ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 67

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

281 

ППКА сопровождает медиальный кожный 

нерв икры (п. cutaneus surae medialis). Этот нерв 

отходит в области подколенной ямки от задней 

поверхности большеберцового нерва, следует под 

фасцией в сопровождении малой подкожной вены 

между головками икроножной мышцы. Достигнув 

середины голени, он прободает фасцию, после 

чего, соединяясь с коммуникантной ветвью лате­

рального нерва голени, образует икроножный нерв 

(п. suralis). Последний следует вдоль латерального 

края пяточного сухожилия в сопровождении 

медиально расположенной от него малой подкож­

ной вены и достигает заднего края латеральной 

лодыжки, продолжаясь далее на стопу. 

Ширина нерва в месте его начала в среднем 

составляет 1,4  м м , длина достигает 20 см и 

более [4]. 

Медиальная подколенная кожная артерия 

(МПКА) обнаруживается в  1 0 0 % случаев и 

исходит из подколенной артерии. В 5% наблю­

дений имеется двойная артерия [4]. 

МПКА идет по медиальной стенке подко­

ленной ямки под полусухожильной и полупе­

репончатой мышцами. Место отхождения ар­

терии чаще всего расположено медиальнее 

срединной линии в среднем на 31 мм выше 

межмыщелковой  л и н и и . Наружный диаметр 

артерии и сопутствующих вен в среднем 

составляет 1,4 мм. 

Сосуд перфорирует  ф а с ц и ю в точке, распо­

ложенной на 16 мм медиальнее задней сре­

динной линии и отдает восходящую, латераль­

ную и нисходящую ветви.  М П К А может быть 

прослежена на 6 см ниже межмыщелковой 

линии. Длина сосудистой ножки в среднем 

составляет 2,4 см [4]. 

Вены. Помимо сопутствующих артериям 

парных вен, на задней поверхности проходит 

малая подкожная вена. Она определяется в 

100% случаев. На уровне наружной лодыжки 

ее наружный диаметр составляет в среднем 

2,9 мм (от 2 до 4  м м ) . Проекция вены образует 

S-образную линию по отношению к задней 

срединной линии: в верхней трети сосуд лежит 

медиально, в средней трети — по центру и в 

нижней трети — латерально. 

В 60% случаев малая подкожная вена впадает 

в подколенную вену, в 27,5% случаев — в про­

бодающие ветви бедренной вены и в 12,5% —в 

большую подкожную вену. 

Между большой и малой подкожными 

венами обычно есть одна-две соединяющие 

вены с наружным диаметром около 2,2  м м . 

В 2,5% случаев малая подкожная вена имеет 

необычный ход, восходя от латеральной  л о ­

дыжки к подколенной ямке, и проходит через 

бифуркацию седалищного нерва, сопровождая 

его до своего впадения в глубокую бедренную 

вену вблизи круглого отверстия [4]. 

Лоскуты из бассейна латеральной подко­

ленной кожной артерии (ЛПКА). Размеры 

хожного лоскута, снабжаемого данной артерией, 

Рис. 25.5.1. Схема этапов пересадки кожно-фасциального 

лоскута из бассейна латеральной подколенной кожной арте­

рии при дефекте тканей в области коленного сустава. 

а — маркировка; б — лоскут выделен на ножке; в — лоскут перемешен 

на внутреннюю поверхность коленного сустава, донорский дефект 

закрыт дерматомным трансплантатом. 

могут достигать  1 5 x 3 0 см. [4, 5].  П р и его 

маркировке лоскут располагают таким образом, 

чтобы длинная ось комплекса тканей соответ­

ствовала ходу основных питающих сосудов (рис. 

25.5.1). Места выхода сосудов на поверхность 

сегмента могут быть определены с помощью 

ультразвукового детектора. 

Формирование лоскута осуществляют субфас­

циально на обескровленном сегменте от периерерии 

к центру. Донорский десрект закрывают расщеп­

ленным либо полнослойным кожным лоскутом. 

