ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 63

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

265 

при относительной доступности переднего боль-

шеберцового пучка (по сравнению с задним 

большеберцовым и малоберцовым пучками) 

определяют широкие возможности использова­

ния мышечных лоскутов из этого бассейна. 

Могут быть выделены следующие варианты 

использования  м ы ш е ч н ы х лоскутов. 

Мышечные лоскуты на широком основании. 

Могут быть выкроены в продольном и в 

поперечном направлениях. 

П р о д о л ь н ы е  м ы ш е ч н ы е  л о с к у т ы . 

Выделяют на центральной или периферической 

тканевой ножке. Их питание обеспечивается за 

счет богатой внутримышечной сосудистой сети. 

Во всех случаях (и особенно при использовании 

периферической тканевой ножки) гарантией 

надежного кровоснабжения мышечного комп­

лекса тканей является наличие видимых сосу­

дистых пучков (ветвей  П Б А ) , входящих в 

соответствующий участок  м ы ш ц ы . 

Техника операции. Лоскут выкраивают па 

обескровленной конечности. Соответствующую 

мышцу аккуратно выделяют, идентифицируя и 

сохраняя вступающие в нес сосуды. Основание 

лоскута выбирают таким образом, чтобы хотя 

бы один крупный сосудистый пучок входил в 

область тканевой ножки (рис. 25.2.5). 

Мышечный лоскут достаточной  т о л щ и н ы 

формируют до точки его ротации и перемещают 

в дефект таким образом, чтобы перегиб тка­

невой ножки не повлек за собой сдавления 

внутримышечных сосудов. 

П о п е р е ч н ы е  м ы ш е ч н ы е  л о с к у т ы 

могут быть выкроены из передней большеберцовой 

мышцы. Возможность их формирования определя­

ется тем, что питающие мышцу 8—12 коротких 

артериальных ветвей вступают в нее, делятся и 

образуют вокруг расположенного антеромедиально 

сухожилия богатую сосудистую сеть (рис. 252.6, а) 

[4,6]. 

Техника операции. Из продольного разреза 

идентифицируют перегородку между передней 

большеберцовой  м ы ш ц е й и  д л и н н ы м разгиба­

телем пальцев (или  д л и н н ы м разгибателем I 

пальца). Продольное рассечение  м ы ш ц ы начи­

нают как можно латеральнсе и осуществляют 

в медиальном направлении и кзади (рис. 25.2.6, 

б). Расщепленную часть  м ы ш ц ы перемещают 

с поворотом на 180° (рис. 25.2.6, в) и 

подшивают к фасции, надкостнице или другим 

тканям. Поверхность  м ы ш ц ы закрывают рас­

щепленным кожным трансплантатом. Длина 

такого мышечного лоскута ограничена разме­

рами мышечного брюшка, а ширина может 

достигать 5 см [4]. 

Данный метод дает хорошие результаты при 

закрытии обнаженных участков большеберцовой 

кости при ее переломах в средней трети. Вполне 

понятно, что перемещению подлежат лишь 

неповрежденные участки  м ы ш ц ы [4]. 

Островковые  м ы ш е ч н ы е лоскуты могут 

быть сформированы как на центральной, так 

Рис. 25.2.5. Схема формирования мышечного лоскута на 

широком основании. 

а — на центральной ножке; 6 — на периферической ножке. 

Рис. 25.2.6. Схема формирования поперечного лоскута из 

передней большеберцовой  м ы ш ц ы . 

а — интрамуральное расположение сосудов; б — направление 

формирования лоскута; в — лоскут перемешен на большеберцовую 

кость. ПБА — передняя большеберцовая артерия; M — передняя 

большеберцовая мышца и ее сухожилие; К — большеберцовая кость. 

и на периферической сосудистой ножке. В ка­

честве последней могут быть использованы как 

достаточно крупные и длинные мышечные 

ветви переднего болынеберцового сосудистого 

пучка, так и сам магистральный пучок. В связи 

с относительно глубоким расположением ПБА 

в средней и особенно верхней трети голени 

наиболее часто островковые  м ы ш е ч н ы е лоскуты 

формируют в дистальной части сегмента на 

центральной ножке и перемещают в прокси­

мальном направлении.  Л и б о выделяют комп­

лекс тканей в средней или нижней трети 

сегмента на периферической сосудистой ножке 

и ротируют его на область голеностопного 

сустава или на стопу. 

