ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 76

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

317 

Дефекты мягких тканей могут быть разде­

лены на три основных вида: поверхностные, 

глубокие и «перчаточные».  П р и поверхностном 

дефекте кожи его дно представлено хорошо 

кровоснабжаемыми  т к а н я м и (клетчатка, фас­

ция, мышца), поэтому в большинстве случаев 

может быть выполнена пластика расщепленным 

или полнослойным кожным лоскутом. 

При глубоких дефектах дно раны образуют 

ткани, имеющие худшее кровоснабжение (кость, 

сухожилие, капсула сустава), а использование 

простых кожных лоскутов не дает удовлетвори­

тельных результатов. Если такой дефект не может 

быть закрыт местными тканями, то хирургу 

приходится использовать сложные хорошо кро-

воснабжаемые лоскуты. В зависимости от кон­

кретных условий эти лоскуты могут быть 

местными, из смежных с повреждением и 

удаленных анатомических областей, на питающей 

ножке и свободными. Пересадка последних 

осуществляется с наложением микрососудистых 

анастомозов. Дефекты сухожилий и нервов 

устраняют одномоментно или поэтапно. 

Особую группу травм, как правило, исклю­

чительно трудных для лечения, образуют «пер­

чаточные» дефекты кожи кисти и пальцев. Эти 

повреждения возникают при попадании кисти 

(пальцев) в движущиеся механизмы, когда кожа 

снимается «чулком», и бывают двух видов: полные 

и неполные.  П р и полных перчаточных дефектах 

кожа утрачивается, в то время как скелет пальца 

обычно сохраняется. При данном виде травм 

хирурги вынуждены выполнять сложные много­

этапные пластические операции, а функциональ­

ные результаты часто неудовлетворительны. 

При неполных перчаточных дефектах сохра­

няются связи лоскута с пальцем в его дистальных 

отделах. В этом случае иногда может быть 

выполнена реваскуляризация лоскута и пальца. 

Современная хирургия кисти требует диффе­

ренцированной оценки состояния кровообраще­

ния в пальцах, которое всегда нарушается при 

размозжении и полных отчленениях. В 3—5-й 

группах повреждений предполагается указание 

характера и степени нарушений периферического 

кровообращения (см. также раздел 27.6.). 

Закрытые травмы кисти (переломы, выви­

хи, ушибы и повреждения связок) встречаются 

более редко и составляют около трети (33,7%) от 

всех повреждений сегмента [2]. При этих травмах 

иногда наблюдается декомпенсация перифериче­

ского кровообращения, что связано с тромбозом 

либо подкожным разрывом магистральных сосудов. 

Термические поражения кисти (ожоги и 

отморожения) представляют собой специфичный 

вид травмы, лечением которого занимаются 

специалисты в области термических поражений. 

Важно отметить, что представленная выше 

классификация повреждений кисти предусмат­

ривает использование общепринятых соподчи­

ненных систем их оценки (классификации 

переломов, вывихов, повреждений сухожилий 

и нервов, видов и степени нарушений пери­

ферического кровообращения) и призвана со­

риентировать хирурга в огромном многообра­

зии взаимосвязанных признаков. Это может 

стать основанием для  о п т и м и з а ц и и алгоритмов 

хирургических действий с учетом последних 

достижений хирургии. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Рудаков О.В. О классификации открытых 

повреждений кисти  / / Ортопед, травматол.— 1989.— 

№  7 . -  С .  6 7 - 6 9 . 

2. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и 

повреждений кисти.— Д.: Медицина, 1986.—  3 5 2 с. 

3. Carrel A., Guthrie С.С. Results of replantation of a thigh // 

S c i e n c e . -  1 9 0 6 . - Vol.  2 3 , №  5 8 4 . -  P .  3 9 3 - 3 9 4 . 

