ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 69

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

Рис. 26.2.12. Схема расположения медиальной ветви (В) глу­

бокого ствола медиальной подошвенной артерии (МПА). 

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; С — сухожилие задней 

большеберцовой мышцы. 

Рис. 26.2 13. Расположение и дуга ротации медиального по­

дошвенного лоскута (объяснение в тексте). 

кожи, расположенный над местом прикрепле­

ния сухожилия задней большеберцовой  м ы ш ц ы . 

Это место определяется как небольшое вдавле-

ние проксимальнее бугорка. 

Дистальная граница лоскута достигает се­

редины диафиза I плюсневой кости, ширина 

составляет 3,5 см, а длинная ось проходит по 

внутреннему краю стопы [6]. 

Операцию начинают с обнажения медиального 

подошвенного сосудисто-нервного пучка и иден­

тификации глубокой ветви медиальной подошвен­

ной артерии. Затем лоскут выделяют от периферии 

в проксимальном направлении, проходя по над­

костнице ладьевидной кости и поверхности сухо-

жш задней большеберцовой мышцы. 

Сосудистую ножку лоскута выделяют из тканей 

до места ее отхождения от медиальной подошвен­

ной артерии. Поверхностную ветвь последней и 

латеральное разветвление глубокой ветви лигируют. 

После пересадки лоскута брюшко  м ы ш ц ы , 

отводящей I палец, может быть расщеплено и 

перемещено на обнаженную поверхность ладь­

евидной кости и сухожилия задней большебер­

цовой мышцы с последующей кожной пласти­

кой донорского дефекта. 

В целом длина сосудистой ножки может 

достигать 5 см. Дуга ротации лоскута позволяет 

закрыть с его  п о м о щ ь ю дефекты, расположен­

ные в области внутренней лодыжки, заднего 

отдела пятки и места прикрепления пяточного 

сухожилия (рис. 26.2.13). 

Данный островковый лоскут может быть 

выделен на периферической сосудистой ножке, 

в качестве которой используют поверхностную 

ветвь медиальной подошвенной артерии [6]. 

289 

26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ 

ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ 

В 1986 г. W.Shaw и D.Hidalgo описали 

использование срединного надапоневротического 

лоскута стопы, выделяемого в ненагружаемой зоне 

подошвы на медиально расположенном основании. 

Авторы обосновали преимущества этого лоскута 

перед лоскутами, питание которых осуществляется 

через глубокие сосудистые структуры [11]. Лоскут 

снабжается кровью через проксимальное подкож­

ное подошвенное сплетение, что позволяет выде­

лять его надапоневротически (рис. 26.2.14). 

Основание лоскута должно быть широким, 

чтобы включать максимальное число дорсальных 

источников питания. Если чувствительность кожи 

подошвы сохранена, то лучше использовать лос­

куты на медиально расположенном основании. У 

пациентов с параплегией основание может рас­

полагаться и латерально, так как чувствительность 

пересаженных тканей значения уже не имеет. 

Техника взятия. Операцию начинают с 

рассечения кожи по латеральной границе лоскута 

и отделения подкожной жировой клетчатки от 

м ы ш ц ы , отводящей V палец. В промежутке между 

этой мышцей и апоневрозом идентифицируют 

идущую к лоскуту подкожную ветвь латерального 

подошвенного нерва (рис. 26.2.14, б). Последнюю 

сохраняют, а ветви сосудов перевязывают. 

После отделения подкожной клетчатки от апо­

невроза между ним и мышцей, отводящей I палец, 

находят ветви медиального подошвенного нерва. 

Если лоскут перемещают проксимально, то неко­

торые веточки нерва, идущие к лоскуту, выделяют 

интраневрально. И все же некоторые из них 

приходится пересекать, так как иначе ротировать 

лоскут не удается [11]. После ротации и дерматомной 

пластики донорского дефекта накладывают гипсовую 

повязку с окном на 10 сут. Частичную нагрузку 

на стопу разрешают через 4—6 нед. 