266 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

С в о б о д н ы е  м ы ш е ч н ы е  л о с к у т ы . 

Как самостоятельный источник  м ы ш е ч н ы х 

трансплантатов голень используется  л и ш ь в 

особых ситуациях. Описана свободная пересадка 

всех  м ы ш ц передней группы в составе кожно-

фасциально-мышечного лоскута при ампутации 

конечности на уровне коленного сустава [2]. 

Лоскуты, включающие фрагменты кости. 

В связи с тем, что  П Б А отдает ряд ветвей к 

надкостнице большеберцовой кости, возможно 

включение в комплекс тканей участков кости. 

Менее сложно использовать костные фрагменты 

в пределах губчатых зон большеберцовой кости, 

и в частности в нижней трети сегмента, при 

том условии, что это не приведет к нарушению 

опороспособности сегмента. 

Близкое расположение переднего сосудисто­

го пучка голени к малоберцовой кости и 

большое количество отдаваемых к ней ветвей 

стали основанием для свободной пересадки 

участков кости [10]. В этом случае доступ 

проходит по ходу передней  м е ж м ы ш е ч н о й 

перегородки и при пересадке проксимальных 

отделов кости  ( э п и ф и з , ростковая зона) может 

распространяться проксимально по проекции 

заднего края сухожилия двуглавой  м ы ш ц ы 

бедра.  М ы ш ц ы отделяют от кости с оставлением 

мышечной манжетки  т о л щ и н о й 4—5  м м . Ветви 

малоберцового нерва тщательно прослеживают 

и отодвигают кнаружи. 

После выделения комплекса тканей мало­

берцовый пучок пересекают дистально и, рас­

секая межкостную перепонку, выделяют лоскут 

в проксимальном направлении. Закончив фор­

мирование островкового лоскута, снимают жгут 

и после остановки кровотечения убеждаются в 

достаточной перфузии трансплантата. Затем 

комплекс тканей отсекают, а рану послойно 

закрывают с оставлением дренажей. 

Преимуществом этой операции авторы счи­

тают относительно короткое время взятия транс­

плантата  ( 1 , 5 — 2 ч), положение больного на 

спине, возможности пересадки эпифиза и рост­

ковой зоны кости. К недостаткам данного способа 

относят короткую сосудистую ножку при пере­

садке эпифиза малоберцовой кости и опасность 

повреждения ветвей малоберцового нерва [10]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Вихриев Б.С.. Шалаев СЛ., Кичемасов CJ(. и др.  П е р в ы й 

опыт пластики островковыми сложными кожными лоску­

тами голени // Вести, хир — 1988.— Т. 140, № 6.— С.  9 6 -

101. 

2. Comtet J.J., CastJ.S., Herzberg D.R., Michel A. Emergency knee 

joint salvage utilizing a free musculofasciocutaneous flap based 

on the anterior tibial artery: case report // Microsurgery.— 

1 9 8 9 . - Vol. 10, № 2.— P.  3 0 2 - 3 0 9 . 

3. Hidalgo ЭЛ., Shaw W.W. Reconstruction of foot injuries // Clin. 

Plast.  S u r g . - 1986.— Vol. 13, №  4 . - P.  6 6 3 - 6 8 0 . 

4. Hirshowitz В., Moscona Я, Kaufman Т., Harshai Y. External 

longitudinal splitting of the tibialis anterior muscle for coverage 

of compound fracture of the middle third of the tibia // Plast. 

reconstr.  S u r g . -  1 9 8 7 . - Vol. 79, №  3 . -  P .  4 0 7 - 4 1 4 . 

5. Ji L The anterior crural flap // Microsuirgical anatomy / Ed. 

by Zhong Shizhen et al. Lancaster etc.: MTP Press Limited, 

1 9 8 5 . -  P .  7 7 - 8 0 . 

