ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 73

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

305 

17. Smith P.J., Coodacre Т.Е.Е.  F r e e vascularized toe-joint 

transfer for reconstruction of the metacarpo-phalangcal joint 

// J Hand Surg.- 1990, V.15B, №  2 . - P.  2 6 2 - 2 6 7 . 

18. Tsai T.-M., Aziz W. Toe-to-thumb transfer: a new technique 

// Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 9 1 . - V o l . 88, №  1 . - P.  1 4 9 -

153  

19. Upton J., Mutimer K. A modification of the great-toe transfer 

for thumb reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1988.— 

Vol. 82, № 3.— P.  5 3 5 - 5 3 8 . 

20. Urbaniak J. Wrap around flap: role in thumb reconstruction 

// Microsurgical technique in orthopaedics / Ed. by RPho.— 

Butterworths, London a.ctr., 1987.— P. 88—95. 

21.HWf.-C, Chen H.-C, Chuang C.-C. et al. Reconstruction of 

the thumb with a trimmed-toe transfer technique // Plast. 

reconstr. Surg.-  1 9 8 8 . - Vol. 82, № 3 - P.  5 0 6 - 5 1 3 . 

22. WeiF.-C, Silverman R.T., Hsu W.-M. Retrograde dissection of 

the vascular pedicle in toe harvest // Plast. reconstr. Surg.— 

1995,-Vol. 96,  № 5 . -  P .  1 2 1 1 - 1 2 1 7 . 

23. WtiF.-C, Tim K. Pulp plasty after toe-to-hand transplantation 

// Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 9 5 . - Vol. 96, №  3 . - P.  6 6 1 -

666  

H.Xu D., Wang C, Liu M et al. Anatomical analysis of the cause 

of skin necrosis of the great toe after transplantation of the 

great toe nail flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.—Vol. 40, 

№3,- P.  2 8 3 - 2 8 7 . 

25TojWmuraAf Toc-to-hand  t r a n s f e r / / Plast. reconstr. Surg.— 

1984,-Vol. 73, № 5.— P.  8 5 1 - 8 5 2 . 

26.5.  Л О С К У Т Ы  И З  Б А С С Е Й Н А 

КОНЕЧНЫХ  В Е Т В Е Й  М А Л О Б Е Р Ц О В О Й 

А Р Т Е Р И И 

Малоберцовая артерия в нижней трети 

голени отдает свои конечные ветви, которые, 

спускаясь на стопу,  п р и н и м а ю т участие в ее 

кровоснабжении. Две анатомически постоянные 

ветви малоберцовой артерии являются основой 

ря выкраивания в их бассейне кожно-фасци-

альных лоскутов: наружного пяточного и на­

ружного лодыжечного. 

26.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ 

Микрохирургическая анатомия.  С о с у д ы . 

Артерии. Наружная пяточная артерия является 

конечной ветвью малоберцовой артерии и во 

всех случаях может быть обнаружена кзади от 

наружной лодыжки. 

На уровне вершины последней наружная 

пяточная артерия располагается на 5—8 мм 

кнаружи от пяточного сухожилия (рис. 265.1). 

Спускаясь ниже, артерия поворачивает вперед и 

проходит на 30 мм ниже вершины лодыжки. Она 

располагается на сухожилиях и распространяется 

до уровня основания V плюсневой кости [1]. 

Не доходя 1—2 см до V плюсневой кости, 

наружная пяточная артерия делится на две 

ветви: тыльную и подошвенную. Тыльная ветвь 

анастомозирует с ветвью латеральной плюсне­

вой артерии (ветвь тыльной артерии стопы), 

которая выходит из-под сухожилий разгибате­

лей пальцев и коротких разгибателей пальцев. 

Подошвенная ветвь анастомозирует с ветвью 

латеральной подошвенной артерии, которая 

выходит из-под  м ы ш ц ы , отводящей V палец 

Рис. 26.5.1. Схема расположения наружной пяточной арте­

рии. 
МБА — малоберцовая артерия; ПС — пяточное сухожилие; НПА — 

наружная пяточная артерия; ПУ — V плюсневая гость; ЛН — 

латеральная лодыжка; ИН — икроножный нерв. 

