ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 68

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

285 

Рис. 26.2.3. Источники формирования проксимального под­

кожного сосудистого сплетения  ( П П С ) в 1-й зоне (попереч­

ный срез)  
ПК - пяточная кость; МЛ — медиальная пяточная артерия; ЛЛ — 

латеральная пяточная артерия; ЛПЛ — латеральная подошвенная 

артерия. 

Рис. 26.2.4. Схема артериального кровоснабжения тканей во 

2-й (срединной подошвенной) зоне стопы. 
ППС - проксимальное подкожное сплетение; МПА — медиальная 

подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ГД — 

глубокая артериальная подошвенная дуга. 

Медиальная подошвенная артерия также от­

дает ветви этому сплетению, но более тонкие и 

в значительно меньшем количестве. Иногда этот 

вклад практически незаметен. В других случаях 

эти связи весьма выражены, особенно в прокси­

мальном отделе подошвы. Латеральный край 

сплетения подпитывается пяточной ветвью ла­

теральной пяточной артерии, медиальная часть 

сплетения — медиальной пяточной артерией (вет­

вью малоберцовой артерии —рис. 26.2.3). 

Таким образом, питание проксимального 

подкожного подошвенного сплетения преиму­

щественно за счет двух источников позволяет 

формировать в области пятки лоскуты как на 

латеральных (латеральная подошвенная арте­

рия), так и на медиальных (ветви тыльной 

артерии стопы) источниках.  П р и этом субапо-

невротическое вмешательство не требуется. 

Зона 2 (срединная подошвенная) перекрывает 

дисгальные две трети подошвенного апоневроза и 

имеет различные источники питания (рис. 26.2.4). 

Прежде всего ее достигают ветви проксимального 

подкожного подошвенного сплетения, с латеральной 

и медиальной сторон — ветви соответствующих 

подошвенных артерий. Передний отдел получает 

снабжение через ветви глубоких артерий. 

По данным D.Hidalgo и W.Shaw (1986), в 

пределах 2-й зоны практически отсутствуют 

значительные мышечно-кожные и фасциально-

кожные ветви, способные существенно повлиять 

на питание этого участка. Основной вклад в 

создание поверхностного сосудистого сплетения 

вносят ветви тыльной артерии стопы и лате-

Рис. 26.2.5. Схема расположения основных источников  ф о р ­

мирования подкожного подошвенного сосудистого сплете­

ния  ( П П С ) во 2-й зоне. 

ЛПА — латеральная полошвеиная артерия; МПА — медиальная 

подошвенная артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ПА — 

подошвенный апоневроз; КСП — короткий сгибатель пальцев стопы; 

Ml — мышца, отводящая I палец; MY — мышца, отводящая V палец. 

Рис. 26.2.6. Схема артериального кровоснабжения тканей в 

3-й (латеральной подошвенной) зоне стопы (вид с подо­

швенной поверхности). 

ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная 

артерия; ГУ и V — соответствующие плюсневые кости. 

ральной подошвенной артерии. Вклад медиаль­

ной подошвенной артерии менее значителен (рис. 

26.2.5) [4]. Тем не менее иенагружаемая средняя 

зона подошвы часто используется для форми­

рования нейрососудистых лоскутов (в том числе 

свободных) именно на медиальной подошвенной 

артерии. Зто требует достаточно трудоемкого 

субапоневротического вмешательства. 

По  м н е н и ю ряда хирургов, более сущест­

венный вклад тыльных сосудистых источников 

в образование субдермального сосудистого спле­

тения во 2-й зоне делает целесообразным 

использование лоскутов, питание которых осу­

ществляется через подкожную жировую клет­

чатку медиальной стороны [4, 11]. 

Зона 3 (латеральная подошвенная) распо­

ложена в средней трети подошвенной поверх­

ности стопы кнаружи от апоневроза и имеет 

двойное питание: за счет соединяющихся 

ветвей, исходящих из тыла стопы, и ветвей 

наружной подошвенной артерии (рис. 26.2.6). 

Зона 4 (дистальная подошвенная) располо­

жена дистальнее подошвенного апоневроза, где 

соединительная подошвенная, артерия (исходя­

щая из тыльной артерии стопы) образует 

глубокую артериальную дугу с латеральной 

подошвенной артерией и небольшой ветвью 

медиальной подошвенной артерии. 

286 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 26.2.7. Схема расположения ветвей медиального пяточ­

ного нерва (а) и взаимоотношения нервного сплетения с 

подкожным подошвенным сосудистым сплетением (б). 
Н — нервные окончания; ППС — подкожное подошвенное  с п л е т е т е . 