При использовании данного лоскута как сво­

бодного R.Walton и JPetry (1985) получили полное 

приживление трансплантатов в 30 случаях из 32. 

При этом реиннервация пересаженных на верхнюю 

конечность комплексов тканей через латеральный 

кожный нерв икры привела к восстановлению 

дискриминационной кожной чувствительности (до 

6—12  м м ) в 4 наблюдениях из 8 [6]. 

Однако, по  д а н н ы м Z. Li и соавт. [2], 

наиболее целесообразна пересадка островкового 

лоскута. Его дуга ротации перекрывает боковые 

поверхности коленного сустава, что позволяет 

закрывать в этих зонах обширные раневые 

поверхности. Во всех 17 наблюдениях авторам 

удалось получить полное приживление комп­

лекса тканей. К его преимуществам они относят 

простоту выделения, равномерную небольшую 

толщину, возможность реиннервации [2, 5]. 

Основным недостатком лоскута является 

малый диаметр питающих сосудов, что делает 

выделение сосудистой ножки и наложение мик­

рососудистых анастомозов весьма сложными. 

Лоскуты из бассейна промежуточной кож­

ной подколенной артерии. В связи с непосто­

янством сосудистой анатомии данного лоскута 

его использованию должно предшествовать уль-

282 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

тразвуковое исследование донорской зоны для 

определения донорской артерии и ее хода. При 

положительном его результате после маркировки 

границ комплекса тканей его выделяют субфас-

циально на питающих сосудах (рис.  2 5 5 2 ) . 

В лоскут может быть включен медиальный 

кожный нерв икры, что позволяет сохранить 

чувствительность комплекса тканей при его 

пересадке в островковом варианте. 

Лоскут пересаживают в трех вариантах: на 

широком основании, как островковый и как 

свободный [5]. 

Первые два способа используют наиболее 

часто при закрытии дефектов в области колен­

ного сустава, а также в средней и нижней 

третях голени. Возможна и перекрестная пере­

садка лоскута на соседнюю голень и на стопу 

[5]. Размеры лоскута могут колебаться от 

4 x 8  с м  д о  7 x 2 3 см. 

Другие лоскуты.  З а д н и й  к о ж н о - ф а с ­

ц и а л ь н ы й  л о с к у т  г о л е н и .  О б ш и р н ы е 

дефекты тканей в области коленного сустава 

могут быть закрыты лоскутом, выделяемым на 

всей задней поверхности голени. Впервые такую 

возможность описали A. Moscona и соавт. в 

1985 г. [3]. По их  д а н н ы м , проксимальная 

часть такого лоскута может быть представлена 

только фасцией, выделенной до уровня колен­

ного сустава (рис. 25.5.3). 

Такая планировка комплекса тканей позво­

ляет включать в него кожные лоскуты любой 

формы и сохранять  з а к р ы т ы м и важные анато­

мические структуры, расположенные в подко­

ленной ямке [3]. 

К р о в о с н а б ж а е м ы й  н е в р а л ь н ы й 

л о с к у т ,  в к л ю ч а ю щ и й  м е д и а л ь н ы й 

к о ж н ы й  н е р в и к р ы. Одним из источников 

Рис. 25.5.2. Схема выделения кожно-фасциального лоскута 

(Л) в бассейне промежуточной кожной подколенной артерии 

и медиального икроножного нерва. 
ПА — подкаленная артерия; ИМ — икроножная мышца. 

Рис. 25.5.3. Схема выделения заднего кожно-фасциального 

лоскута голени на широкой фасциальной ножке. 

Рис. 25.5.4. Схематическое изображение источников крово­

снабжения медиального кожного нерва икры (Н). 
ППКА — промежуточная подколенная кожная артерия; ЗБА -

прободающая кожная ветвь мышечной артерии, исходящей из задней 

большеберцовой артерии; МБА — перегородочно-кожна» вещ 

малоберцовой артерии; ОС — околоневральное сосудистое сплетение. 

кровоснабжаемых невральных трансплантатов 

является медиальный кожный нерв икры. Источ­

ники его кровоснабжения были исследованы К. 

