ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 75

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

313 

тур кисти рубцами, образование которых в от­

вет на повреждение тканей биологически де­

терминировано. Поэтому восстановление дви­

жений после травм и операций является, по 

сути дела, центральной проблемой хирургии 

кисти. В связи с этим важную роль приобретает 

оказание специализированной  п о м о щ и постра­

давшим с  т р а в м а м и кисти в оптимальные 

сроки. 

Так, в первые сутки после травмы хирургу 

легче всего выделить и восстановить пока еще 

не измененные в результате воспаления и 

развития рубцовых процессов анатомические 

структуры. 

Если же правильное лечение начинается 

спустя месяцы после травмы, то специалист 

по хирургии кисти часто сталкивается со 

значительно более сложной, а иногда и безна­

дежной ситуацией из-за обширного рубцевания 

тканей, атрофии  м ы ш ц , вторичных изменений 

костей и развития тяжелых контрактур мелких 

суставов. 

Необходимость прецизионного восстановле­

ния поврежденных анатомических структур. 

Сверхточное восстановление поврежденных со­

судов и нервов с наружным диаметром около 

1 мм и меньше, а также высококачественное 

соединение концов сухожилий при их сшивании 

являются особо  в а ж н ы м и факторами, опреде­

ляющими успех операции. Общепризнанно, что 

хирургия кисти в настоящее время без при­

менения микрохирургической техники — это 

уже не вчерашний, а позавчерашний день. 

Специальная подготовка хирурга, необходи­

мость использования операционного микроско­

па, специального инструментария и атравма-

тичного шовного материала с  р а з л и ч н ы м и 

характеристиками — вот те важнейшие факторы, 

которые выделили хирургию кисти в отдельную, 

наиболее сложную область травматологии и 

ортопедии. 

Обязательное использование специальных 

реабилитационных программ. Неизбежность 

образования рубцовых сращений после травмы 

скользящих структур кисти требует обязатель­

ного использования специальных реабилитаци­

онных программ, направленных на сохранение 

движений. 

Без специальной лечебной физкультуры 

любая самая блестяще выполненная операция 

на сухожилиях в абсолютном большинстве 

случаев заканчивается для хирурга его полным 

поражением. 

Огромную роль в реализации программ 

реабилитации играет сам пациент, который, 

наряду с хирургом, становится ключевой  ф и ­

гурой, определяющей успех лечения. Програм­

мы реабилитации индивидуальны и имеют свои 

особенности при повреждениях сухожилий, 

нервов, мягких тканей и костей. 

27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ 

Выполнение основополагающих принципов 

хирургии кисти является обязательным усло­

вием достижения хороших результатов лечения 

больных (схема 27.1.3). 

Профессиональная компетентность хирурга 

является наиболее важным условием правиль­

ного лечения и включает в себя следующее: 

1) хорошую теоретическую подготовку; 

2) способность технически выполнить (на 

высоком уровне) любой из элементов возмож­

ной операции (от остеосинтеза до наложения 

швов на сосуды и нервы); 

3) достаточный  л и ч н ы й опыт лечения 

больных. 

Наличие условий, позволяющих выполнить 

операцию в полном объеме. Участие в операции 

подготовленных ассистентов, хорошее обезбо­

ливание и удовлетворительное общее состояние 

больного — вот те условия, без которых не 

может быть квалифицированно проведена ни 

одна достаточно сложная операция. 

Адекватное анестезиологическое обеспече­

ние операции позволяет хирургам работать 

спокойно, без ненужной спешки на всех этапах 

операции. В большинстве случаев это предпо­

лагает участие в операции анестезиологической 

бригады. В зависимости от объема вмешатель­

ства используют один из вариантов проводни­

ковой анестезии либо наркоз. Применение 

внутрикостного обезболивания следует признать 

по меньшей мере несовременным из-за силь­

нейшего болевого синдрома при введении в 

кость первых порций анестетика и повторного 

болевого приступа уже через час-полтора — от 

наложенного жгута. 

Оптимальный объем операции. Наилучших 

результатов лечения больных с первичными 

травмами кисти достигают при возможно более 

полном объеме восстановления поврежденных 

анатомических структур. Рамки конкретной 

операции ограничивает хирургический рацио­

нализм, который базируется на профессиональ­

ной эрудиции, личном опыте и здравом смысле. 

Схема 27.1.3. Основополагающие принципы хирургии кисти. 

