ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 65

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

273 

Рис. 25 3.9. Этапы формирования двойного малоберцового 

трансплантата на одной сосудистой ножке. 
1 6 — поднадкосткичное выделение центрального участка малобер­

цовой кости и ее пересечение; в — формирова|ше сдвоенного 

трансплантата. 

ные сосуды. Взятие этого мегакомилскса тканей 

предполагает включение в трансплантат фраг­

мента прикрепляющейся к кости сухожилия 

(для фиксации к суставной поверхности) с 

последующей пластикой латеральной коллате­

ральной связки коленного сустава. 

Весьма часто малоберцовую кость переса­

живают в комбинации с кожно-фасциальным 

лоскутом, выделяемым на перегородочно-кож­

ных сосудах (рис. 25.3.10). Это значительно 

усложняет операцию. Наиболее сложным явля­

ется выделение внутримышечно расположенных 

сосудов, ветви которых питают кожно-фасци­

альный лоскут (см. также раздел 25.3.2). 

Значительная высота межмышечной перего­

родки позволяет переместить кожно-фасциальную 

часть комплекса тканей в любую сторону в 

зависимости от локализации дефекта (рис. 25.3.11). 

Ротация малоберцовой кости позволяет пе­

реместить сосудистую ножку в сторону сосудов 

воспринимающего ложа (рис. 25.3.12). Этот же 

прием позволяет уменьшить перегиб  м е ж м ы ­

шечной перегородки из-за избытка ее длины. 

Применение. Малоберцовая кость идеально 

подаодит для пластики дефектов костей предплечья 

и обеспечивает хорошие результаты при замещении 

дефектов плечевой кости. На нижней конечности 

возможности малоберцового трансплантата более 

ограниченны из-за значительной осевой нагрузки. 

Рис. 25.3.10. Этапы формирования малоберцового кожно-

костного трансплантата до (а) и после (б) пересечения мало­

берцовой кости. 
ММ — малоберцовые мышцы; МБК — малоберцовая кость; Л — 

кожно-фасциальная часть лоскута; МБА — малоберцовая артерия; ПА — 

перегородочные артерии. 

Рис. 25.3.11. Возможности перемещения кожно-фасциаль-

ной части малоберцового комплекса тканей на задней меж­

мышечной перегородке в зависимости от расположения де­

фекта кожи по отношению к дефекту большеберцовой кости 

(объяснение в тексте). 

Рис. 25.3.12. Изменение положения малоберцового сосуди­

стого пучка и перегородочно-кожных сосудов при ротации 

малоберцовой кости (объяснение в тексте). 

274 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Пластика десректов большеберцовой кости 

может быть эффективной при сохранении на 

поврежденном сегменте малоберцовой кости либо 

при использовании двойного трансплантата [13]. 

К преимуществам данного источника тканей 

относят значительный калибр малоберцовых сосудов 

и их относительное анатомическое постоянство, 

возможность включения в лоскут значительного по 

размерам кожно-фасциального лоскута. Артерия 

трансплантата может быть включена в виде вставки 

в артерии предплечья или плечевую артерию, что 

сохраняет (восстанавливает при предшествующем 

повреждении) периферическое кровообращение. 

В то же время выделение кровоснабжаемых 

фрагментов малоберцовой кости является техни­

чески сложным и обычно занимает 2—3 ч 

операционного времени. В послеоперационном 

периоде могут отмечаться отеки дистальных 

отделов конечности, повышение чувствительности 

к холоду, нарушения кожной чувствительности 

и слабость некоторых  м ы ш ц сегмента (ограни­

чение силы тыльного сгибания стопы, силы 

сгибания и разгибания в коленном суставе). 

Однако эти симптомы, как правило, не выражены 

и не беспокоят пациентов. Возможность ходить, 

не ощущая боли, восстанавливается в среднем 

через 5,1 нед после операции [3]. Возможны 

временные нарушения двигательной (7%) и 

чувствительной (28%) функций малоберцового 

нерва, которые постепенно проходят [3]. 

Более серьезными потенциальными осложне­

ниями могут бьпь повреждение области бифур­

кации (трифуркации) подколенной артерии при 

попытке взять максимально длинную сосудистую 

ножку трансплантата, а также травма ветвей 

малоберцового нерва с отвисанием стопы [9]. 