2 7 . 2 . ХИРУРГИЯ  С У Х О Ж И Л И Й 

27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 

ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ) 

Как известно, проблемы восстановления 

функции поврежденных сухожилий (рассмот­

рены также в ч. 1, гл. 14) определяются 

особенностями их анатомии и функции. В мак­

симальной степени это относится к ранениям 

Рис. 27.2.1. Анатомия ладонной поверхности кисти (ладон­

ный апоневроз удален). 
1 — ветвь срединного нерва к мышцам thenar; 2 — m. abductor digit! V; 

3 — m. Пехог digiti V; 4 — m. opponens digiti V; 5 — зонд в среднем 

ладонном пространстве; 6 —зонд в пространстве thenar. 

318 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.2. Изменение  ф о р м ы костно-фиброзных каналов 

II—V пальцев кисти при их сгибании (объяснение в тексте). 

Рис. 27.2.3. Схема перекреста сухожилий поверхностного 

(СПС) и глубокого (СГС) сгибателей пальцев кисти. 
ХК — хиазма Кампера. 

сухожилий сгибателей, когда получить хороший 

результат лечения часто не удается. 

Особенности анатомии и функции сухожи­

лий сгибателей пальцев. Анатомия. Сухожилия 

сгибателей пальцев кисти испытывают значи­

тельную нагрузку и являются частью сгиба-

тельного аппарата, который имеет сложное 

строение (рис. 27.2.1, табл. 27.2.1). 

Сгибание I пальца осуществляется за счет 

одного длинного сухожилия (длинного сгиба­

теля I пальца), сгибание II—V пальцев  — з а 

счет двух длинных сухожилий: поверхностного 

и глубокого. 

Важнейшей особенностью анатомии сухо­

жильного сгибательного аппарата является рас­

положение сухожилий в сложных по форме и 

узких костно-фиброзных каналах. Последние 

имеют плотные стенки (одна из них — костная) 

и изменяют свою  ф о р м у в зависимости от 

положения пальца (рис. 27.2.2). 

При разгибании пальца костно-фиброзные 

каналы волнообразно изгибаются, а при сгибании 

превращаются в дугу. Это во многом определяет 

сложную биомеханику процесса сгибания пальца. 

Рис. 27.2.4. Схема расположения синовиальных влагалищ 

сухожилий сгибателей пальцев кисти (наиболее частый ана­

томический вариант). 

Одна из наиболее сложных анатомических 

зон — место перекреста сухожилий поверхност­

ного и глубокого сгибателей  ( С П С и СГС — 

рис. 27.2.3). 

На протяжении проксимальной фаланги СПС 

охватывает СГС и по его боковым поверхностям 

постепенно уходит вглубь. Здесь ножки СПС 

вновь соединяются поперечными фиброзными 

волокнами, образуя перекрест Кампера. 

В местах наибольшего трения между повер­

хностью сухожилий и ладонной стенкой костно-

фиброзных каналов сухожилия окружены сино­

виальной оболочкой, формирующей влагалища 

(рис. 27.2.4). Кроме того, СГС соединены 

активной динамической структурой — червеобраз­

н ы м и  м ы ш ц а м и — с сухожильным разгибатель-

н ы м аппаратом. Эта уникальная кинематическая 

цепь (сухожилие —  м ы ш ц а — сухожилие) играет 

важную роль в сохранении взаимного баланса 

сгибателей и разгибателей пальцев. 

Функция. Важнейшей особенностью функции 

сухожилий сгибателей является значительная 

амплитуда их движений. В зависимости от 

длины пальца величина  с м е щ е н и я СГС может 

Т а б л и ц а 27.2.1 

Источники сгибания пальцев кисти и их функция 

Мышца 

Место прикрепления сухожилия 

Сгибание фаланг II—V пальцев кисти 

Мышца 

Место прикрепления сухожилия 

дистальной 

средней 

проксимальной 

Глубокий сгибатель пальцев 

П о в е р х н о с т н ы й  с г и б а т е л ь 

пальцев 

Межкостные и червеобраз­

ные 

О с н о в а н и е  д и с т а л ь н о й  ф а ­

ланги 

Б о к о в ы е поверхности сред­

ней фаланги 

О с н о в а н и е  п р о к с и м а л ь н о й 

фаланги 

+ + 

+ 

+ + 

+ 

+ 

+ + 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

319 

Рис. 27.2.5. Схема диагностики повреждений сухожилий глу­
боких сгибателей пальцев кисти (объяснение в тексте). 