314 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Так, при реплантации пальца достаточно 

сшить  л и ш ь одну из собственных ладонных 

пальцевых артерий, в то время как только 

сшивание обоих пальцевых нервов позволяет 

получить в будущем хороший функциональный 

результат. 

В одних случаях целесообразно наложение 

первичного шва на поврежденные сухожилия 

сгибателей пальцев, в других (например, при 

значительном загрязнении раны) — восстанов­

ление сухожилий лучше выполнить после 

заживления ран. 

Атравматичное обращение с тканями.  Н е ­

достаточно бережное обращение хирургов с 

сосудами при наложении на них швов, как 

известно, приводит к тромбозу, травматизация 

нервов—к блокаде роста аксонов  ф о р м и р у ю ­

щ и м и с я рубцами. Грубое обращение с сухожи­

л и я м и перечеркивает усилия хирурга но вос­

становлению функции пальца из-за образова­

ния все тех же рубцов. 

Признавая, что бережное отношение хирурга 

к тканям — это естественное свидетельство 

его высокого класса (и обязательный принцип в 

любой области хирургии), подчеркнем: в хирургии 

кисти, при вмешательстве на структурах 

малого калибра минимальная травматичность 

хирургических действий имеет особое значение. 

Объем хирургической травмы  м и н и м а л е н 

при выполнении следующих условий (схема 

27.1.4): 

1) использование адекватного инструмента­

рия; 

2) бережное обращение участников операции 

с тканями; 

3) применение микрохирургической техни­

ки при работе со структурами малого калибра; 

4) обескровливание операционного поля по 

крайней мере в начале вмешательства; если 

хирург начинает операцию на кисти без 

наложенного жгута, то в абсолютном большин­

стве случаев это — действия дилетанта, который 

может причинить пациенту серьезный вред; 

только полное отсутствие кровотечения (после 

отжимания крови от периферии к центру) 

позволяет хирургу с  м и н и м а л ь н о й травмой 

идентифицировать поврежденные структуры и 

сохранить интактные; 

Схема 27.1.4. Основные составляющие принципа атравма-

тичности операции в хирургии кисти. 

5) предотвращение высыхания операцион­

ного поля, которое особенно быстро наступает 

при наложенном жгуте; известно, что высыха­

ние операционного поля увеличивает масштабы 

повреждения тканей, а следовательно, и уси­

ливает в будущем процессы рубцевания. 

Своевременное использование реабилитаци­

онных программ является, как уже указывалось 

выше, непременным условием достижения ус­

пеха. 

Практически любая операция на кисти 

требует от хирурга разработки для каждого 

пациента индивидуальной программы после­

операционной реабилитации. 

27.1.4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ 

И ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 

Характерная для кисти исключительно вы­

сокая плотность важных анатомических обра­

зований, а также большое разнообразие по­

вреждающих факторов определяют астрономи­

ческие  ц и ф р ы возможных вариантов повреж­

дений сегмента. По  э т и м причинам при 

разработке классификаций травм кисти хирурги 

вынуждены идти на компромисс, сознательно 

ограничивая число выделяемых групп ранений 

и тем  с а м ы м «создавая» слабые места в 

конкретной системе соподчинения признаков. 

Т а к и м образом, любая пригодная для практики 

классификация всегда в какой-то мере несо­

вершенна. 

Приводимая ниже классификация основана 

на принципе оценки ведущих — морфологиче­

ских — признаков повреждений кисти, которые 

в высокой степени коррелируют с содержанием 

хирургического лечения и его исходами. Пра­

вильная оценка первого звена в условной цепи 

признаков (травма — операция — исход) позво­

ляет достаточно подготовленному хирургу пред­

ставить возможные варианты хирургических 

решений и в зависимости от конкретных 

условий сделать  о п т и м а л ь н ы й выбор. 

Большинство из выделенных групп повреж­

дений имеют сочетанный характер, т. е. вклю­

чают в себя ранения нескольких разнородных 

анатомических структур кисти и пальца. При 

столь часто встречающихся множественных 

повреждениях, когда масштабы и характер 

травмы могут быть различны на каждом пальце 

(участке кисти), использование классификации 

позволяет достаточно точно сформулировать 

диагноз, спланировать содержание операции, а 

после окончания лечения — дифференцированно 

(на каждом пальце) оценить его. 

