ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 66

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ 

Мышцы задней группы голени могут быть 

использованы для пластики дефектов тканей 

голени и стопы. 

Наиболее часто донорским источником тка­

ней являются камбаловидная и икроножная 

мышцы. 

Икроножная  м ы ш ц а . Микрохирургическая 

анатомия. Икроножная  м ы ш ц а является частью 

трехглавой мышцы голени и начинается двумя 

головками от задней поверхности бедренной 

кости сразу над ее  м ы щ е л к а м и и от капсулы 

коленного сустава. 

Головки  м ы ш ц ы , соединяясь вместе по 

средней линии, переходят почти на середине 

голени в сухожилие, которое, слившись с 

сухожилием камбаловидной  м ы ш ц ы , продол­

жается в виде массивного пяточного сухожилия. 

Последнее прикрепляется к бугру пяточной 

кости. 

Каждая из головок имеет  д о м и н и р у ю щ и й 

сосудистый пучок, который образует анастомо-

тическую сеть, идущую параллельно  м ы ш е ч ­

ным волокнам по глубокой поверхности  м ы ш ­

цы. Имеются выраженные сосудистые связи 

между головками [3]. 

Кровоснабжение медиальной головки осу­

ществляется за счет медиальной артерии голени 

(a. surae medialis), которая отходит от подко­

ленной артерии в среднем на 3,7 см выше 

головки малоберцовой кости. Обычно артерия 

единичная. Ее наружный диаметр в среднем 

составляет 2,3  м м , длина внемышечного уча­

стка—2,6 см [12]. Артерию сопровождает пара 

сопутствующих вен. 

Латеральная головка камбаловидной  м ы ш ­

цы питается латеральной артерией голени 

(a. surae lateralis), которая начинается от под­

коленной артерии в среднем на 34 мм выше 

головки малоберцовой кости. Артерия обычно 

единичная, ее наружный диаметр в среднем 

составляет 2,2  м м , длина внемышечного уча­

стка—2,2 см. Артериальный ствол идет парал­

лельно волокнам  м ы ш ц ы . 

Обе головки  м ы ш ц ы иннервируготся ветвя­

ми большеберцового нерва, который проходит 

вблизи основного сосудистого пучка. 

Варианты и техника пересадки.  П р и  и н -

тактной камбаловидной  м ы ш ц е каждая из 

головок икроножной  м ы ш ц ы может быть 

использована с пластической целью без зна­

чительного ущерба для подошвенного сгибания 

стопы. 

Наиболее часто используют внутреннюю 

головку мышцы для закрытия обнаженных 

участков проксимального отдела большеберцо­

вой кости и внутренней поверхности коленного 

сустава. 

Разрез кожи делают по краю  м ы ш ц ы и, 

выйдя на ее поверхность, тупо выделяют из 

окружающих тканей. Перемычку между двумя 

277 

Рис. 25.4.3. Схема формирования (а) и дуга ротации (б) 

мышечного локута, включающего латеральную головку ик­

роножной  м ы ш ц ы . 

Л — мышечный лоскут; ПС — пяточное сухожилие. 

головками рассекают, предохраняя малую под­

кожную вену и кожный нерв от повреждений. 

Головку икроножной  м ы ш ц ы отделяют от 

камбаловидной  м ы ш ц ы до необходимого уров­

ня (рис. 25.4.3, а). 

При необходимости  м ы ш е ч н ы й лоскут на 

широком основании может быть превращен в 

островковый, что делает его более мобильным 

и увеличивает дугу ротации в проксимальном 

направлении. Для этого идентифицируют до­

м и н и р у ю щ и й сосудисто-нервный пучок и про­

слеживают его до места отхождения от подко­

ленных сосудов. 

Дуга ротации каждой головки перекрывает 

соответствующую поверхность конечности на 

уровне коленного сустава и верхней трети 

голени (рис. 25.4.3, б). 

Латеральная головка короче медиальной на 

2—3 см и имеет более ограниченную дугу 

ротации [15]. 

В 1983 г. A. Bashir описал пересадку головки 

икроножной  м ы ш ц ы на периферической тка­

невой ножке. Это делает возможной пластику 

дефекта тканей в нижней трети голени [3]. Для 

этого внутреннюю головку  м ы ш ц ы отделяют 

от места прикрепления. Сосуды, соединяющие 

внутреннюю и наружную головки  м ы ш ц ы , 

пересекают, сохраняя неповрежденными самые 

нижние сосуды, за счет которых сохраняется 

достаточное кровоснабжение мышечного лоску­

та (рис. 25.4.4). 