При слишком дистальном пересечении мало­

берцовой кости возможно развитие нестабильности 

в голеностопном суставе. Однако этого нельзя 

полностью исключить и при сохранении достаточ­

ной длины периферического отломка малоберцовой 

кости. AGanel и B.Yaffe описали в 1990 г. развитие 

нестабильности голеностопного сустава при доста­

точно длинном (8 см) перисрерическом конце 

малоберцовой кости. По их мнению, перед каждой 

операцией следует оценивать подвижность в голе­

ностопном суставе и при ее избьпочных значениях 

стабилизировать дистальный отломок [8]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Мезенцев И А. и др. Атипичный 

вариант включения в кровоток кожно-костного аутотранс-

плантата при свободной пластике дефекта локтевой кости 

/ / Вестн.  х и р . -  1 9 8 7 . - Т . 138, №  2 . -  С .  7 3 - 7 4 . 

2. Вихриев Б.С., Шалаев СЛ., Кичемасов С.Х. и др.  П е р в ы й 

опыт пластики островковыми сложными кожными лоску­

тами голени // Вестн. хир.— 1988.— Т. 140, №  6 . - С.  9 6 -

101. 

3. Anthony J.P., Rawnsley J.D., BenhaimP. etal. Donor leg morbidity 

and function after fibula free flap mandible reconstruction // 

Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 9 5 . - Vol. 96, №  1 . - P.  1 4 6 - 1 5 2 . 

4. Cariou J.L, Collin M., Dacol M. et al. Variations sur theme 

l a m b e a u  p e r o n i e r  e t  s e s  a p p l i c a t i o n s  e n  c h i r u r g i e 

reconstructrice du membre inferieur // Ann. Chir. Plast. 

E s t h e t . -  1 9 9 0 . - V o l .  3 5 , №  5 . -  P .  3 8 0 - 3 9 6 . 

5. Chen H-C, Mosley L.H., Tang Y-b. et al. Difficult reconstruction 

of an extensive injury in the lower leg extremity with a large 

cross-leg microvascular composite-tissue flap containing 

fibula // Plast. reconstr. Surg.— 1989 —Vol. 83, № 4,-

P.  7 2 3 - 7 2 7 . 

6. Chen Y.-L., Zheng B.-C, Zhu J.-M. et al. Microsurgical anatomy 

of the lateral skin flap of the leg // Ann. Plast. Surg.- 1985-

Vol. 15, №  4 . - P.  3 1 3 - 3 1 8 . 

7. Donski P.K., Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous Пар 

from the sural region / / Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.-

1 9 8 3 . - Vol. 17, № 3.— P. 191—196. 

8. Ganel A., Yaffe B. Ankle instability of the donor site following 

removal of vascularized fibula bone graft // Ann. Plast. Surg-

1 9 9 0 , - Vol. 24, № 1.— P. 7—9. 

9. Coodacre T.E.E., Walker C.J., Jawad A.S. et al. Donor site 

morbidity folloowing osteocutaneous free fibula transfer // 

Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 43, №  4 , - P. 410-412. 

10. Greco J.M., Simons G, Darsonval V. et al. Le lambeau fascio-

cutane jambier externe a pedicule distal // Ann. Chir, Plast. 

E s t h t e t . -  1 9 8 6 . - Bd.  3 1 , №  2 . - S .  1 0 9 - 1 1 7 . 

11. Gu Y.-D., Wu M.-M., Li H.-R. Lateral lower leg skin flap// 

Ann. Plast.  S u r g . -  1 9 8 5 . - Vol. 15, №  4 . - P. 319-324. 

12. Gu Y.-D., WuM.-M., Li H.-R. Lower leg lateral skin flap. Report 

of 7 cases // Chinese Med. J.—  1 9 8 7 . - V o l . 100, № 4,-

P.  2 6 0 - 2 6 5 . 

13. Jones N.F., Swartz W.M., Mears D.C. et al. The «doublc barrel, 

free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.-

1 9 8 8 . - Vol.  8 1 , №  3 . -  P .  3 7 8 - 3 8 5 . 

14. Oberlin C, Azoulay В., Bhatia A.  T h e posterolateral malleolar 

flap of the ankle: a distally based sural neurocutaneous flap-

report of 14 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1995 —Vol. 96, 

№  2 . - P.  4 0 0 - 4 0 5 . 