От дуги отходят подошвенные плюсневые 

артерии.  О н и расположены подкожно, делятся 

на подошвенные пальцевые артерии и питают 

кожу пальцев. 

Н е р в ы . Пяточная область стопы иннерви-

руется ветвями, отходящими от задневнутренней 

поверхности большеберцового нерва на расстоя­

нии 3—5 см выше внутренней лодыжки. Таким 

образом, в радиусе 5 см от внутренней лодыжки 

подкожных нервных ветвей обычно нет. 

Медиальный пяточный нерв, как правило, 

представлен двумя-тремя ветвями (рис. 26.2.7, а). 

Первая ветвь снабжает место прикрепления 

пяточного сухожилия. Две крупные ветви иннер-

вируют область пятки. Одна из них обычно 

делится на участке, расположенном на расстоянии 

от 3 до 5 см дистальнее внутренней лодыжки. 

Чувствительные ветви идут параллельно коже и 

ветвятся обычно на глубине 4 мм под подкож­

ным сосудистым сплетением (рис. 26.2.7, б). 

Пройдя под связкой, поддерживающей су­

хожилия сгибателей, большеберцовый нерв 

делится на две конечные ветви: медиальный и 

латеральный подошвенные нервы. 

Медиальный подошвенный нерв начинается на 

1—3 см ниже медиальной лодыжки и в начальных 

отделах располагается медиальнее задней больше­

берцовой артерии в канале между поверхностным 

и глубоким листками поддерживающей сухожилия 

связки. Пройдя канал, нерв направляется в 

сопровождении медиальной подошвенной артерии 

под мышцей, отводящей I палец. Следуя далее 

вперед между коротким сгибателем пальцев и 

мышцей, отводящей I палец, он делится на две 

части — медиальную и латеральную. 

Медиальная часть идет под брюшком  м ы ш ­

цы, находится медиально от подошвенного 

апоневроза и,  т а к и м образом, лежит рядом с 

его краем. Нерв отдает обычно три кожные 

ветви. Одна из них проходит в подкожной 

клетчатке через щель между  б р ю ш к а м и  м ы ш ­

цы, отводящей I палец, и коротким сгибателем 

пальцев. Ветви этой части медиального подо­

швенного нерва не перфорируют апоневроз, а 

огибают его по медиальному краю (рис. 26.2.8). 

Дистальнее, в области головки I плюсневой 

кости, могут быть обнаружены несколько под­

кожных стволиков. В этой же зоне отходит 

Рис. 26.2.8. Схема расположения подкожных ветвей меди­

ального подошвенного нерва  ( М П Н ) . 
ПА — подошвенный апоневроз. 

двигательная ветвь к короткому сгибателю I 

пальца. 

Латеральная часть медиального подошвен­

ного нерва идет под апоневрозом и делится 

на три общих подошвенных пальцевых ствола. 

На протяжении всего этого участка кожные 

ветви не отходят (!). Первая кожная ветвь 

отходит от общих пальцевых нервов дистальнее 

подошвенного апоневроза, там, где он делится 

на тяжи, идущие к фиброзной ткани над 

головками плюсневых костей. 

В целом на участке до основания пальцев 

от каждого общего подошвенного пальцевого 

нерва отходят от 4 до 6 кожных ветвей с 

последующим делением ствола на собственные 

подошвенные пальцевые нервы. Проксимально 

кожные ветви идут косовертикально, дистально-

косогоризонтал ьно. 

Латеральный подошвенный нерв начинается 

на уровне медиальной лодыжки и на 4 см 

дистальнее отдает двигательные ветви к квад­

ратной  м ы ш ц е и к  м ы ш ц е , отводящей V палец. 

Затем нерв идет дистально под апоневроз и 

короткий сгибатель пальцев. На протяжении 

этого отрезка латеральный подошвенный нерв 

отдает несколько суставных ветвей, затем 

делится на глубокую и поверхностную ветви. 

Первая — двигательная — иннервирует глубокие 

м ы ш ц ы стопы. 

Поверхностная ветвь почти сразу делится 

на общие подошвенные пальцевые нервы и 

ветвь к латеральной поверхности V пальца. Это 

деление происходит в месте выхода нерва 

из-под  м ы ш ц ы — короткого сгибателя пальцев 

стопы. Обе ветви проходят латеральнее апонев­

роза и на протяжении этого отрезка отдают 

несколько подкожных ветвей, которые, огибая 

наружный край апоневроза (не перфорируя 

его!), иннервируют кожу над его латеральной 

половиной. 

После того как латеральный подошвенный 

нерв отдает соединительную ветвь к медиаль­

ному подошвенному нерву, от первого отходят 

до шести кожных нервов, которые начинаются 

на 3 см проксимальнее головок плюсневых 

костей. 

