|
|
|
содержание .. 69 70 71 72 ..
КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 297 P.Leung и соавт. (1983) выделили 7 типов кровоснабжения I—II пальцев стопы (рис. 26.4.1) [8]. При первом типе (28,5%) 1-я Т П А лежит на поверхности межплюсневых м ы ш ц и имеет диаметр 0,4—0,8 м м . В этом случае выделение данного сосудистого пучка не представляет технических трудностей. При втором типе (25,7%) 1-я Т П А отходит в мышечном слое, имеет диаметр 0,4—0,8 мм и затем выходит на тыльную поверхность, и в этой ситуации хирург может выделить артерию на всем протяжении. При третьем типе ветвления (20,0%) 1-я ТПА начинается глубоко в межплюсневом промежутке и косо выходит на тыльную поверхность. Ее наружный диаметр по-прежне му относительно велик (0,6—0,8 м м ) , однако выделить сосуд, сохранив его связь с ТАС, чаще всего удается л и ш ь после рассечения связок, соединяющих головки I и II плюсиспых костей и широкого раскрытия раны. Четвертый тип ветвления сосудов встреча ется редко (7,1%) и, по сути, объединяет первые два типа в связи с тем, что 1-я Т П А представлена двумя артериями малого диаметра (0,1—0,3 мм). Использование последних в качестве основ ного сосудистого пучка при формировании трансплантата, с одной стороны, может быть технически трудновыполнимым. С другой сто роны, сосуды малого калибра более склонны к спазму и часто не обеспечивают хороший приток артериальной крови к пересаживаемому комплексу. Наконец, в этих случаях всегда хорошо выражены подошвенные источники питания. При пятом типе (11,4%) 1-я Т П А отсут ствует, а питание I—II пальцев стопы обеспе чивается только из подошвенных источников. То же самое происходит и при шестом типе ветвления (5,9%), когда ТАС и 1-я Т П А отсутствуют. Наконец, при седьмом типе (1,4%) плюс невые артерии отсутствуют, а пальцы питаются через множество мелких сосудов [8]. Таким образом, всего в 8 2 , 3 % случаев 1-я ТПА может быть использована для пересадки пальцев стопы. П р и этом в 5 4 % наблюдений (1-й и 2-й типы ветвления) эти сосуды легко доступны, в 20% ( 3 - й тип) они достаточно крупны, но их трудно выделить, а в 7% случаев (4-й тип) их выделение трудноосуществимо. Следовательно, выбор подошвенных источников в качестве основных питающих трансплантат сосудов неизбежен в 1 6 , 3 % случаев (5-й и 6-й типы ветвления), а еще в 7 , 1 % случаев (4-й тип) он может стать предпочтительным. Возможна и ситуация (1,4%, при 7-м типе ветвления), когда пересадка неосуществима. Автор встретился с подобной ситуацией л и ш ь один раз. Подошвенные артериальные источники пред ставлены подошвенными плюсневыми артери я м и , которые отходят от глубокой подошвенной артериальной дуги. Все плюсневые подошвен ные артерии дистальнее плюснефаланговых суставов делятся на подошвенные пальцевые артерии и отдают к т ы л ь н ы м артериальным источникам соединительные ветви. Среди по следних наиболее выражена артерия первого межпальцевого промежутка. Она играет важную роль в обеспечении кровоснабжения островко- вых лоскутов, выделенных на периферической сосудистой ножке. Важно отметить, что диаметр 1-й подо швенной плюсневой артерии в среднем состав ляет 1,5 мм (от 0,6 до 3 м м ) [9]. Это позволяет хирургу при необходимости почти в любом случае использовать подошвенные источники питания трансплантатов. Диаметр медиальных собственных подо швенных артерий I и II пальцев колеблется от 0,4 до 2 мм и в среднем составляет 1,1 и 0,9 мм соответственно [9]. Калибр собственных подошвенных пальцевых артерий на уровне дистального межфалангового сустава II и III пальцев всегда составляет 0,5 мм и более. При этом медиальная артерия II пальца в 1,5 раза больше латеральной. На III пальце диаметр артерий одинаков. Диаметр тыльных вен на этом же уровне также превышает 0,5 мм [Spokevicius S., Vitkus К., 1991]. Вены. Венозный дренаж от пальцев и тканей переднего отдела стопы в основном осуществ ляется через хорошо развитую тыльную веноз ную сеть стопы, образующую тыльную веноз ную дугу. Второй дренажной системой являются сопутствующие артериям вены. Подошвенная система сопутствующих артериям вен соеди нена с тыльной системой через вены, сопут ствующие перфорирующим артериям. Н е р в ы . Иннервация подошвенной поверх ности пальцев стопы осуществляется за счет медиального и латерального подошвенных нер вов. Общие подошвенные пальцевые нервы I—III пальцев являются ветвями латеральной части медиального подошвенного нерва. Они идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий и на уровне дистального конца меж костных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие веточки к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, которые раз ветвляются в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I—IV пальцев и переходят в тыльную поверхность их дис- тальных фаланг. Чувствительность кожи обращенных друг к другу поверхностей IV и V пальцев, а также латеральной поверхности V пальца обеспечи вают ветви латерального подошвенного нерва. На тыльной поверхности стопы иннервация кожи в первом межпальцевом промежутке |