Все травмы кисти могут быть разделены 

на основные группы: открытые, закрытые и 

термические (табл. 27.1.1). Наиболее часто в 

клинической практике встречаются открытые 

повреждения кисти (от 46 до  6 5 % от общего 

числа травм сегмента). Среди них может быть 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

315 

Т а б л и ц а 27.1.1 

Классификация повреждений кисти и виды хирургических операций 

выделено 5 разнородных групп повреждений 

(табл. 27.1.2). 

1-я группа. Размозжение дистальных отде­

лов пальцев (кисти). Наиболее часто возникает 

при работе на штамповочных станках или с 

дисковой пилой с большой  ш и р и н о й зубьев. 

При полном размозжении (разрушении) 

мягких тканей и костей хирург практически 

лишен возможности выполнить сохраняющую 

операцию. 

В случае  т р а в м ы  д и с т а л ь н ы х отделов 

пальцев ему остается  л и ш ь сформировать 

культю, если дистальная часть пальца отсут­

ствует. При  р а з р у ш е н и и пальца на уровне 

основания  п р о к с и м а л ь н ы х фаланг II—V паль­

цев у некоторых пострадавших может быть 

сформирована узкая кисть путем удаления 

поврежденного луча. 

Неполное размозжение тканей происходит 

в том случае, когда пальцы сдавливаются между 

двумя поверхностями с сохранением достаточно 

большого зазора. В некоторых случаях это 

Т а б л и ц а 27.1.2 

Частота различных видов открытых повреждений кисти [1] 

Вид травмы 

Группы повреждений 

Подгруппы повреждений 

Основные виды выполняемых 

операций 

Открытая 

Закрытая 

Термическая 

Размозжения 

Отчленения 

Повреждения мягких  т к а ­

ней 

О т к р ы т ы е переломы  ( в ы ­

вихи) 

П е р е л о м ы (вывихи) 

У ш и б ы 

Повреждения связок 
Ожоги 

Отморожения 

Полное 

Неполное 
Полное 

Неполное 

Поверхностные раны кожи 

Глубокие раны с поврежде­

нием сухожилий и(или)  н е р ­

вов 

Д е ф е к т ы тканей: 

поверхностные 

глубокие 

«перчаточные» 

Ампутация 
Формирование культи 
Хирургическая обработка 

Реплантация, 

формирование культи 

Реваскуляризация, 

ампутация 

Хирургическая обработка 

Наложение первичного шва 

(пластика) сухожилий (нер­

вов), обработка и зашивание 

р а н ы 

П л а с т и к а  р а с щ е п л е н н ы м 

(полнослойным) кожным  л о ­

скутом 

Пластика сложными лоску­

тами 

Пластика расщепленными 

и(или)  с л о ж н ы м и кожными 

лоскутами 

Ампутация 

Реваскуляризация 
Хирургическая обработка 

Остеосинтез 
Реваскуляризация 
Остеосинтез 
Консервативное лечение 
Консервативное лечение 
Консервативное лечение 

Вид повреждении 

Частота (%) 

Размозжение дистальных отделов пальцев 

(кисти) 

Отчленение пальцев (кисти): 

полное 
неполное 

Открытые переломы, вывихи и дефекты 

костей 

Ранения мягких тканей:: 

поверхностные

 v 

глубокие (с повреждением сухожилий 

и нервов) 

дефекты тканей 

2,6 

17,5 

5,0 

31,3 

43,6 

9,8 

24,4 

9,4 

В с е г о 

100,0 

316 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

позволяет сохранить палец после обработки 

раны и местного лечения. 

2-я группа. Отчленения пальцев (кисти) 

полные характеризуются  п о л н ы м отделением 

участка тканей пальца. Сохранить палец можно 

только путем его реплантации с восстановле­

нием сосудов и других анатомических образо­

ваний. 

Термин «реплантация» впервые использова­

ли A.Carrel и C.Guttrie в 1906 г. [3]. В совре­

менной литературе под  н и м принято понимать 

включающую восстановление сосудов опера­

цию, которую выполняют при полном отчле-

нении сегментов конечностей или участков 

тканей другой локализации. 

Если по каким-то  п р и ч и н а м реплантация 

невозможна, то  ф о р м и р у ю т культю. В некото­

рых случаях при утрате I пальца возможна его 

первичная кожно-костная реконструкция.  И м е ­

ются сообщения о свободной пересадке пальцев 

стопы на кисть. 