15. O'Brien B.M., Gumley G.J., Dooley B.J. et al. Folded free 

vascularized fibula transfer // Plast. reconstr. Surg.— 1988-

Vol. 82, №  2 . - P.  3 1 1 - 3 1 4 . 

16. Passler H.W., Passler H.H. Der Verlauf der Stammarterienim 

Bcreich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // Rontgen-

Bl —  1 9 6 3 - Bd  16, S  177  

17. Monaster B.J., Coleman DA., Bell DA. Magnetic resonance 

imaging of vascular anatomy before vascularized fibular grafting 

// J. Bone. Jt. Surg.— 1990.— Vol. 72-A, №  3 . - P. 409-414. 

18. Marks M.W.. Butler J.C. Fasciocutaneous flap closure ofi 

grade III lower third tibial fracture: an alternative to free flap 

coverage // Ann. Plast. Surg.— 1988 —Vol. 20, № 3.-

P.  2 6 1 - 2 6 3 . 

19. Tailor G.I. Fibula transplantation // Microsurgical composilt 

tissue transplantation / Ed. D.Serafin, H.Buncke.— London, 

1979.— P.  4 1 8 - 4 2 3 . 

20. Torii S.,Nakami Y, Mori R. Reverse-flow island flap: clinical 

report and venous drainage // Plast. reconstr. Surg.— 1987-

Vol. 79, № 4.— P. 600—609. 

21. Wei F.-C. Chen Y.-C, Chuang C.-C. et al. Fibular 

o s t e o s c p t o c u t a n e o u s flap:  a n a t o m i c study and clinical 

application // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, №2.-

P.  1 9 1 - 1 9 9 . 

22. Yayima H, Ishida Y., Tamai S. Proximal lateral leg flap transfer 

utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle // Plast. 

reconstr.  S u r g . - 1994.— Vol. 93, №  7 . - P. 1442-1448. 

23. Yongmu W. The applied anatomy of bone transplantation // 

Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et il-

Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985 - P. 135-154. 

2 5 . 4 .  К О М П Л Е К С Ы ТКАНЕЙ 

ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ 

Б О Л Ь Ш Е Б Е Р Ц О В О Й АРТЕРИИ 

Задняя большеберцовая артерия (ЗБА) яв­

ляется продолжением подколенной артерии и, 

отдав малоберцовую ветвь в своей начальной 

части, идет между глубокими и поверхностны­

м и  м ы ш ц а м и но прямой линии от

 коленного 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

275 

сустава к точке, расположенной на 1 см кзади 

от заднего края внутренней лодыжки. 

На уровне голеностопного сустава и на 

стопе ЗБА отдает ветви, анастомозирующие с 

ветвями ПБА и МБА. Диаметр  З Б А в месте 

ее начала колеблется от 2,2 до 4,2  м м . Артерию 

сопровождают две вены, калибр которых не­

сколько превышает калибр артерии. 

ЗБА может быть слабо выражена и даже 

отсутствовать при избыточном развитии МБА. 

Основными видами комплексов тканей, 

выделяемых на ветвях ЗБА, являются: 

1) кожно-фасциальные лоскуты, снабжаемые 

перфорирующими кожными артериями, проходя­

щими в медиальной межмышечной перегородке; 

2) мышечные лоскуты. 

25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ 

Микрохирургическая анатомия. Медиальные 

перегородочно-кожные артерии, отходящие от 

задней большеберцовой артерии, заключены в 

фасциальную перегородку, отделяющую икро­

ножную и камбаловидную  м ы ш ц ы от слоя 

более глубоких  м ы ш ц (рис. 25.4.1). 

Самые верхние из этих сосудов входят в 

фасцию, проходя через зону прикрепления 

камбаловидной  м ы ш ц ы к большеберцовой ко­

сти, сразу позади медиального края больше­

берцовой кости. Самые нижние из этих сосудов 

расположены поверхностно между  д л и н н ы м 

сгибателем пальцев и камбаловидной  м ы ш ц е й 

с пяточным сухожилием. Количество сосудов 

колеблется от 2 до 7 (чаще всего 4—5) [4, 5]. 