Doi и соавт. (1987) [1]. По их данным, невральный 

трансплантат можно брать вместе с сопровожда­

ющей его промежуточной подколенной кожной 

артерией, если она существует (рис. 255.4). 

В противном случае могут быть использо­

ваны два других источника. В средней трети 

сегмента в богатое околоневральное сосудистое 

сплетение включается анатомически постоянная 

м ы ш е ч н а я перфорирующая ветвь задней боль­

шеберцовой артерии. Ее наружный диаметр 

составляет 1—1,5  м м , длина —5—8 см. 

В дистальной трети голени околоневральное 

сплетение подпитывается конечными разветвлени­

ями прободшощих кожных ветвей малоберцовых 

сосудов. Их диаметр на этом уровне составляет 

2—3 мм при длинной (8—12 см) сосудистой нож 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Doi К., Kuwata N., Sakai К. et al. A reliable technique of free 

vascularized sural nerve grafting and preliminary results of 

clinical application // J. Hand. Surg.— 1987.—Vol. 12A, 

№  5 . - P.  6 7 7 - 6 8 4 . 

2. Li Z., Liu K., Li L Lateral sural cutaneous artery island flap in 

the treatment of soft tissue defects at the knee / / Brit. J. Flu 

S u r g . -  1 9 9 0 . - V o l . 43, №  5 . -  P . 546—550. 

3. Moscona A.R., Covrin-Yehudain J., Hirshowitz B. The island 

fasciocutaneous Пар; a new type of Пар for defects of the knee 

// Brit. J. Plast.  S u r g . -  1 9 8 5 . - Vol.  3 8 , №  4 . - P. 512-JU. 

4. Shuling В., Ji.L  T h e posterior crural flap // Microsuirginl 

anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc: MTP 

Press Limited,  1 9 8 5 . - P. 70—74. 

5. Satoh K., Fukuya F., Matsui A., Onizuka T. Lowe: le| 

reconstruction using a sural fasciocutaneous flap//Ann.Flu 

S u r g . -  1 9 8 9 . - Vol. 23, №  2 . -  P .  9 7 - 1 0 3 . 

6. Walton R.L., Petty J.J. Follow-up on the posterior cd 

fasciocutaneous free Пар / / Plast. reconstr. Surg.— 1985.-

Vol  76, №  l - P   1 4 9 - 1 5 1  

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

283 

Г л а в а  2 6 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

26.1.  О Б Щ И Е  А С П Е К Т Ы СОСУДИСТОЙ 

А Н А Т О М И И 

Как известно, основными источниками кро­

воснабжения стопы являются задняя и передняя 

большеберцовые артерии, которые, переходя на 

стопу, образуют соответственно подошвенную и 

дорсальную сосудистые сети. Эти сети тесно 

взаимосвязаны и также включают в себя конеч­

ные разветвления малоберцовой артерии, которые 

переходят на наружную поверхность сегмента. 

Многочисленными анатомическими и кли­

ническими исследованиями показано, что сто­

па, несмотря на особенности/ своей функции, 

является весьма важным донорским источни­

ком кровоснабжаемых комплексов тканей. В ос­

нове этого лежит образование артериями стопы 

(и сопутствующими им венами) локальных 

«кругов кровообращения» преимущественно 

между ветвями тыльной артерии стопы (дор­

сальная сосудистая сеть) и ветвями подошвен­

ных артерий (подошвенная сосудистая сеть — 

рис. 26.1.1). 

Формирование локальных «кругов кровооб­

ращения» происходит благодаря наличию на 

стопе трех уровней сосудистых связей. Первый 

уровень расположен в нижней трети голени 

над голеностопным суставом и представлен 

анастомотической сетью между задней и пе­

редней большеберцовыми артериями, а также 

ими и малоберцовой артерией. 