Рис. 26.2.14. Начальный (а) и конечный (б) этапы выделения 

срединного надапоневротического лоскута стопы. 
ПА — подошвенный апоневроз; ЛПН — латеральный подошвенный 

нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; MV — мышца, 

отводящая V палец. 

290 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

По  д а н н ы м W.Shaw и D.Hidalgo (1986), с 

помощью данного лоскута можно успешно 

закрывать расположенные в пяточной области 

глубокие дефекты тканей диаметром до 6 см 

при последствиях травм, диабетических язвах, 

пролежнях и опухолях [11].  П р и сохраненной 

чувствительности стопы все пересаженные  л о ­

скуты также сохраняли чувствительность при 

восстановлении опороспособности стопы. 

Авторы считают, что предложенный  и м и 

вариант пересадки срединного лоскута стопы 

отличается от других способов исключительной 

простотой и безопасностью операции. 

26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ 

Микрохирургическая анатомия.  М ы ш ц а , от­

водящая I палец, является одной из наиболее 

длинных  м ы ш ц стопы. Она начинается от 

медиального бугорка пяточной кости, retinacu­

lum flexorum, и подошвенного апоневроза. 

Прикрепляется сухожилием к основанию про­

ксимальной фаланги I пальца. 

Кровоснабжение  м ы ш ц ы обеспечивается через 

поверхностную ветвь медиальной подошвенной 

артерии, которая отдает ей от 5 до 10 мышечных 

ветвей [5]. Иннервация  м ы ш ц ы обеспечивается 

ветвью медиального подошвенного нерва. Длина 

ветви от места отхождения от основного ствола 

до места входа в  м ы ш ц у составляет в среднем 

17 мм (от 11 до 28  м м ) , а калибр —от 1,4 до 

2,3 мм [5]. Сосудисто-нервный пучок может быть 

обнаружен на 1—2 см проксимальнее вертикаль­

ной линии, проходящей по стопе на уровне 

бугристости ладьевидной кости (рис. 262.15). 

Применение. Лоскут из  м ы ш ц ы , отводящей 

I палец, может быть выделен на центральной 

сосудистой ножке.  Д л я этого  м ы ш ц у обнажают 

и пересекают на заранее определенном дис­

тальном уровне. Затем идентифицируют основ­

ной сосудистый пучок, перевязывают его и 

выделяют вместе с  м ы ш ц е й в проксимальном 

направлении, сохраняя питающие  м ы ш ц у ар­

териальные ветви (рис. 26.2.16). 

С помощью  м ы ш е ч н о г о лоскута на цент­

ральной сосудистой ножке могут быть закрыты 

глубокие дефекты при остеомиелите пяточной 

кости и внутренней лодыжки [12].  П р и пере­

садке на периферической сосудистой ножке 

(глубокая ветвь медиальной подошвенной ар­

терии) могут быть  з а м е щ е н ы дефекты тканей 

в переднем отделе стопы. Описано использо­

вание  м ы ш ц ы для восстановления  м и м и к и при 

повреждениях лицевого нерва [5]. 

26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ 

Микрохирургическая анатомия. Латеральная 

группа  м ы ш ц стопы включают в себя 3  м ы ш ц ы : 

отводящую V палец, противопоставляющую 

Рис. 26.2.15. Схема расположения доминирующего сосуди­

сто-нервного пучка, обеспечивающего питание мышцы, от-

водящей I палец. 
Вертикальная пунктирная линия проходит через бугристость ладм-

видной кости. 

Рис. 26.2.16. Линия достуа (пунктир) при выделении лоскута 

из  м ы ш ц ы , отводящей I палец. 

V палец и его сгибатель. Последние две

 мышцы 

в большинстве случаев  и н т и м н о связаны друг 

с другом и обычно используются вместе [8]. 