Места их начала и входа в фасцию вариа­

бельны. Однако установлены три сегмента на 

медиальной поверхности голени, где эти сосуды 

достаточно постоянны: 9—12 см от вершины 

медиальной лодыжки; 17—19 см и 22—24 см. 

Диаметр этих сосудов составляет 0,5— 

1,5 мм. При этом артерии более крупного 

калибра расположены в средней трети голени. 

Каждую артерию сопровождает пара коми-

тантных вен, диаметр которых несколько боль­

ше диаметра артерии. Среднее расстояние 

между венозными клапанами составляет 2,1 см 

[17]. Комитантные вены прободающих артерий 

имеют связи с большой подкожной веной, 

которую сопровождает икроножный нерв. Длина 

перфорирующих артерий значительно умень­

шается в направлении сверху (где  З Б А распо­

ложена более глубоко) вниз (где  З Б А идет 

более поверхностно): 25—50 мм и 2—11 мм 

соответственно [4]. 

Варианты пересадки и техника операций. 

К преимуществам кожно-фасциальных лоскутов 

на прободающих ветвях  З Б А относят их неболь­

шую толщину, возможность создания кожно-мы-

шечных и кожно-костных полилоскутов, а также 

отсутствие необходимости использовать микро­

хирургическую технику для наложения дополни-

Рис. 25.4.1. Схема кровоснабжения кожно-фасциальных ло­

скутов в бассейне прободающих кожных ветвей задней боль­

шеберцовой артерии. 

БК — большеберцовая кость; МБК — малоберцовая кость; Л — лоскут; 

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия. 

тельного шва на вены (при пересадке на 

периферической сосудистой ножке). 

Недостатками данного источника тканей 

являются образование значительного космети­

ческого дефекта, а также необходимость пере­

вязки в ряде случаев основной артериальной 

магистрали сегмента. 

Наиболее часто в клинической практике ис­

пользуют три вида кожно-фасциальных лоскутов: 

1) на широком основании; 2) островковые лоскуты 

на перфорирующих ветвях ЗБА и 3) сстровковые 

лоскуты на задних большеберцовых сосудах. 

Л о с к у т ы  н а  ш и р о к о м  о с н о в а н и и 

могут быть ориентированы как в продольном, 

так и в поперечном направлениях. В последнем 

случае их основание должно быть расположено 

по ходу линии, проходящей на 1—1,5 см кзади 

от медиального края большеберцовой кости. 

Границы лоскутов могут достигать переднего 

края большеберцовой кости и задней срединной 

линии. Лоскуты выделяют субфасциально, но 

их применение ограничено сравнительно не­

большой дугой ротации. 

При продольном сформировании лоскута ши­

рина его основания должна быть не менее 4 см. 

По данным J.Amarante и соавт. (1986), при 

периферическом расположении основания лоску­

та не ниже 8 см от вершины внутренней лодыжки 

проксимальная граница комплекса тканей может 

достигать уровня на 10 см ниже линии коленного 

сустава. При формировании лоскута подкожные 

вены и икроножный нерв сохраняют. Лоскут 

может быть ротирован на область пяточного 

сухожилия и внутреннюю лодыжку [2]. При 

любом расположении оси лоскута он может быть 

сформирован как подкожно-фасциальный комп­

лекс тканей и перевернут (перемещен) на 

обнаженный участок большеберцовой кости [8]. 

276 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

О с т р о в к о в ы е  л о с к у т ы  н а  п е р ф о ­

р и р у ю щ и х  в е т в я х  З Б А используются для 

пластики дефектов в средней и нижней третях 

голени. При их формировании сосудистую ножку 

выделяют до места ее отхождения от магистраль­

ного сосудистого пучка.  П р и этом границы 

кожно-фасциальных лоскутов формируют с таким 

расчетом, чтобы после пересадки комплекса тканей 

он полностью закрывал воспринимающее ложе. 

Преимуществами данных лоскутов считают 

предсказуемость мест выхода перфорирующих 

сосудов на поверхность голени, относительную 

простоту  ф о р м и р о в а н и я , кратковременность 

операции. Недостатками — возникновение на 

голени дополнительного косметического дефек­

та и относительно небольшую дугу ротации [7]. 

