содержание .. 75 76 77 78 ..
ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 77
ХИРУРГИЯ КИСТИ
321
этого указывают д а н н ы е P A m a d i o и соавт.
(1985). Авторы п о л у ч и л и статистически досто
верную разницу в о б щ е м объеме активных
движений пальца ( о т д а л е н н ы й результат) при
сохранении брыжеек ( 2 2 2 ° ) и п р и их повреж
дении (176°) [2].
Наиболее часто в 1-й з о н е кисти н а к л а д ы
вают чрескостный ш о в с у х о ж и л и я по S.Bunnell
(рис. 27.2.9).
Возможно также проведение основной ф и к
сирующей н и т и только через м я г к и е ткани
фаланги (рис. 27.2.10). Д а н н а я техника более
удобна в тех случаях, когда п е р и ф е р и ч е с к и й
конец СГС имеет определенную длину.
Основную ф и к с и р у ю щ у ю сухожилие нить
удаляют не р а н ь ш е ч е м через 5 нед с м о м е н т а
операции, когда о б р а з о в а в ш и е с я рубцы стано
вятся достаточно п р о ч н ы м и . В з а в и с и м о с т и от
индивидуальных п р е д п о ч т е н и й хирурга вполне
возможно и с п о л ь з о в а н и е в 1-й зоне и погруж
ных постоянных швов.
Зона 2. Вторая зона кисти расположена
между уровнем д и с т а л ь н о г о межфалангового
сустава и уровнем 1-й кольцевидной связки
(вход в к о с т н о - ф и б р о з н ы й канал на уровне
дистальной л а д о н н о й б о р о з д ы ) . На п р о т я ж е н и и
этой зоны происходит перекрест сухожилий
сгибателей. П р и э т о м С П С делится на две
ножки и переходит в более глубокое (по
отношению к С Г С ) положение.
Кроме того, на уровне п р о к с и м а л ь н о й
фаланги сухожилия уже и м е ю т з н а ч и т е л ь н у ю
амплитуду п е р е м е щ е н и й
(3—4,5
с м для С Г С
и 2—3,5 см для С П С ) . Все это вместе делает
весьма острой проблему образования послеопе
рационных рубцовых с р а щ е н и й между сколь
зящими поверхностями.
Наконец, и м е н н о в этой зоне повреждения
сухожилий сгибателей происходят наиболее
часто, а результаты сухожильного шва часто
плохие. Поэтому е щ е в эпоху ф о р м и р о в а н и я
хирургии кисти как с а м о с т о я т е л ь н о й х и р у р г и
ческой д и с ц и п л и н ы д а н н а я зона получила
название «ничейной» (no m a n ' s land), и л и
критической* [3]. Д а л ь н е й ш и е исследования
показали, что на п р о т я ж е н и и 2 - й з о н ы могут
быть выделены т р и участка, и м е ю щ и х р а з л и ч
ные анатомию, к л и н и ч е с к у ю картину повреж
дений и способы оперативного л е ч е н и я (табл.
27.2.2) (рис. 27.2.11) [1].
Участки повреждения и варианты сухожиль
ного шва. Д и с т а л ь н ы й ( 2 а ) у ч а с т о к
* Термин «критическая зона» в хирургии сухожилий
с полным основанием может быть распространен и на
другие анатомические области, в пределах которых сухо
жилия имеют значительную амплитуду скольжения, про
ходят в синовиальных каналах и изменяют свое направ
ление (зона канала запястья, синовиальные каналы сухо
жилий разгибателей в области лучезапястного сустава,
сухожилия разгибателей стопы в области передней по
верхности голеностопного сустава и сухожилия сгибателей
пальцев стопы кзади от внутренней лодыжки).
Рис. 27.2.9. Этапы наложения чрескостного шва на сухожи
лие глубокого сгибателя по S.Bunnell.
а — формирование костного канала (К) в дистальной фаланге пальца
с помощью дрели; б — проведение основной (H) и извлекающей
(H") нитей; в — фиксация основной нити на пуговице в области
ногтевой пластинки.
Рис. 27.2.10. Варианты наложения шва на сухожилие глубо
кого сгибателя пальца к дистальной фаланге.
а — с проведением основной фиксирующей нити через мягкие ткани;
б — чрескостно (объяснение в тексте).
Рис. 27.2.11. Участки 2-й (критической) зоны кисти (объяс
нение в тексте).
к р и т и ч е с к о й з о н ы к и с т и . Вариант 1 .
Повреждается только СГС. Н о ж к и С П С могут
быть надсечены, но их ф у н к ц и я сохранена в
п о л н о м объеме. В э т о м случае тактика хирурга
практически соответствует тактике лечения
более д и с т а л ь н ы х повреждений с той л и ш ь
разницей, что ш о в на СТО. накладывают по
другой методике, а на его результаты сущест
венно влияет а н а т о м и ч е с к а я близость перекре
ста Кампера, через к о т о р ы й проходит с ш и т ы й
участок сухожилия п р и с г и б а н и и пальцев.