Мышца, отводящая V палец, начинается от 

латерального отростка пяточного бугра и при­

крепляется к основанию проксимальной фаланга 

V пальца. Ее сосудисто-нервное снабжение обес­

печивается ветвями латерального подошвенного 

сосудисто-нервного пучка, которые входят в 

проксимальную часть  м ы ш ц ы . С помощью мы­

шечного лоскута могут быть закрыты малые по 

величине дефекты на заднелатеральной поверх­

ности пятки и в зоне наружной лодыжки. 

Противопоставляющая и сгибающая V па­

лец  м ы ш ц ы начинаются от длинной подошвен­

ной связки. Первая  м ы ш ц а прикрепляется к 

латеральной поверхности V плюсневой кости, 

а вторая — к основной фаланге V пальца. 

Кровоснабжение всех трех  м ы ш ц обеспечи­

вается поверхностной ветвью латеральной подо­

швенной артерии, от которой отходят 3-5 и 

более мышечных ветвей [8]. Несколько перфо­

рирующих ветвей, покидающих мышцы, снаб­

жают покрывающую их подкожную клетчатку, 

которая может быть включена в лоскут вместе 

с небольшим участком кожи или без него. 

Техника взятия. На обескровленном опера­

ционном иоле из доступа по наружному краю 

стопы над V плюсневой костью обнажают 

поверхность  м ы ш ц и прецизионно выделяют 

нужный по объему  м ы ш е ч н ы й лоскут, сохраняя 

его сосудистые связи с  п и т а ю щ и м сосудистым 

пучком. Последний (поверхностная ветвь лате­

ральной подошвенной артерии) перевязывают 

на нужном уровне в зависимости от того, на 

какой (центральной или периферической) со­

судистой ножке планируется пересадка лоскута. 

Латеральный подошвенный нерв сохраняют, 

пересекая лишь его ветви, идущие к мышцам. 

Донорский дефект закрывают местными тканями 

Применение.  М ы ш е ч н ы е лоскуты данной 

локализации могут быть использованы да 

пластики небольших по величине, но глубош 

дефектов тканей, дном которых является кот 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

291 

или другая плотная ткань. Дуга ротации лоскута 

(на центральной или периферической сосудистой 

ножке) перекрывает практически весь наружный 

край стопы [8]. 

Преимуществом данного донорского источ­

ника тканей является сохранение кожи нагру­

жаемой зоны стопы при  м и н и м а л ь н о м повреж­

дении сосудистой и невральной сети сегмента. 

Пересадка  м ы ш ц не приводит к нарушению 

опороспособности стопы и может быть легко 

выполнена опытным пластическим хирургом 

[8, 12]. 

26 2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ 

СТОПЫ 

Микрохирургическая анатомия. Короткий 

сгибатель пальцев стопы начинается от меди­

ального бугорка пяточной кости и прикрепля­

ется четырьмя сухожилиями к средним фалан­

гам II—V пальцев.  М ы ш ц а лежит под подо­

швенным апоневрозом и граничит медиально 

с мышцей, отводящей I палец, а латерально — 

с мышцей, отводящей V палец. 

Кровоснабжение и иннервация короткого 

сгибателя пальцев обеспечиваются латеральным 

подошвенным сосудисто-нервным пучком, ко­

торый проходит по глубокой поверхности 

мышцы. 

Взятие и варианты пересадки.  П р и взятии 

мышечного лоскута его обнажают через сре­

динный доступ, который не должен распро­

страняться на переднюю нагружаемую зону 

(рис. 26.2.17, а). 

Разрез проходит через подошвенный апо­

невроз до поверхности  м ы ш ц ы . Ее дистальные 

сухожилия пересекают, и  м ы ш ц у смещают 

кзади с сохранением сосудов, отходящих к ней 

от латерального подошвенного сосудистого пуч­

ка (рис. 26.2.17, б). 

При этой степени мобилизации лоскута с 

его помощью может быть легко закрыт дефект 

подошвенной поверхности пятки (рис. 26.2.17, 

в). Для более проксимального перемещения 

(например, к месту прикрепления пяточного 

сухожилия) мышца должна быть отсечена от 

места ее начала. 