О с т р о в к о в ы е  л о с к у т ы  н а  з а д н и х 

б о л ь ш е б е р ц о в ы х  с о с у д а х формируются 

в средней и нижней третях голени в зонах 

наиболее частого отхождения прободающих 

ветвей ЗБА. Уровень расположения этих зон 

может находиться на расстоянии 5—19 см от 

внутренней лодыжки (в среднем 12 см [14]. 

Самые крупные прободающие артерии отходят 

на расстоянии в среднем 4,3 и 6,9 см от 

внутренней лодыжки [1, 8, 10]. 

Техника операций. Пересадка островковых 

лоскутов с пересечением заднего большеберцо-

вого сосудистого пучка возможна при наличии 

отчетливой пульсации  З Б А и тыльной артерии 

стопы, а также при сохранении достаточного 

питания дистальных отделов сегмента при 

пальцевом прижатии  З Б А на уровне внутренней 

лодыжки. 

Операцию начинают на обескровленном 

операционном поле. Предварительно с по­

мощью допплеровского детектора определяют 

места выхода перфорирующих артерий на 

поверхность сегмента. 

Лоскуты выделяют субфасциально от пери­

ферии к оси заднего большеберцового сосуди­

сто-нервного пучка.  М е ж м ы ш е ч н у ю перегород­

ку, включающую перегородочно-кожные сосу­

ды, сохраняют. Сосудистый пучок аккуратно 

отделяют от большеберцового нерва и моби­

лизуют на необходимом протяжении. Во всех 

случаях необходимо сохранить кожу, покрыва­

ющую пяточное сухожилие. 

Варианты пересадки. Кожно-фасциальные 

лоскуты на центральной сосудистой ножке из 

большеберцовых сосудов могут быть использо­

ваны для  з а м е щ е н и я обнаженных участков 

большеберцовой кости в нижней, средней и 

верхней третях голени. Однако пластику де­

фектов тканей данной локализации чаще всего 

осуществляют за счет других источников, не 

требующих пересечения столь крупных сосудов. 

В бассейне  З Б А в основном формируют 

комплексы тканей для их пересадки на пери­

ферической сосудистой ножке с целью закрытия 

дефектов тканей в области голеностопного 

сустава и стопы. 

Рис. 25.4.2. Схема формирования (а) и дуга ротации (6) 

островкового кожно-фасциального лоскута, кровоснабжае­

мого прободающими ветвями задних большеберцовых сосу­

дов  
ЗБА — задняя большеберцовая артерия; Л — лоскут; К -

камбаловидная мышца; М — длинный сгибатель I пальца; ЕВ -

большая подкожная вена. 

П р и пересадке на периферической сосудистой 

ножке задние болынеберцовые артерию и вены 

перевязывают проксимальнее места отхождения 

основных прободающих артерий (рис. 25.4.2, а). 

Точка ротации лоскута может располагаться 

на 2—3 см ниже внутренней лодыжки, а дуга 

ротации — перекрывать практически всю стопу 

(рис. 25.4.2, б). 

Размеры комплекса тканей могут достигать 

2 2 x 9 см [10]. Донорскую рану закрывают с 

п о м о щ ь ю дерматомного трансплантата. 

Лоскут на периферической сосудистой нож­

ке может закрыть дефект тканей практически 

в любой точке стопы. Возможна свободная 

пересадка комплексов тканей. 

При пересечении большеберцового сосуди­

стого пучка кровообращение в стопе обычно 

значительно не страдает. Венозный опок от 

лоскута затрудняется, но дополнительного ана-

стомозирования вен не требуется [10, 14]. 

В комплекс тканей может быть включен 

участок  м ы ш ц ы , а также кортикальный фраг­

мент большеберцовой кости, к надкостнице 

которой отходят многочисленные артериальные 

ветви [6]. 

Возможно использование двухостровкового 

лоскута, включающего кожно-фасциальный уча­

сток на ветвях  З Б А (в нижней трети голени) 

и медиальный подошвенный лоскут стопы, 

выделенные на заднем сосудистом пучке. Такой 

комплекс тканей может быть с успехом ис­

пользован для пластики дефектов ладонной и 

тыльной поверхностей кисти и требует при 

пересадке наложения  л и ш ь одной пары мик­

рососудистых анастомозов [9].