6. Moller-Larsen I., Petersen N.C. Longitudinal split anterior tibial 

muscle flap with preserved function // Plast. reconstr. Surg-

1 9 8 4 . - Vol. 74, №  3 . -  P .  3 9 8 - 4 0 7 . 

7. Morrison WA.,. Shen T.Y. Anterior tibial artery flap: anatomy 

and case report // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.-Vol. 40, 

№  3 . -  P .  2 3 0 - 2 3 5 . 

8. Passler H.W., Passler H.H.  D e r Verlauf der Stammarterien im 

Bereich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // Rontgen-

B l -  1 9 6 3 - Bd   1 6 - S  177  

9. Rocha J.F.R., Gilbert A., Masquelet A. et al. The anterior tibial 

artery flap: anatomic study and clinical application // Plast. 

reconstr. Surg — 1987,— Vol. 79, № 3.— P.  3 9 6 - 4 0 4 . 

10. Taylor G. I., Wilson K.R., Corlett R.J. elal. Anterior tibial vessels; 

their role in epiphyseal and diaphyseal transfer of the fibula // 

Brit. J. Plast. Surg.— 1988.— Vol.  4 1 , № 5.— P. 451-469. 

11. Torii S., Namiki Y, Hayashi Y. Anterolateral leg island (lap // 

Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 3 — P. 236-240. 

12. Wee K.T.K. Reconstruction of the lower leg and foot with the 

reverse-pedicled anterior tibial flap: preliminary report of a new 

fasciocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg — 1986.-Vol. 39, 

№  3 . -  P .  3 2 7 - 3 3 7 . 

2 5 . 3 . ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 

М А Л О Б Е Р Ц О В О Й  А Р Т Е Р И И 

25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 

Артерии. Малоберцовая артерия (МБА) —это 

первая крупная ветвь большеберцовой артерии. 

Начавшись на 2,3 (0,6—5,6) см ниже места ее 

начала, МБА косо поворачивает к малоберцовой 

кости и рядом с ней идет к латеральной лодыжке. 

На 4—6 см выше наружной лодыжки МБА 

анастомоз ирует с ветвью, прободающей межкост­

ную мембрану, затем — с дорсальным сплетением 

стопы, а на несколько сантиметров ниже-с 

задней большеберцовой артерией. Ветви, идущие 

к наружной и внутренней лодыжкам, анастомо-

зирутот также с сетью пяточной кости. 

М Б А расположена по заднемедиальной по­

верхности малоберцовой кости, прикрыта пре­

имущественно  д л и н н ы м сгибателем I пальца. 

Ее наружный диаметр в среднем равен 3,7-

4  м м (от 1,4 до 5,7  м м ) [6, 23]. 

Сосудистый пучок достигает двух средних 

четвертей малоберцовой кости проксимальнее 

ее середины у медиального края. Периостальные 

сосуды идут аркадами в окружающих кость 

м ы ш ц а х на удалении 1—10 мм от ее поверх­

ности (рис. 25.3.1). 

Сосудистый пучок может быть необычно 

большим при слабом развитии задней больше­

берцовой, передней большеберцовой артерий либо 

при их отсутствии — соответственно в 1,21%, 

0,5% и 0,13% случаев [16]. При этом перевязка 

МБА может привести к значительным наруше­

ниям питания тканей голени и стопы, что 

обусловливает необходимость проведения пред­

операционной ангиографии [19]. По данным 

G.Taylor и соавт. (1979), в 8% случаев МБА 

отсутствует, но при этом имеется более крупная 

задняя большеберцовая артерия [19]. 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

267 

Рис. 25.3.1. Схема типичного расположения малоберцовой 

артерии. 
ПБА — передни большеберцовая артерия; П — межкостная 

перепонка; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большебер-

аош артерия. 

Предоперационная ангиография противопо­

казана у больных со стенозами сосудов, 

артериосклерозом и другими заболеваниями 

сосудистого русла. В этих случаях более 

безопасным и более дешевым методом иссле­

дования сосудистого русла (при той же инфор­

мативности) является магнитоядерная томог­

рафия [17]. 