Еще более проксимальная мобилизация 

может быть достигнута после пересечения 

латеральной подошвенной артерии и сопут­

ствующих ей вен на дистальном уровне и 

поднятия сосуда вместе с  м ы ш ц е й (рис. 

26 2.18). В этом случае дуга ротации лоскута 

достигает задней поверхности пятки, нижней 

части пяточного сухожилия и медиальной 

лодыжки [12]. 

Наконец, возможно выделение комплекса 

тканей на задних большеберцовых сосудах, 

когда обе подошвенные артерии перевязывают, 

а питание переднего отдела стопы осуществля­

ется из тыльных источников. 

Рис. 26.2.17. Этапы пересадки лоскута из мышцы-короткого 

сгибателя пальцев стопы. 
а — линия кожного доступа (пунктир); б — мышца (M) выделена 

без пересечения латеральных подошвенных сосудов; в — после 

транспозиции на область пятки. 

Рис. 26.2.18. Схема выделения мышечно-кожного лоскута 

(Л), включающего короткие сгибатели пальцев стопы. 
МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная 

подошвенная артерия. 

П р и пересадке  м ы ш е ч н о г о лоскута его 

поверхность закрывают кожным транспланта­

том. В комплекс тканей могут быть включены 

подошвенный апоневроз и покрывающая его 

кожа из ненагружаемой зоны подошвы. Ее 

иннервация может быть сохранена путем вклю­

чения в питающую ножку отходящих к лоскуту 

волокон подошвенного нерва. 

Возможно формирование мышечного лос­

кута на периферической сосудистой ножке для 

замещения дефектов тканей в переднем отделе 

стопы [9]. 

26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ 

ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ 

П р и расположении ограниченных по вели­

чине дефектов в области головок плюсневых 

костей они могут быть закрыты островковыми 

лоскутами, выделенными на лодошвенных по­

верхностях I и V пальцев или из области 

межпальцевых промежутков. 

Данный способ пластики может быть ис­

пользован даже при более проксимальных 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

поражениях, а сохранение чувствительности 

лоскутов обеспечивает хороший эффект лечения 

больных с диабетическими  я з в а м и . 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Amarante J., Martins A., Reis J. A distally based median plantar 

Пар  / / Ann. Plast.  S u r g . -  1 9 8 8 . - V o l . 20, №  5 . - P .  4 6 8 -

470. 

2. Baker G.L, Newton E.D., Franklin J.D. Fasciocutaneous island 

flap based on the medial plantar artery: clinical applications for 

leg, ankle and forefoot // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— 

Vol. 85, № 1.— P.  4 7 - 5 8 . 

3. Chang KM, DeArmond S.J., Buncke H.J. Sensory reinnervation 

in microsurgical reconstruction of the heel // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol. 78, №  5 . -  P .  6 5 2 - 6 6 3 . 

4. Hidalgo DA., Shaw W.W. Anatomic basis of plantar flap design 

// Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, № 5,  6 2 7 - 6 3 6 . 

5 .  H u a J.,  E n - t a n  C ,  Z h e n g - l u n  J .  e t al.  O n e  s t a g e 

m i c r o n e u r o v a s c u l a r  f r e e  a b d u c t o r  h a l l u c i s  m u s c l e 

transplantation for reanimation of facial paralysis // Plast. 

reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 1.— P. 78—85. 

6. Masquelel A.C., Romana M.C.  T h e medialis pedis flap: a new 

fasciocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— 

Vol. 85, №  5 . - P.  7 6 5 - 7 7 2 . 

7. Nappi J.F., Lubbers L.M., Carl В A. Composite tissue transfer in 

burn patients // Clin. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 13, № 1.— 

P.  1 3 7 - 1 4 2 . 

8. Papp C.T., Hasenohrl C. Small toe muscle for defect coverage 

/ / Plast. reconstr. Surg.—  1 9 9 0 . - Vol. 86, №  5 . -  P .  9 4 1 -

945. 