Второй уровень образован благодаря анато­

мически постоянной прободающей ветви  т ы л ь ­

ной артерией стопы (в точке ее деления на 

1-ю тыльную плюсневую артерию и дуговую 

артерию). Эта ветвь проходит через первый 

межплюсневый промежуток и принимает уча-

Рис. 26.1.1. Схема образования локальных «кругов кровооб­

ращения» стопы. 
1 — анастомотическая сеть на уровне нижней трети голеют и 

голеностопного сустава; 2—3 — артерии, соединяющие тыльную и 

подошвенную артериальные системы на уровне первого межплюсне-

юго (2) и первого межпальцевого (3) промежутков. ПБА — передняя 

большеберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; TAC — 

тшьная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия. 

стие в образовании глубокой артериальной 

подошвенной дуги [3]. 

Наконец, третий уровень сосудистых связей 

создают дистальные прободающие артерии, со­

единяющие тыльные и подошвенные плюсневые 

артерии на уровне межпальцевых промежутков 

сразу дистальнее плюснефаланговых суставов [2]. 

Эти и другие сосудистые связи между 

подошвенными и  т ы л ь н ы м и источниками пи­

тания стопы позволяют условно выделить два 

локальных круга кровообращения: проксималь­

ный и дистальный.  П р о к с и м а л ь н ы й круг вклю­

чает в себя тыльные и подошвенные магист­

ральные артерии, соединенные между собой на 

уровне голеностопного сустава и оснований 

плюсневых костей. 

Второй (дистальный) круг представлен 

т ы л ь н ы м и и подошвенными плюсневыми ар­

териями, соединенными  п р я м ы м и сосудисты­

ми анастомозами на уровне оснований плюс­

невых костей и в области межпальцевых 

промежутков. 

Все это обеспечивает хирургу следующие 

значительные возможности в хирургии стопы. 

Во-первых, на отдельных артериях сегмента 

могут быть сформированы и пересажены раз­

нообразные комплексы тканей.  П р и этом 

сохранение проходимости других звеньев сосу­

дистого круга обеспечивает достаточное крово­

снабжение дистально расположенных зон. 

Во-вторых, отдельные крупные артерии стопы 

могут быть использованы для подключения к 

ним пересаженных на стопу свободных сложных 

лоскутов. При этом уровень периферического 

кровообращения существенно не изменяется. 

В-третьих, возможна пересадка островковых 

лоскутов стопы на периферической сосудистой 

ножке, когда через дистально расположенные 

(по отношению к ножке лоскута) соединитель­

ные артерии обеспечивается достаточный при­

ток крови к сформированному комплексу 

тканей (и отток венозной крови через сопут­

ствующие артериям вены) [1, 2]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Amarante J., Martins A., Reis J. A distaljy based median plantar 

Пар // Ann. Plast. Surg.— 1988.—Vol. 20, № 5.—P.  4 6 8 -

470. 

2. Earley M.J., Milner R.H. A distally based first web Пар in the foot 

// Brit. J. Plast.  S u r g . - 1989.— Vol. 42, №  5 . - P.  5 0 7 - 5 1 1 . 

3. Hamilton W.C. Surgical anatomy of the foot and ankle // Clin. 

S y m p . -  1 9 8 5 . - Vol. 37, №  3 . -  P .  1 - 3 2 . 

284 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

2 6 . 2 .  Л О С К У Т Ы  И З БАССЕЙНА 

П О Д О Ш В Е Н Н Ы Х  А Р Т Е Р И Й 

Микрохирургическая анатомия.  С о с у д ы . 

Задняя большеберцовая артерия и большебер-

цовый нерв, выходя на стопу, сразу делятся и 

образуют медиальный и латеральный сосуди­

сто-нервные пучки, которые продолжаются 

дистально до уровня начала  м ы ш ц ы , отводящей 

большой палец. 

Медиальная подошвенная артерия.  М е д и а л ь ­

ный сосудистый пучок продолжается дистально 

и, покрытый  м ы ш ц е й , отводящей большой 

палец, идет параллельно и рядом с коротким 

сгибателем пальцев. В этой зоне медиальная 

подошвенная артерия  ( М П А ) делится на две 

ветви: поверхностную и глубокую. 