Вместе с  м ы ш ц е й может быть взята и 

покрывающая ее кожа [11]. Постоянство сосу­

дистой анатомии, значительные размеры  м ы ш ­

цы и крупный калибр питающих ее сосудов 

делают возможной и свободную пересадку 

головок икроножной  м ы ш ц ы [13]. В этом случае 

278 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 25.4.4. Схема пересадки внутренней головки икронож­

ной  м ы ш ц ы на периферической ножке. 
а — линия разреза; б — сохранение поперечных сосудистых связей 

между головками (стрелка) в нижней части мышцы; в — мышца 

пересажена. 

Рис. 25.4.5. Этапы свободной пересадки головки икроножной 

м ы ш ц ы на нижнюю треть голени с использованием в каче­

стве вставок участков малой подкожной вены. 

Л — лоскут; В — малая подкожная вена. 

в качестве аутовенозных вставок могут быть 

использованы участки малой подкожной вены. 

После ее выделения периферический конец 

вены подшивают к центральному концу пита­

ющей  м ы ш ц у артерии. Образовавшуюся веноз­

ную петлю пересекают, анастомозируя соответ­

ствующие концы венозной вставки с артерией 

и веной  м ы ш ц ы (рис. 25.4.5, в). 

К преимуществам данного комплекса тканей 

относят значительный объем  м ы ш е ч н о й ткани, 

большую дугу ротации и крупный калибр 

питающих сосудов. 

Недостатками лоскута являются значитель­

ное изменение контуров голени, а также 

возможность ослабления подошвенного сгиба­

ния стопы [12]. 

Камбаловидная мышца. Микрохирургическая 

анатомия.  С о с у д ы . Камбаловидная  м ы ш ц а 

лежит под икроножной  м ы ш ц е й .  Л и н и я ее 

начала находится на головке и на верхней трети 

задней поверхности малоберцовой кости и 

спускается по большеберцовой кости почти до 

границы средней и нижней третей голени. В том 

месте, где  м ы ш ц а перекидывается от малобер­

цовой кости к большеберцовой, образуется 

сухожильная дуга, под которой проходят под­

коленная артерия с сопутствующими венами 

и болынеберцовый нерв. Волокна мышцы 

спускаются вниз и оканчиваются широким 

сухожильным растяжением, которое дистально 

суживается и сливается с пяточным сухожи­

лием. 

Камбаловидная  м ы ш ц а имеет две головки, 

которые в верхней половине голени тесно 

соединены, а в нижней — разделены межмы­

шечной перегородкой. Последняя включает 

сагиттальную часть пяточного и камбаловид-

ного сухожилий.  Т а к и м образом, пяточное 

сухожилие имеет на поперечном срезе Т-об­

разную форму, а две боковые части его 

образуют сухожилие камбаловидной

 мышцы 

[16]. 

В 1,3% случаев камбаловидная

 мышца 

имеет три брюшка.  П р и этом каждое брюшко 

имеет примерно одинаковые размеры, а третье-

занимает дорсально-центральное положение по 

отношению в первому и второму. 

Д л и н а  м ы ш ц ы составляет в среднем 

30,7 см, что составляет примерно 85% от 

длины малоберцовой кости.  М ы ш ц а начинается 

в среднем на 5,9 см выше места прикрепления 

пяточного сухожилия [16]. 

Дистальнее места отхождения малоберцовой 

артерии от  З Б А (в среднем 6,4 см дистальнее 

головки малоберцовой кости) последняя отдает 

ряд ветвей, снабжающих медиальную головку 

камбаловидной  м ы ш ц ы по сегментарному типу. 

Рис. 25.4.6. Схема наиболее частого варианта кровоснабже­
ния камбаловидной  м ы ш ц ы . 

ПА — подколенная артерия; МБА — малоберцовая артерщ; ЗБА -

задняя большеберцовая артерия; CB — сегментарные дели i 

медиальной головке мышцы; ОБ — осевая ветвь к дистальной часп 

латеральной головки; МП — внутримышечная перегородка. 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

279 

Рис. 25.4.7. Варианты отхождения основной артерии (звез­
дочка), питающей латеральную головку камбаловидной 
мышцы [18]. 
1 — от большеберцово-малоберцового артериального тракта; 2 — от 

зоны бифуркации большеберцовой и малоберцовой артерий; 3 — от 

шей большеберцовой артерии; 4 — от малоберцовой артерии. ПБА — 

передняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; 

ЗБА — задняя большеберцовая артерия. 