Т а к и м образом, все три нерва, обеспечива­

ю щ и е чувствительность подошвенной поверх-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

287 

Рис. 26 2.9. Схема расположения безопасных разрезов на 
подошвенной поверхности стопы (а), учитывающих анато­
мию кожных ветвей чувствительных нервов (б) (объяснение 
в тексте)  

ности стопы, имеют свои кожные зоны и 

особую ориентацию кожных ветвей. Это необ­

ходимо учитывать при формировании кожных 

лоскутов для предупреждения образования де-

нервированных зон дистальнее зоны взятия 

комплекса тканей. 

Могут быть выделены три безопасных направ­

ления разрезов на подошве (рис. 26.2.9) [4]. Первое 

-косая линия, расположенная кпереди от пятки. 

Проксимальнее нее находится зона медиального 

пяточного нерва. Продолжать разрез в медиальном 

направлении опасно, а сформирование в этой зоне 

лоскутов с латерально расположенным основанием 

приведет к их денервации. 

В области пятки доступы, параллельные оси 

стопы, будут расположены перпендикулярно 

направлению ветвей медиального пяточного 

нерва, что приведет к их повреждению и 

денервации латеральнее расположенной зоны. 

Второе безопасное направление разреза — 

между зонами медиального и латерального 

подошвенных нервов. В связи с тем, что их 

кожные ветви не персрорируют апоневроз, при 

формировании лоскута в этой зоне нет необхо­

димости в субапоневротическом вмешательстве. 

Третье безопасное направление — попереч­

ная линия, проходящая на 3 см проксимальнее 

головок плюсневых костей. Дистальнее этого 

уровня появляются первые кожные ветви, 

отходящие от общих подошвенных пальцевых 

нервов. Включение в лоскут кожных ветвей, 

расположенных дистальнее этой линии, может 

привести к анестезии кожи над головками 

плюсневых костей [3]. 

26 2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ 

ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ 

Общая характеристика. Границы лоскута 

соответствуют срединной, ненагружаемой зоне 

подошвы с переходом на область внутреннего 

свода. Сосудисто-нервное снабжение лоскута обес­

печивается за счет ветвей медиальной подошвен­

ной артерии и медиального подошвенного нерва. 

Использование тканей этой зоны сущест­

венно не влияет на опороспособность сегмента. 

В то же время специфичные свойства подо­

швенного кожно-фасциального слоя тканей 

Рис. 26.2.10. Схема расположения и формирования средин­

ного кожно-фасциального подошвенного лоскута. 

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; ПА — подошвеный апоневроз; 

МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — медиальные 

сосудистые артерия и нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; 

В — ветви медиального подошвенного нерва; Ml — мышца, отводящая 

I палец. 

позволяют успешно закрывать с его помощью 

дефекты, расположенные в опорных зонах 

подошвы. 

Техника выделения и варианты пересадки. 

Срединный подошвенный лоскут чаще всего 

используют как островковый комплекс тканей 

на центральной сосудистой ножке для закрытия 

дефектов тканей, расположенных в области 

пятки, ее заднего отдела и даже переднего 

отдела голени в нижней трети [2]. 

С помощью данного лоскута на перифери­

ческой сосудистой ножке можно закрыть дефекты 

переднего отдела стопы. Возможна пересадка 

комплекса тканей в свободном варианте [7]. 

У всех больных перед операцией оценивают 

пульсацию тыльной артерии стопы и задней 

большеберцовой артерии на уровне внутренней 

лодыжки.  П р и необходимости делают предопе­

рационную ангиографию [2]. 

Операцию начинают на обескровленном 

операционном поле.  П р и формировании лос­

кута на центральной сосудистой ножке его 

выделяют от периферии к центру начиная с 

поперечного доступа, расположенного на 1 см 

проксимальнее нагружаемой зоны переднего 

отдела стопы (рис. 26.2.10). 

Медиальный подошвенный сосудисто-нерв­

ный пучок идентифицируют между мышцей, 

отводящей I палец, и коротким сгибателем 

пальцев. Артерию перевязывают, и лоскут 

выделяют в проксимальном направлении с 

сохранением его связей с артерией. В точке 

выхода артерии из-под латерального края 

отводящей I палец  м ы ш ц ы в комплекс тканей 

включают подошвенный апоневроз и выделяют 

комплекс тканей как островковый [12]. 

Волокна подошвенного нерва, отходящие к 

лоскуту, прослеживают и выделяют интранев-

рально в проксимальном направлении с по­

м о щ ь ю средств  о п т и ч е с к о г о увеличения. 

В большинстве случаев это требует пересечения 

м ы ш ц ы , отводящей I палец [2]. 