Рис. 26.5.2. Схема формирования короткого (а) и длинного 

(б) наружных пяточных лоскутов. 

[2]. Эти анастомозы могут отсутствовать у 

пациентов с выраженными атеросклеротически-

ми  и з м е н е н и я м и сосудов. 

Вены. Наружную пяточную артерию сопро­

вождают две вены. Они хорошо определяются 

на уровне наружной лодыжки, но ниже могут 

отсутствовать. 

В дополнение к  н и м существует подкожная 

сеть венозных сосудов, соединяющихся с малой 

подкожной веной [2]. 

Н е р в ы . Икроножный нерв проходит парал­

лельно наружной пяточной артерии на 5—10 мм 

кпереди от ее вертикального сегмента и на 10 мм 

выше ее горизонтального участка на стопе [1]. 

Этот нерв обеспечивает чувствительность наружной 

поверхности пятки и латерального края стопы. 

Взятие и варианты пересадки. Латеральный 

пяточный лоскут чаще всего используют на 

центральной ножке для пластики дефектов 

тканей в области задней поверхности пятки. 

Основание лоскута должно располагаться на 

уровне наружной лодыжки или чуть выше нее. 

Его ширину ограничивают наружный край 

пяточного сухожилия и задний край наружной 

лодыжки. В среднем она составляет 4,4 см [1]. 

С помощью короткого пяточного лоскута 

(рис. 26.5.2, а) можно закрыть задний дефект 

пятки.  Д л и н н ы й пяточный лоскут (рис. 26.5.2, 

б) может быть использован для пластики 

дефектов подошвенной поверхности пятки [1]. 

306 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

В связи с тем, что сосудисто-нервные 

структуры лежат на глубокой поверхности 

подкожного жирового слоя, лоскут выделяют 

на уровне надкостницы. 

Комплекс тканей может быть выделен как 

островковый, а также на  ш и р о к о м основании. 

Донорский дефект закрывают кожным транс­

плантатом. 

В 1990 г. K.Ishikawa и соавт. описали 

пересадку наружного пяточного лоскута на 

периферической ножке. В этом случае распо­

ложение наружной пяточной артерии должно 

быть определено до операции с  п о м о щ ь ю 

допплеровского детектора. 

Операция может быть выполнена только в 

том случае, если ультразвуковое исследование 

позволило установить связь наружной пяточной 

артерии с наружной предплюсневой артерией. 

Из-за глубокого расположения латеральной по­

дошвенной артерии существование ее анастомоза 

с наружной пяточной артерией не может быть 

подтверждено с помощью флоуметра [2]. 

В начале операции выделяют проксималь­

ный край лоскута, который располагают на 

1—2 поперечника пальца выше вершины на­

ружной лодыжки. 

Наружную пяточную артерию идентифициру­

ют, и, осторожно выделив, накладывают на нее 

сосудистую клемму. После этого оценивают пуль­

сацию дистального отрезка сосуда и при ее наличии 

продолжают формирование комплекса тканей. 

На уровне нижней связки, поддерживающей 

сухожилия малоберцовых  м ы ш ц , отделить ар­

терию от связки очень трудно. Поэтому часть 

поддерживающей связки целесообразно вклю­

чить в лоскут. Основание последнего распола­

гают в месте анастомоза, которое является и 

точкой ротации (примерно на 2 см прокси-

мальнее основания V плюсневой кости). В нож­

ку лоскута целесообразно включить как можно 

больше клетчатки [2]. 

Дуга ротации лоскута на периферической 

ножке позволяет закрывать дефекты, располо­

женные в пределах проксимальных двух третей 

стопы. 

26.5.2 ЛОСКУТЫ ИЗ ОБЛАСТИ ЛАТЕРАЛЬНОЙ 

ЛОДЫЖКИ И ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ 

Микрохирургическая анатомия.  С о с у д ы . 

Артерии. Область латеральной лодыжки имеет 

постоянное артериальное снабжение. Основным 

сосудом этой зоны является перфорирующая 

ветвь малоберцовой артерии. Этот сосуд ана­

томически постоянен и всегда выходит из 

борозды между большеберцовой и малоберцо­

вой костями сразу проксимальнее дистальной 

большеберцовой связки, где артерия перфори­

рует межкостную мембрану. 