Кровоснабжение латеральной головки кам­

баловидной  м ы ш ц ы обеспечивается из разных 

источников по сегментарному типу в его 

проксимальной части и по осевому типу — в 

дистальной (рис. 25.4.6). 

Среди артерий, питающих проксимальный 

отдел латеральной головки камбаловидной 

мышцы, всегда может быть выделен один 

наиболее крупный сосуд. В  2 8 % случаев его 

источником является большеберцово-малобер­

цовый артериальный ствол, в  1 1 % случаев — 

зона бифуркации большеберцовой и малобер­

цовой артерий, в  2 1 % — задняя большеберцовая 

артерия и в 40% — малоберцовая артерия (рис. 

25.4.7) [18]. 

Наружный диаметр артерии, снабжающей 

латеральную часть камбаловидной  м ы ш ц ы , 

составляет в месте начала сосуда в среднем 

1,9 мм (от 1,1 до 2,5  м м ) , диаметр сопут­

ствующих вен — 2,3 мм (от 1,4 до 3,3  м м ) 

[18]. Артериальный сосуд отдает, перед тем как 

войти в мышцу, анатомически постоянную 

кожную ветвь, которая проходит в латеральной 

межмышечной перегородке и питает участок 

кожи на латеральной поверхности голени в 

верхней трети. В связи с этим данный 

сосудистый пучок может быть использован для 

пересадки островковых и свободных кожно-фас-

циальных лоскутов [18]. 

Дистальная половина камбаловидной  м ы ш ­

цы имеет хорошо разделенные межмышечной 

перегородкой зоны, которые соединены между 

собой лишь  м е л к и м и сосудами. В целом 

камбаловидная  м ы ш ц а имеет сегментарное 

кровоснабжение. Осевой тип питания  м ы ш ц ы 

чаще прослеживается в дистальной части ла­

терального брюшка (76,4% случаев) и  л и ш ь 

изредка (23,6%) — в дистальной части меди­

ального брюшка.  П р и этом один-два сосуда 

идут параллельно  м ы ш е ч н ы м волокнам на 

протяжении дистальной половины камбаловид­

ной мышцы. В  8 3 , 3 % случаев они начинаются 

от МБА и в 16% случаев —от  З Б А [16]. 

Нервы. Оба брюшка камбаловидной  м ы ш ­

цы иннервируются раздельно. Двигательные 

нервы входят в проксимальные отделы  м ы ш ц 

несколько краниальнее сосудов. 

Взятие и варианты пересадки. Анатомические 

особенности позволяют использовать для пластики 

всю камбаловидную мышцу. Однако использова­

ние лишь половины последней имеет преимуще­

ства, так как в этом случае лоскут имеет большую 

дугу ротации и полностью сохраняется функция 

подошвенного сгибания стопы. 

Доступ осуществляют по тому краю  м ы ш ц ы , 

который избран для пересадки. Целесообразно 

сохранить расположенные вблизи подкожные 

вены и кожные нервы. Соответствующий край 

м ы ш ц ы выделяют, и на ее глубокой поверх­

ности идентифицируют питающие сосуды. За­

тем находят внутримышечную перегородку, по 

которой разделяют ткани. Лоскут выделяют до 

уровня, на котором в ее проксимальную часть 

входят питающие сосуды.  П р и формировании 

комплексов тканей на центральной ножке 

м ы ш е ч н ы й лоскут способен закрыть дефект 

тканей, расположенный в средней и (в меньшей 

степени) в нижней трети голени [15]. 

Возможна пересадка  м ы ш ц ы на перифери­

ческой ножке. В этом случае дальний край 

лоскута (по отношению к точке ротации) может 

располагаться на границе верхней и средней 

третей голени. Лоскут выделяют так, чтобы в 

его дистальную часть входили не менее двух 

сосудистых ножек. Такой комплекс тканей 

может закрывать дефекты тканей, расположен­

ные на уровне лодыжек [16]. 

Медиальная часть камбаловидной  м ы ш ц ы 

может быть мобилизована в большей степени, 

чем латеральная, так как сосуды входят в 

первую более дистально. 