288 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Техника выделения максимально длинной 

сосудистой ножки несколько изменяется. Преж­

де всего хирург вынужден отказаться от 

сохранения идущих к лоскуту волокон меди­

ального подошвенного нерва. Во-вторых, вблизи 

пяточной кости всегда пересекают  м ы ш ц у , 

отводящую I палец. В-третьих, латеральную 

подошвенную артерию перевязывают сразу 

ниже места ее отхождения от задней больше­

берцовой артерии. После этого сосудистая 

ножка может быть выделена в проксимальном 

направлении еще на несколько сантиметров [2]. 

Возможна пересадка срединного подошвен­

ного лоскута на периферической сосудистой 

ножке. В этом случае операцию начинают с 

разреза по его проксимальной границе. После 

идентификации и перевязки медиального по­

дошвенного сосудистого пучка лоскут подни­

мают в дистальном направлении, включая в 

него подошвенный апоневроз и пересекая 

идущие к лоскуту волокна медиального подо­

швенного нерва [2]. 

Однако возможен и другой подход. Так, 

J Amarante и соавт.  ( 1 9 9 0 ) включали в лоскут 

интраневрально выделенные волокна медиаль­

ного подошвенного нерва и после пересадки 

комплекса тканей в дистальном направлении 

накладывали межневральный анастомоз с кож­

н ы м нервом тыла стопы [1]. 

Ретроградный приток крови к лоскуту 

обеспечивается главным образом через арте­

рию, проходящую через первый межплюсневый 

промежуток и соединяющую глубокую подо­

швенную артериальную дугу и тыльную арте­

рию стопы. 

Существенное значение имеет также приток 

крови через подошвенные плюсневые артерии 

и из тыльных источников через межартериаль­

ные анастомозы на уровне плюснефаланговых 

суставов (рис. 26.2.11). 

Комплекс тканей выделяют на сосудистом 

пучке и ротируют в дистальном направлении. 

Донорский дефект закрывают полнослойным 

кожным лоскутом, а стопу обездвиживают 

гипсовыми лонгетами на срок до 10—14 дней. 

Дозированную нагрузку на конечность разре­

шают не раньше чем через месяц [2]. 

В 1995 г. J.Sekigushi и соавт. описали 

использование обширного подошвенного лос­

кута из среднего отдела стопы у больных с 

нижней параплегией и пролежнями в области 

седалищных бугров. Авторы выкраивали ост­

ровковый лоскут,  в к л ю ч а ю щ и й медиальный и 

латеральный сосудисто-нервные пучки. Комп­

лекс тканей выделяли на большеберцовом 

сосудистом пучке до уровня подколенной ар­

терии и перемещали в дефект.  П р и этом нерв 

лоскута пересекали на 5—10 см дистальнее с 

таким расчетом, чтобы после транспозиции его 

можно было сшить с межреберным нервом, 

отходящим выше уровня травмы позвоночника. 

Последующая реиннервация островкового лос-

Рис. 26.2.11. Схема сосудистых связей и дуга ротации сре­

динного подошвенного лоскута на периферической сосуди­

стой ножке. 
ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МПА — медиалиш 

подошвенная артерия; СА — плюсневая соединительная артерия; АД-

подошвенная артериальная дуга; ЛПА — латеральная подошвекиа 

артерия. 

куга обеспечивала восстановление чувствитель­

ности пересаженных тканей [10]. 

Применение.  В а ж н е й ш и м и преимуществами 

данного комплекса тканей являются его устой­

чивость к нагрузке и восстановление защитной 

чувствительности даже при пересадке в денер-

вированном варианте [2]. 

О д н и м из недостатков лоскута является 

опасность образования гипертрофических руб­

цов в донорской зоне, а также технические 

трудности выделения сосудистой ножки из-за 

малого диаметра образующих ее сосудов. 

26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ 

В 1990 г. A. Masquelet и М. Romana описали 

использование кожно-фасциального лоскута, ко­

торый, по сути, является вариантом срединного 

подошвенного лоскута [6]. Медиальный лоскут 

выделяют в бассейне глубокого ствола медиаль­

ной подошвенной артерии, который отходит в 

точке, расположенной чуть кзади от места 

прикрепления сухожилия задней большеберцовой 

м ы ш ц ы к ладьевидной кости (рис. 26.2.12). 

Наружный диаметр этой артерии составляет 

0,4—0,8  м м .  П р и м е р н о в  3 5 % случаев она 

отходит от общего ствола медиальной подо­

швенной артерии [6]. 

Проксимальная граница лоскута начинается 

на уровне бугорка ладьевидной кости. В ком­

плекс тканей может быть включен участок