9. Sakai S.,Soeda S., Kanou T. Distally based lateral plantar artery 

island flap // Ann. Plast.  S u r g . -  1 9 8 8 . - V o l .  2 1 , №  2 . -

P.  1 6 5 - 1 6 9 . 

10. Sekigushi J., Kobajashi S., Ohmori K. Free sensory and 

nonsensory plantar flap transfers in the treatment of ischial 

decubitus ulsers // Plast. reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 95, 

№  1 . - P.  1 5 6 - 1 6 5 . 

11. Shaw W.W , Hidalgo DA. Anatomic basis of plantar flap design: 

clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, 

№  5 . -  P .  6 3 7 - 6 4 9 . 

12. Swartz W M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower 

extremity// Curr.probl. Surg.— 1985.— Vol. 22, №6.— P. 1—59. 

2 6 . 3 . ЛОСКУТЫ  И З БАССЕЙНА  Т Ы Л Ь Н О Й 

А Р Т Е Р И И  С Т О П Ы 

Микрохирургическая анатомия тыла стопы. 

С о с у д ы . Артерии. Передняя большеберцовая 

артерия, выходя из-под нижнего края поддер­

живающей сухожилия разгибателей связки, 

продолжает свой ход уже как тыльная артерия 

стопы (ТАС). На уровне голеностопного сустава 

она отдает передние лодыжечные артерии 

(медиальную и латеральную), а чуть дистальнее — 

медиальную и латеральную артерии предплюс­

ны.  П р и этом латеральная предплюсневая 

артерия обычно анастомозирует с передней 

перфорирующей ветвью малоберцовой артерии. 

На уровне предплюсне-плюсневого сочлене­

ния ТАС отдает латерально дугообразную 

артерию и на уровне первого межпальцевого 

промежутка делится на две конечные ветви: 

глубокую подошвенную ветвь, уходящую на 

подошвенную поверхность стопы, и 1-ю  т ы л ь ­

ную плюсневую артерию (1-я  Т П А ) (рис. 

26.3.1). 

Рис. 26.3.1. Кровоснабжение и иннервация тыльной поверх­

ности стопы. 
ПС — поддерживающая сухожилия разгибателей связка; МНП -

поверхностная ветвь малоберцового нерва; CI — сухожилие короткого 

разгибателя I пальца; МНГ — глубокая ветвь малоберцового нерва. 

Т а к и м образом, тыльная артерия стопы 

обеспечивает питание кожи на тыльной поверх­

ности сегмента. 

В 4% случаев  Т А С является конечной 

(перфорирующей) ветвью малоберцовой арте­

рии. У больных с окклюзионными заболева­

н и я м и сосудов нижних конечностей ТАС может 

быть облитерирована. 

Значительной вариабельностью отличается 

1-я  Т П А . Она может располагаться поверхно­

стно  ( 7 8 % случаев), но в  2 2 % наблюдений 

проходит через межкостные мышцы, выходя 

на поверхность в области первого межпальце-

вого промежутка [10] 

По данным J.May и соавт., в 18% случаев 

1-я  Т П А происходит из подошвенных источ­

ников, и при выкраивании тыльного лоскута 

стопы дистальная часть комплекса тканей 

может некротизироваться [10]. 

ТАС может располагаться над коротким 

разгибателем пальцев, проходить через него 

либо по его поверхности. 

Вены. Венозная система тыла стопы представ­

лена двумя частями: поверхностной и глубокой 

Поверхностные вены лежат непосредственно 

иод кожей и хорошо видны. Тыльная венозная 

дуга получает кровь от каждого пальца, а ее 

медиальный край проходит кпереди от внут­

ренней лодыжки и продолжается на голень в 

виде большой подкожной вены. 

Латеральный край тыльной венозной дуги 

проходит кпереди от латеральной лодыжки и 

включается в подкожную венозную сеть голени. 

Поверхностные вены, расположенные на 

наружном и внутреннем краях стопы, тесно 

связаны с подошвенным подкожным сосуди-

292