Поверхностная ветвь продолжает идти в 

дистальном направлении и в переднем отделе 

стопы делится на артерию большого пальца и 

общую подошвенную пальцевую артерию, уча­

ствующую в образовании поверхностной арте­

риальной подошвенной дуги. 

Глубокая ветвь  М П А сразу после своего 

отхождения делится на медиальную и лате­

ральную ветви. Латеральная ветвь уходит на 

подошвенную поверхность стопы и принимает 

участие в  ф о р м и р о в а н и и глубокой артериаль­

ной подошвенной дуги. Медиальная ветвь идет 

дистально по медиальному краю стопы и 

достигает основания I плюсневой кости, где 

анастомозирует с ветвями 1-й подошвенной 

плюсневой артерии. Проходя между внутрен­

ним краем  м ы ш ц ы , отводящей большой палец, 

и костным сводом стопы, артерия отдает 

кожные ветви, снабжающие участок кожи, 

границы которого начинаются на уровне ладь­

евидной кости и заканчиваются на уровне 

середины диафиза I плюсневой кости [6]. 

Наружный диаметр доминирующей арте­

рии, питающей  м ы ш ц у , отводящую большой 

палец, составляет в среднем 2,3 мм (от 1,8 до 

2,6  м м ) , диаметр сопутствующих вен — 1,8 мм 

(от 1,6 до 2,3  м м ) [5]. 

Латеральная подошвенная артерия  ( Л П А ) 

переходит на латеральную сторону под корот­

ким сгибателем пальцев и обеспечивает питание 

этой  м ы ш ц ы . На латеральном крае подошвы 

этот пучок лежит в борозде между  м ы ш ц е й , 

отводящей V палец, и коротким сгибателем 

пальцев. На уровне V плюсневой кости  Л П А 

делится на глубокую и поверхностную ветви. 

Последняя является латеральным продолжени­

ем артерии, в то время как глубокая ветвь 

идет медиально и формирует глубокую подо­

швенную дугу, от которой отходят четыре 

подошвенные плюсневые артерии. 

Через прободающие сосуды (главным образом 

через соединительную артерию в первом меж­

плюсневом промежутке) эта сосудистая система 

соединена с системой тыльной артерии стопы. 

Рис. 26.2.1.  З о н ы артериального кровоснабжения подошвен­

ной поверхности стопы [4] (объяснение в тексте). 

Рис. 26.2.2. Схема артериального кровоснабжения тканей в 

1-й (проксимальной подошвенной) зоне. 

Вид на проксимальное подкожное сплетение через тыльную поверх­

ность стопы. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА 1 

малоберцовая артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА -

латеральная подошвенная артерия; ППС — проксимальное подкожное 

подошвенное сплетение. 

С о с у д и с т ы е  з о н ы  п о д о ш в е н н о й 

п о в е р х н о с т и  с т о п ы . Исследования мик­

рохирургической анатомии позволили D Hidalgo 

и W.Shaw (1986) выделить 5 зон подошвенной 

поверхности стопы,  и м е ю щ и х существенные 

особенности артериального кровоснабжения 

(рис. 26.2.1) [4]. 

Зона 1 (проксимальная подошвенная) имеет 

выраженное подкожное сосудистое сплетение, 

которое распространяется дистально примерно 

на половину расстояния между основанием 

пятки и головками плюсневых костей. Сосуды 

сплетения имеют медиально-латеральную ори­

ентацию и являются наиболее крупными со­

судами подкожной жировой клетчатки на по­

дошвенной поверхности стопы (рис. 26.2.2). 

Подкожное сосудистое сплетение снабжается 

ветвями тыльной артерии стопы и латеральной 

подошвенной артерии. Ветви первой достигают 

подошвы по краю и вокруг медиальной по­

верхности среднего и переднего отделов сег­

мента. Ветви  Л П А идут вертикально, достигая 

сплетения. Наиболее крупные из них распола­

гаются в пяточной области. Здесь 3—4 крупные 

ветви идут к пяточной кости, где анастомози-

руют со сплетением.