезультат­

ны. 

Еще одним частым осложнением является 

синовит, или асептические воспаление тканей, 

окружающих стержень, с выраженной экссуда-

тивной реакцией. Его частота может составлять 

8—16% [3, 4]. Синовит может перейти в 

нагноение. 

Ч а щ е всего синовит появляется при избы­

точных движениях оперированного пальца. По­

этому целесообразно придерживаться следую­

щих правил профилактики раздражения тканей, 

окружающих имплантированный стержень: 

— количество движений пальца (активных 

и пассивных) должно быть  м и н и м а л ь н ы м и 

осуществляться в рамках индивидуальной схе­

мы реабилитации; 

— в течение всего периода между двумя 

операциями кисть необходимо держать в тепле, 

резкие охлаждения и переохлаждения противо­

показаны. 

332 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Отрывы стержней в дистальном месте 

прикрепления могут быть диагностированы по 

отсутствию активных движений пальца (если 

шов накладывают и на предплечье), либо по 

рентгенограммам при использовании стержней, 

изготовленных с ренгтеноконтрастными добав­

ками [4]. 

Следует  о т м е т и т ь , что положение  п о л и в и -

нилхлоридных стержней может быть точно 

зафиксировано даже на  о б ы ч н ы х рентгено­

граммах ввиду их достаточной плотности. 

П р и отрывах стержня показана повторная 

операция. 

Отрывы сухожильных трансплантатов после 

второго этапа операции встречаются чаще, чем 

после одноэтапной тендопластики, и могут 

достигать соответственно 7,6% и 1,1% [5]. 

В  7 5 % случаев разрыв наступает в области 

дистального межфалангового сустава в сроки 

до 2 мес после начала активных движений 

пальца. 

Тактика лечения зависит от объема сохра­

нившейся функции пальца и может предусмат­

ривать повторную операцию [5]. 

Особые варианты двухэтапной тендопла­

стики.  И м п л а н т а ц и я полимерных стержней 

может быть частью других сложных реконст­

руктивных вмешательств. В частности, при 

пересадке пальцев стопы на кисть внедрение 

стержня в канал сухожилий сгибателей создает 

более благоприятные возможности для после­

дующего восстановления функции. Это также 

дополнительно стабилизирует костные фраг­

менты в ходе остеосинтеза и значительно 

упрощает ведение послеоперационного периода. 

При пересадке сложных лоскутов на ниж­

нюю треть предплечья полимерные стержни 

могут быть пропущены через ткани трансплан­

тата для последующего проведения 2-го этапа 

сухожильной пластики. Это целесообразно 

прежде всего в тех случаях, когда дистальнее 

и проксимальнее лоскута ткани  в о с п р и н и м а ю ­

щего ложа рубцово изменены. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Губочкин А.Г., Швырев СП. Двухэтапная 

тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти: по­

казания и техника // Вести, хир.— 1993.— № 1—2,— С. 

5 7 - 6 0 . 

2. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов СЛ., Губочкин Н.Г. 

Комплексное лечение больных с повреждениями сухожи­

лий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. 

ж у р н . -  1 9 8 3 . - №  6 . -  С .  2 5 - 2 8 . 

3. Honner R., Meares A. A review of  1 0 0 flexor  t e n d o n 

reconstructions with  p r o s t h e s i s / / Hand.— 1977.—Vol. 9, № 

7 -  P   2 2 6 - 2 3 1  

4. Hunter J.M., Salisbury ЯЕ. Flexor tendon reconstruction in 

severely damaged hands: A two stage procedure using a 

silicone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon 

grafting  / / J . Bone Jt.  S u r g . -  1 9 7 1 . - V o l . 53A.—  P .  8 2 9 -

858. 

5. Kraemer В A., Young V L , Crasse P., Weeks P.M. Characteristics 

and management of flexor tendon graft disruption // Brit. J. 

Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 3.— P. 258—263. 

27.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ СВЯЗОК, 

ПОДДЕРЖИВАЮЩИХ СУХОЖИЛИЯ 

Анатомия. Система поддерживающих связок 

предназначена для удержания сухожилий сги­

бателей вблизи костей и суставов. Ее элементы 

также играют роль блоков. Каждый палец имеет 

5 кольцевидных связок (рис. 27.2.27). 

Связки  А 1 , A3 и А5 более узкие и 

начинаются от кости и от ладонных суставных 

пластинок. Связки А2 и А4 более длинные. 

В них выделяют две части: проксимальную 

(А2а и А4а) и дистальную (А2б и А4б) [2]. 

Три крестовидные связки  ( C I , С2 и СЗ) 

связывают кольцевидные связки между собой 

и предотвращают выпячивание синовиальной 

оболочки при движениях пальцев. 

Все связки лучше выражены на II—III 

пальцах, которые обеспечивают силовой захват 

кисти. На IV—V пальцах крестовидные связки 

варьируют в большей степени. 

На I пальце кисти имеются лишь две 

кольцевидные связки: 1-я на уровне пястно-

фалаигового сустава и 2-я — на уровне головки 

проксимальной фаланги пальца. Их соединяет 

косая связка, которую можно рассматривать 

как продолжение сухожилия приводящей мыш­

цы. Оно прикрепляется к внутренней сесамо-

видной кости, от которой начинается косая 

связка [3]. 

П о м и м о уже описанной системы связок, 

сухожилия сгибателей поддерживаются еще 

двумя  м е х а н и з м а м и .  П е р в ы й из них представ­

лен околосухожильными пучками ладонного 

апоневроза, которые связаны с поперечными 

пястными связками (преаннулярная система). 

Эти пучки расположены проксимальнее связки 

А1 на уровне пястно-фалангового сустава. При 

рассечении связки А1 данный механизм играет 

важную роль в предотвращении нестабильности 

сухожилий сгибателей. 

Вторым поддерживающим механизмом яв­

ляется сухожилие поверхностного сгибателя до 

уровня его деления на ножки. Натяжение 

последних поддерживает СГС и таким образом 

уменьшает давление на связку А2 [1]. 

Патогенез нарушения функции сухожилий. 

П р и повреждении кольцевидных и крестовид-

Рис. 27.2.27. Кольцевидные (А) и крестовидные (С) связки в 

системе, поддерживающей сухожильный сгибательный ал-

парат пальца (объяснение в тексте).