Перфорирующая ветвь расположена на 5 см 

выше латеральной лодыжки и сразу после 

прохождения мембраны делится на две ветви: 

поверхностную кожную и глубокую нисходя­

щ у ю (рис. 26.5.3) [3]. 

Поверхностная кожная ветвь проходит в 

перегородке между  д л и н н ы м разгибателем 

пальцев и короткой малоберцовой мышцей. 

Затем перфорирует  ф а с ц и ю и делится в 

подкожной жировой клетчатке, обеспечивая 

питание значительного участка кожи в надло-

дыжечной области. Ее кожная территория 

составляет 12—18 см в длину и 9 см в ширину 

(рис. 26.5.4) [3]. 

Глубокая нисходящая ветвь прободающей 

артерии идет вниз под глубокой фасцией в 

рыхлой жировой клетчатке и анастомозирует с 

латеральной лодыжечной ветвью передней боль­

шеберцовой артерии. Затем сосуд идет по 

тыльно-наружной поверхности стопы, образуя 

анастомозы с соседними артериями (см. рис. 

26.5.3). 

По  д а н н ы м A. Masquelet и соавт. (1988), в 

5% случаев эту артерию заменяет хорошо 

развитая артериальная сеть [3]. 

Важно отметить, что при отсутствии тыль­

ной артерии стопы калибр ветвей малоберцовой 

артерии может быть весьма значительным, 

С одной стороны, это расширяет возможности 

использования этих сосудов для формирования 

комплексов тканей. С другой, ветви малобер­

цовой артерии могут быть использованы для 

подключения других сосудов при транспланта­

ции тканей на стопу. 

Вены. Венозный отток в бассейне перфори­

рующей ветви малоберцовой артерии осущест­

вляется через хорошо развитую поверхностную 

венозную сеть либо через сопутствующие 

артериям вены. 

Описанные анатомические особенности пер­

форирующей ветви малоберцовой артерии оп­

ределили возможность использования в ее 

бассейне надлодыжечных (бассейн кожной вет­

ви) и подлодыжечных (бассейн нисходящей 

ветви) лоскутов. 

Надлодыжечный лоскут. Дистальная часть 

лоскута должна доходить до уровня выхода 

перфорирующей ветви малоберцовой артерии, 

эту ветвь можно пропальпировать в борозде 

сразу выше и кпереди от наружной лодыжки. 

Проксимальный край лоскута может распро­

страняться до середины малоберцовой хоста 

(см. рис. 26.5.4, 1). 

Выделение комплекса тканей (включая апо­

невроз) начинают из переднего доступа и 

продолжают до места обнаружения питающей 

артерии. 

Поверхностный малоберцовый нерв должен 

быть сохранен, а его кожная ветвь может быть 

включена в лоскут (рис. 26.5.5). 

Возможны два варианта пересадки надло-

дыжечного лоскута. 

П р и использовании в качестве питающей 

артерии перфорирующей ветви малоберцовой 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

307 

Рис. 26.5 3. Схема артериального кровоснабжения латераль­
ной поверхности стопы. 
ТАС - тыльная артерия стопы; ПА — перфорирующая ветвь 

шлоберцовой артерии; ПАк — кожная ветвь перфорирующей артерии; 

ПАн - нисходящая ветвь перфорирующей артерии. 

Рис. 26 5.4. Зоны разветвления и расположение кожной над-
лодыжечной (1) и нисходящей (2) ветвей перфорирующей 
ветви малоберцовой артерии. 

Рис. 26 5 5. Этап выделения надлодыжечного кожно-фасци-
ального лоскута из переднего доступа. 
И - кожная ветвь, питающая лоскут; И — кожная ветвь 

««берцового нерва; НВ — нисходящая ветвь перфорирующей ветви 

«иоберцовой артерии. 

Рис. 26.5.6. Схема выделения надлодыжечного островкового 

лоскута на центральной сосудистой ножке. 

Рис. 26.5.7. Схема выделения надлодыжечного лоскута на 

периферической сосудистой ножке, в качестве которой ис­

пользуют нисходящую ветвь (стрелка) перфорирующей вет­

ви малоберцовой артерии. 