3-я группа. Отчленения пальцев (кисти) 

неполные. В отличие от открытых переломов 

к неполным отчленениям относятся те повреж­

дения, где нарушения скелета (перелом или 

вывих) сочетаются с пересечением более по­

ловины мягких тканей по окружности сегмента. 

При значительных размерах сохранившегося 

«мостика» мягких тканей повреждение по 

своему характеру приближается к открытому 

перелому, если ширина «мостика» минимальна — 

к полному отчленению. 

Соответственно  м а с ш т а б ы оперативного 

вмешательства могут колебаться от первичной 

хирургической обработки раны (с остеосинте-

зом или без него) до реваскуляризации сег­

мента. Реваскуляризацией называют операцию, 

включающую сосудистый этап, которую вы­

полняют при неполных отчленениях пальцев 

(кисти), открытых и закрытых переломах с 

нарушением периферического кровообращения. 

Промежуточное место между  п о л н ы м и и 

неполными отчленениями занимают случаи, 

когда в результате раздавливания тканей часть 

сегмента (чаще всего палец) остается соеди­

ненной с конечностью раздавленным сухожи­

лием и(или) нервом. Наличие этой связи 

формально требует включения подобных травм 

в группу неполных отчленений. Однако из-за 

отсутствия в сохранившейся перемычке тканей 

функционирующих сосудов требуется выполне­

ние реплантации в полном объеме. Это, по 

мнению некоторых хирургов, дает основание 

выделять подобные  т р а в м ы в отдельную под­

группу, которая может быть отнесена и к 

полным, и к неполным отчленениям. 

Современная реплантационная хирургия 

предусматривает более детальное деление всех 

отчленений сегментов конечностей в зависи­

мости от характера повреждения мягких тканей 

(гильотинное, тракционное, от раздавливания, 

множественное, огнестрельное). 

4-я группа. Открытые переломы, вывихи 

и дефекты костей кисти. В отличие от неполных 

отчленений при открытых переломах (вывихах) 

повреждения скелета сопровождаются меньшей 

травматизацией мягких тканей, когда пересе­

кается меньше их половины по окружности 

сегмента. В связи с  э т и м частота вмешательства 

на сосудах и нервах в данной группе невелика, 

ампутации выполняют в виде исключения, а 

исходы лечения больных относительно благо­

приятны. Внутри данной группы повреждений 

может быть использована общепринятая клас­

сификация переломов (вывихов). 

В 12,3% наблюдений открытые переломы 

сочетаются с ранениями сухожилий разгибате­

лей, сгибателей и дефектами кожи (соответ­

ственно  3 , 1 % , 1,4% и 7,8%) [1]. Специфика 

этих повреждений определяет целесообразность 

выделения соответствующих подгрупп в данной 

группе. 

С учетом крайне редкого возникновения 

изолированных обширных дефектов костей 

кисти эти повреждения при необходимости 

могут быть выделены в одну группу. 

Наиболее частой операцией при переломах 

костей является остеосинтез. Относительно 

редко осуществляется костная пластика. При 

последствиях переломов и вывихов показани­

я м и к операциям могут быть нарушения 

функции сухожилий  и ( и л и ) развитие стойких 

контрактур. 

5-я группа. Ранения мягких тканей. Ранения 

мягких тканей составляют наиболее значитель­

ную и разнородную группу травм, что требует 

выделения в ней дополнительных подгрупп с 

указанием локализации повреждений. 

1. Поверхностные раны кожи. Как правило, 

они не представляют трудностей для лечения. 

В ходе операции обычно осуществляют нало­

жение шва (с хирургической обработкой или 

без нее). 

2. Глубокие раны с повреждениями сухожи­

лий, магистральных сосудов и нервов кисти. 

Эти повреждения выделены в отдельную под­

группу в связи с тем, что все рядом располо­

женные образования, как правило, поврежда­

ются одновременно. Оперативное вмешательст­

во может включать наложение первичного или 

отсроченного шва на сухожилия и(или) нервы 

с использованием микрохирургической техники 

или без нее. В данной подгруппе могут быть 

выделены повреждения сухожилий сгибателей, 

разгибателей и нервов с дополнительной сис­

тематизацией повреждений. 

3. Дефекты мягких тканей. Ограниченные 

дефекты тканей кисти могут возникать при 

различных видах повреждений (открытые пе­

реломы, неполные и полные отчленения, глу­

бокие ранения мягких тканей), однако к данной 

подгруппе следует относить  л и ш ь те случаи, 

когда для закрытия дефекта тканей требуется 

пластическая операция.