Рис. 27.2.6. Схема диагностики повреждений обоих сухожи­

лий сгибателей пальцев кисти (объяснение в тексте). 

составлять на уровне пястно-фалаиговых сус­

тавов 2,7—4 см, на уровне запястья — 3—4,5 см 

[1]. На тех же уровнях  С П С перемещается на 

0,5—0,75 см меньше в сравнении с СГС. 

Все отмеченные анатомические и функци­

ональные особенности определяют высокую 

чувствительность сухожилий сгибателей к трав­

ме, пагубное влияние на их функцию  ф о р м и ­

рующихся рубцовых сращений и исключитель­

но высокие требования, предъявляемые к 

технике выполнения операций. 

Диагностика повреждений.  П р и поврежде­

нии СГС сгибание дистальной фаланги пальца 

нарушается, а средней фаланги — сохраняется 

(рис. 27.2.5). 

Если повреждены оба сухожилия, то пре­

кращается сгибание и средней фаланги (рис. 

27.2.6). 

В то же время возможно сгибание основной 

фаланги за счет функционирования межкост­

ных и червеобразных  м ы ш ц . 

Важно отметить, что при повреждении 

только одной из ножек  С П С сгибание средней 

фаланги может частично сохраняться. Иногда 

возникает девиация пальца в сторону непо­

врежденной ножки  С П С . 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Kaplan Е.В., Spinner М.  T h e hand as an organ // Kaplan's 

functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / 
Ed by M.Spinncr.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 

3 - 2 2 . 

27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ 

СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ 

Лечение больных с первичными поврежде­

н и я м и сухожилий сгибателей пальцев кисти 

требует дифференцированного подхода к выбору 

метода лечения в зависимости от конкретных 

условий восстановления функции. Эти условия 

(благоприятные, неблагоприятные и крайне 

неблагоприятные) определяются масштабом 

первичных повреждений тканей по ходу кост­

но-фиброзных каналов и  м н о г и м и другими 

факторами (см. также ч. 1, гл. 14). 

При относительно благоприятных условиях 

(резаные раны без выраженных признаков 

воспаления) целесообразно наложить первич­

ный сухожильный шов. К его преимуществам 

относят: 

1) возможность восстановления всех основ­

ных поврежденных анатомических образований 

в условиях неизмененной (рубцовыми процес­

сами) анатомии; 

2) относительно короткие сроки нетрудо­

способности пострадавших; 

3) высокий процент отличных и хороших 

результатов лечения. 

Первичный сухожильный шов часто целе­

сообразен и в неблагоприятных условиях (при 

рвано-ушибленных ранах, которые могут быть 

превращены в резаные раны и зашиты без 

натяжения при тщательной обработке сшивае­

м ы х концов сухожилий). 

П р и крайне неблагоприятных условиях 

(наличие переломов фаланг пальца, обширное 

загрязнение раны и пр.) восстановление сухо­

жилий сгибателей может быть выполнено лишь 

в особых случаях (например, при реплантации 

пальцев). 

Подчеркнем, что первичный сухожильный 

шов целесообразно накладывать только при 

возможности выполнить еще два очень важных 

условия: 1) если хирург имеет специальную 

подготовку в хирургии кисти и 2) если он 

может продолжать лечение больного в течение 

первых 4—6 нед, на протяжении которых 

проводится профилактика образования Рубцо­

вых сращений сухожилий с окружающими 

тканями. 

Если после операции пациента наблюдает 

неспециалист и больной не проходит специ­

альный курс реабилитации, то плохой результат 

вмешательства неизбежен. Кроме того, сущест­

венно ухудшаются условия для повторной 

восстановительной операции из-за более рас­

пространенных по ходу костно-фиброзного 

канала рубцовых сращений. 

П р и первичных повреждениях сухожилий 

сгибателей пальцев кисти раны, как правило, 

удлиняют таким образом, чтобы, с одной 

стороны, был обеспечен достаточный доступ к 

поврежденной части костно-фиброзного канала, 

а с другой — последующее рубцевание не при-

320 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.7. Схема допустимых направлений удлинения (пун­

ктир) первичных ран кисти при операциях на сухожилиях 

сгибателей пальцев. 