артерии сосудистая ножка имеет антеградный 

кровоток (рис. 26.5.6). 

В этом случае лоскут может быть ротирован 

для замещения дефектов тканей, расположен­

ных в нижней трети голени и передней 

поверхности голеностопного сустава. 

Комплекс тканей может быть выделен и на 

дистальной сосудистой ножке, в качестве ко­

торой используют дистальное продолжение 

малоберцовой артерии (нисходящую ветвь — 

рис. 26.5.7).  П р и этом сосудистая ножка может 

быть выделена до дистального уровня вплоть 

до основания V плюсневой кости. 

При формировании периферической сосуди­

стой ножки перфорирующую ветвь малоберцовой 

артерии лигируют глубже места отхождения 

кожной ветви к лоскуту. Это может потребовать 

создания «окна» в межкостной мембране. 

Выделение сосудистой ножки до уровня 

синуса предплюсны (длина около 8 см) обес­

печивает большую дугу ротации. 

308 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

Размеры надлодыжечного лоскута могут ко­

лебаться от  5 x 5 см до  1 5 x 4 см. Его преиму­

ществами являются значительный размер и 

анатомическое постоянство сосудов. Формирова­

ние комплекса' тканей не требует пересечения 

значительных сосудистых образований сегмента. 

К недостаткам данной донорской зоны 

относят развитие 48-часового отека лоскута при 

его выделении на периферической сосудистой 

ножке, возможность повреждения поверхност­

ной ветви малоберцового нерва, а также 

образование заметного косметического дефекта. 

Подлодыжечный лоскут. Несмотря на отсут­

ствие сообщений об использования комплекса 

тканей из бассейна нисходящей ветви перфори­

рующей ветви малоберцовой артерии, практически 

такая возможность существует. Наличие анатоми­

чески постоянной нисходящей ветви позволяет 

использовать ее бассейн для формирования пол­

икомплексов тканей с надлодыжечным лоскутом. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Crabb W.C., Argenta LC.  T h e lateral calcaneal artery skin Пар 

(the lateral calcaneal artery, lesser saphenous vein, and sural 

nerve skin Пар) // Plast. reconstr. Surg.— 1981.—Vol. 68, 

№  5 . -  P .  7 2 3 - 7 3 0 . 

2. Ishikawa K., Isshiki N.. Hoshino K. et al. Distally based lateral 

calcaneal flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 24, № 1.— 

P.  1 0 - 1 6 . 

3. Masquelet A.C., Beveridge J., Romana C. el al. The lateral 

supramalleolar flap // Plast. reconstr. Surg.— 1988.— Vol.  8 1 , 

№  1 -  P   7 4 - 8 1  

2 6 . 6 .  И С П О Л Ь З О В А Н И Е ТКАНЕЙ СТОПЫ 

П Р И  С О Х Р А Н Я Ю Щ И Х АМПУТАЦИЯХ 

Н И Ж Н И Х  К О Н Е Ч Н О С Т Е Й 

П р и тяжелых травмах нижних конечностей, 

а также при опухолях в некоторых случаях 

ампутация конечности неизбежна. Однако ис­

пользование комплексов тканей, взятых из 

отчлененного сегмента, во многих ситуациях 

позволяет существенно улучшить качество куль­

ти, а следовательно, и результаты протезиро­

вания. 

Наиболее часто при ампутациях на уровне 

голени используют пяточно-подошвенный кож-

но-костный комплекс тканей (островковый или 

свободный), который выделяют на большебер-

цовом сосудисто-нервном пучке. Для обеспече­

ния венозного оттока в лоскут включают малую 

подкожную вену. 

Реиннервация тканей при их свободной 

пересадке осуществляется через большеберцо-

вый и икроножный нервы. 

П р и ампутациях на уровне средней и 

верхней третей бедра его короткая культя может 

быть существенно удлинена путем реплантации 

на ее торец значительной части голени с 

пяточно-подошвенным участком стопы. При 

этом границы и особенности формирования 

комплекса тканей определяются конкретными 

условиями выполнения операции.