К недостаткам данного комплекса тканей 

относят возможное ослабление «мышечной 

помпы» с развитием венозной недостаточности 

дистальных отделов конечности. Основными 

показаниями к его пересадке являются распо­

ложенные рядом дефекты тканей, покрывающих 

большеберцовую кость, а также остеомиелит 

костей голени и стопы. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1.  A m a r a n t e J., Costa Н., Reis J., Soares R.  T h e medial 

fasciocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 6 . - V o l . 77, №  6 . - P.  1 0 1 3 - 1 0 1 3 . 

2. Amarante J.. Costa H., Soares R. A new distally based 

fasciosutaneous flap of the leg // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— 

Vol. 39, №  3 . - P.  3 3 8 - 3 4 0 . 

3. BashirA.H. Inferiorly-based gastrocnemius muscle-flap in the 

treatment of war wounds of the middle and lower third of the 

leg // Brit. J. Plast.  S u r g . -  1 9 8 3 . - Vol. 36, №  3 . - P.  3 0 7 -

309. 

4. Bo S., Junping C. The medial crural flap // Microsuirgical 

anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP 

Press Limited, 1985 — P. 74—77. 

5. Carriquiry C. Costa A., Vasconez LO. An anatomic study of the 

scptocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 5 . - Vol. 76, №  3 . - P.  3 5 4 — 3 6 1 . 

6. Chuenkongkaew Т., Chayakula N.. Srirojanakul S. Reverse-flow 

posterior tibial island flap: preliminary report of a new 

fasciocutaneous flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.—Vol. 25, 

№  4 - P   3 0 6 - 3 1 1  

280 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

7. El-Saadi М.М., Khashaba A.A.  T h r e e  a n t e r o m e d i a l 

fasciocutaneous leg island flaps for covering defects of the 

lower two-thirds of the leg // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— 

Vol. 43, № 5.— P. 536—540. 

8. Ferreira M.C.. Gabbianelli C, Alonso N.. Fontana C—  T h e distal 

pedicle fascia flap of the leg / / Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 

1 9 8 6 . - Vol. 20, №  1 . - P.  1 3 3 - 1 3 6 . 

9. Hwang W-Y., Chang Ti-S., Cheng K-X., Gao T-M.  T h e application 

of free twin flaps in one-stage treatment of severe hand 

deformity // Ann. Plast. Surg.—  1 9 8 8 . - V o l .  2 1 , №  5 . -

p .  4 3 0 - 4 3 3 . 

10. Hong G., Steffens K., Wang F.B. Reconstruction of the lower 

leg and foot with  t h e  r e v e r s e pedicled posterior tibial 

fasciocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 42, 

№ 5 . -  P .  5 1 2 - 5 1 6 . 

11. Morris A.M. A gastrocnemius musculocutaneous flap / / Brit. 

J. Plast.  S u r g . -  1 9 7 8 . - Vol.  3 1 , №  2 . - P.  2 1 6 - 2 1 9 . 

12. Qihua W.Zhengyan L, Hongiun H. Applied anatomy of the 

lower limb muscles // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong 

Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— 

P. 107-130. 

13. Sabilian A.. Roger F.R., Lamb R.C.  M i c r o v a s c u l a r 

g a s t r o c n e m i u s  m u s c l e transfer to  t h e distal leg using 

saphenous vein grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— 

Vol. 73, №  2 . - P.  3 0 2 - 3 0 7 . 

14. Satoh K., Sakai M., Hiromatsu N.. Ohsumi N. Heel and foot 

reconstruction using reverse-flow posterior tibial flap // Ann. 

Plast.  S u r g . -  1 9 9 0 . - Vol. 24, № 4.— P.  3 1 8 - 3 2 7 . 

15. Swartz W.M.. Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower 

extremity // Curr. Probl. Surg.— 1985,—Vol. 22, № 6.— 

P.  1 - 5 9 . 

16. Tobin G.R. Hemisolcus and reversed hemisoleus flaps // 

Plast. reconstr. Surg.— 1985.— Vol. 76, № 1.— P.  8 7 - 9 5 . 

17. Torii S., Namiki Y.. Mori R. Reverse-flow island flap: clinical 

report and venous drainage // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— 

Vol. 79, №  4 . - P.  6 0 0 - 6 0 9 . 

18. YayimaH., Ishida Y., Tamai S. Proximal lateral leg flap transfer 

utilizing major nutrient vessels to the solcus muscle // Plast. 

reconstr. Surg.— 1994.—Vol.  9 3 , №  7 . - P.  1 4 4 2 - 1 4 4 8 . 