Рис. 27.2.8.  З о н ы повреждений сухожилий сгибателей паль­

цев кисти, в пределах которых особенности анатомии суще­

ственно влияют на технику и результаты восстановления 

сухожилий сгибателей (объяснение в тексте). 

вело к образованию ограничивающих функцию 

рубцов (рис. 27.2.7). В любом случае расширять 

первичную рану необходимо без образования 

лоскутов тканей,  и м е ю щ и х резко сниженное 

кровообращение. 

Условия наложения первичного сухожиль­

ного шва, его техника и результаты существенно 

различаются в разных зонах кисти. В 1980 г. 

в Роттердаме на Первом конгрессе Междуна­

родной Федерации обществ хирургии кисти 

было принято решение о выделении пяти зон 

сегмента, в пределах которых особенности 

анатомии существенно влияют на технику и 

результаты первичного сухожильного шва (рис. 

27.2.8). 

Зона 1. Расположена на уровне дистального 

межфалангового сустава и дистальнее. В ее 

пределах в костно-фиброзном канале проходит 

л и ш ь сухожилие глубокого сгибателя пальца, 

поэтому его ранения всегда бывают изолиро­

ванными. Кроме того, СГС в этой зоне пока 

еще имеет относительно небольшую амплитуду 

движений. Наконец, центральный конец сухо­

жилия часто удерживается mesotenon, смеща­

ется под действием тяги  м ы ш ц ы на небольшое 

расстояние и может быть извлечен без значи­

тельного расширения зоны повреждения кост­

но-фиброзного канала. Все это определяет 

относительно хорошие результаты первичного 

сухожильного шва в этой зоне. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Задача хирурга на 

первом этапе операции — найти и вывести в 

основную рану центральный конец сухожилия. 

Наиболее часто последний располагается на 

двух уровнях: 1) если конец сухожилия удер­

живается сохранившим свою непрерывность 

mesotenon, то он часто располагается в области 

перекреста сухожилий на протяжении основной 

фаланги; 2) если mesotenon разрывается, то 

центральный конец СГС может сместиться 

более проксимально. В обоих случаях его можно 

достать с  п о м о щ ь ю одного из двух приемов. 

Наименее травматичным является вакуумный 

способ, когда в костно-фиброзный канал вводят 

наконечник вакуумного устройства, который при­

сасывает к себе конец сухожилия и позволяет 

вывести его в рану. Выполнение данной проце­

дуры облегчается при наложении жгута на 

верхнюю треть предплечья, что позволяет сме­

стить мышцы-сгибатели в дистальном направ­

лении. Дополнительно кисть сгибают и лучеза-

пясгном и пястно-фаланговом суставах. 

Если конец сухожилия вывести в первичную 

рану не удалось, то делают разрез на прокси­

мальном уровне (чаще всего по дистальной 

ладонной борозде) и, войдя в костно-фиброз­

ный канал, находят конец сухожилия. После 

этого накладывают сухожильный шов. 

В некоторых случаях выведение сухожилия 

в первичную рану не удается из-за того, что 

его конец застревает в области перекреста 

Кампера. В этой ситуации хирург может 

принять одно из трех возможных решений. 

Первое из них — отказ от восстановления СГС 

и выполнение тенодеза (артродеза) дистального 

межфалангового сустава, поскольку сохранив­

шее свою функцию  С П С обеспечивает полный 

объем движений в двух из трех суставах пальца. 

По  с а м ы м строгим оценкам, этот объем 

укладывается в хороший результат восстанов­

ления функции сухожилия после шва (пласти­

ки), что в реальных условиях достигается далеко 

не во всех случаях. 

Вот почему менее оправданным выглядит 

второе решение — иссечение  С П С с последую­

щ и м восстановлением СГС. 

Наконец, возможно удаление СГС с им­

плантацией в костно-фиброзный канал поли­

мерного стержня с заменой последнего на 

сухожильный трансплантат через 2—3 мес (см. 

также раздел 27.2.3). 

Во всех случаях важно по возможности 

сохранить брыжейки сухожилий. На важность