2 5 . 5 .  К О Ж Н О - Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Е ЛОСКУТЫ 

Н А  П Р Я М Ы Х  К О Ж Н Ы Х  З А Д Н И Х ВЕТВЯХ 

П О Д К О Л Е Н Н Ы Х СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ 

Одним из источников кровоснабжения по­

кровных тканей задней поверхности голени 

являются осевые кожные артерии, которые 

формируются в области подколенной  я м к и и 

распространяются в дистальном направлении. 

Они могут быть использованы для  ф о р м и р о ­

вания кожно-фасциальных лоскутов. 

Микрохирургическая анатомия.  С о с у д ы . 

В 1985 г. B.Shuling и L.Li описали три под­

коленные кожные артерии: латеральную, меди­

альную и промежуточную [4]. Другие авторы 

использовали для обозначения этих же сосудов 

иные термины, что отражает пока еще не 

сложившиеся представления об анатомии дан­

ных образований. 

Латеральная подколенная кожная артерия 

(ЛПКА) обеспечивает кровоснабжение заднела-

теральной поверхности голени и обнаружива­

ется в 100% случаев. В  6 5 % наблюдений артерия 

отходит от подколенной артерии, в 17,5% — 

исходит из нее одним стволом с другими 

кожными артериями и в  1 5 % случаев начина­

ется от артерий,  п и т а ю щ и х икроножную  м ы ш ­

цу. В последнем случае она чаще является 

ветвью латеральной икроножной артерии (66%) 

и реже — медиальной артерии (33%) [4]. 

Z.Li и соавт. (1990) назвали эту артерию 

латеральной кожной артерией голени и описали 

ее отхождение от латеральной нижней коленной 

артерии в  1 5 % наблюдений [2]. 

По  д а н н ы м R.Walton и J.Petry (1985), в 

некоторых случаях данная артерия является 

перфорирующей ветвью, выходящей из наруж­

ной головки икроножной  м ы ш ц ы . Наконец, она 

может отходить от артерии, сопровождающей 

медиальный кожный нерв икры [6]. 

Л и ш ь в  2 , 5 % наблюдений  Л П К А располо­

жена медиально.  П р и м е р н о в половине случаев 

она проходит на 11 мм кнаружи от задней 

срединной  л и н и и . Наружный диаметр ЛПКА 

составляет в среднем 1,5  м м , сопутствующих 

вен — 2  м м . В  1 3 % случаев сосуд отдает тонкую 

(менее 1  м м )  м ы ш е ч н у ю ветвь к нижней части 

двуглавой  м ы ш ц ы бедра. 

В  9 0 % случаев  Л П К А перфорирует глубокую 

фасцию на 18 мм латеральнее задней средин­

ной  л и н и и и отдает восходящую, латеральную 

и нисходящую ветви. Последние могут быть 

прослежены на 14 см ниже межмыщелковой 

линии. Длина сосудистой ножки в среднем 

составляет 2,7 см [4]. Конечные ветви артерии 

анастомозируют с ветвями промежуточной 

кожной артерии и прободающими кожными 

ветвями малоберцовой артерии. 

Латеральная кожная артерия сопровождает 

латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus 

surae lateralis), который отходит от общего 

малоберцового нерва в подколенной ямке, 

направляется к латеральной головке икронож­

ной  м ы ш ц ы и, прободая в этом месте фасцию 

голени, разветвляется в коже латеральной 

поверхности сегмента, достигая области наруж­

ной лодыжки. 

Точка прохождения нерва и ЛПКА через 

глубокую фасцию расположена в подколенной 

я м к е на 4—6 см ниже латерального мыщелка 

большеберцовой кости [2]. 

Латеральный и медиальный кожные нервы 

икры анастомозируют друг с другом в 91% 

случаев. Место анастомоза расположено примерно 

на 24 см ниже уровня коленного сустава [4]. 

Промежуточная подколенная кожная арте­

рия (ППКА) исходит из подколенной артерии в 

4 7 % случаев и от икроножной артерии —в 13% 

случаев; в  4 0 % наблюдений она отсутствует [4], 

Наружный диаметр артерии составляет в 

среднем 1,5  м м , сопутствующих вен —2 мм, 

длина сосудистой ножки — 2,4 см. 

Более чем в  5 0 % случаев сосуд перфорирует 

фасцию в точке, расположенной на 13 мм 

латеральнее задней срединной линии, и отдает 

латеральную, восходящую и нисходящую ветви. 

Последняя может быть прослежена на рассто­

янии до 10 см ниже межмыщелковой линии 

[4].  П П К А также описана как поверхностная 

артерия икры [5].