На всем протяжении  М Б А сопровождается 

ветвью малоберцового нерва к задней больше­

берцовой мышце. Эта ветвь покидает сосуды 

и вступает в  м ы ш ц у на уровне границы ее 

верхней и средней третей. Двигательная ветвь 

большеберцового нерва к длинному сгибателю 

I пальца вступает в  м ы ш ц у на границе ее 

средней и нижней третей. 

МБА отдает ряд  м ы ш е ч н ы х и кожных 

ветвей, которые проходят в задней  м е ж м ы ш е ч ­

ной перегородке. Все кожные артерии могут 

быть разделены на три типа (рис. 25.3.2) [11]: 

1) сосуды, отходящие к коже непосредствен­

но от МБА; их наружный диаметр составляет 

в среднем около 0,3  м м ; 

2) кожные сосуды, отходящие от  м ы ш е ч н ы х 

ветвей МБА на участке до точки проникновения 

мышечных сосудов в  м ы ш ц у ; эти артерии 

являются наиболее крупными и имеют диаметр 

0,5-1 мм; самая крупная артерия расположена 

на 2 см проксимальнее середины латеральной 

поверхности голени; 

3) артерии, прободающие край  м ы ш ц 

задней группы голени (и отдающие  м ы ш е ч н ы е 

ветви), которые, покидая  м ы ш ц у , превращаются 

в кожные артерии; это — наиболее частый 

Рис. 25.3.2. Схематическое изображение типов сосудов, от­

ходящих от малоберцовой артерии. 
ПС — перегородочно-кожные сосуды; МС — мышечно-кожные сосуды; 

МБА — малоберцовая артерия. 

вариант формирования  п и т а ю щ и х кожу сосу­

дов; их наружный диаметр составляет 0,3— 

0,8  м м . 

Анатомические исследования Y. Chen и соавт. 

(1985) показали, что всего  М Б А образует от 4 

до 8 артерий, отходящих в задней межмышечной 

перегородке и снабжающих  м ы ш ц ы и кожу над 

малоберцовой костью (табл. 25.3.1) [б]. 

Из 8 артерий 4 проксимальные встречаются 

всегда. Остальные — реже. Всего 4 артерии были 

обнаружены в 17,5% случаев, 5 артерий —в 

3 5 % , 6 — в 27,5%, 7 — в  1 7 % и 8 — в 5% случаев. 

Первая ветвь —чисто кожная. Она имеет 

труднодоступное начало, питает относительно 

небольшой участок кожи и клинически мало­

значима. 

Вторая, третья и четвертая артерии — наи­

более крупные и важные. Они прободают 

м ы ш ц ы и после выхода на поверхность сег­

мента включаются в формирование сосудистого 

сплетения.  П р и включении в лоскут всех трех 

артерий может быть пересажена кожа со всей 

латеральной поверхности голени [б]. Места 

выхода этих артерий на поверхность располо­

жены на участке, проксимальная и дистальная 

границы которого удалены от головки мало­

берцовой кости соответственно на 9 и 20 см. 

В подкожной жировой клетчатке каждая ар­

терия дает 4 ветви: переднюю, заднюю, верхнюю 

и нижнюю. Эти ветви анастомозируют с ветвями 

артерий соседних бассейнов (рис. 253.3). 

Кожные артерии образуют три взаимосвя­

занные артериальные сети: поверхностную (дер-

мальную), подкожную и глубокую (между 

глубокой и поверхностной  ф а с ц и я м и голе­

ни) [21]. Основная сосудистая 'ось на наружной 

поверхности голени проходит по ходу задней 

межмышечной перегородки. Ее проекционная 

линия идет от головки малоберцовой кости к 

заднему краю наружной лодыжки. 

268 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Т а б л и ц а 25.3.1 

Характеристика кожных ветвей малоберцовой артерии [6] 

Источник артерии 

и частота ее присутствия, % 

Тип артерии 

Наружный 

диаметр, мм 

Через какие ткани проходит 

Расстояние от головки 

малоберцовой кости, см 

Подколенная (57,5) 

ПБА (17,5) 

ЗБА (25) 

Малоберцовая (90) 

Подколенная (10) 

Малоберцовая (95) 
Малоберцовая (100) 
Малоберцовая (82,5) 
Малоберцовая (47,5) 

Малоберцовая (20) 
Малоберцовая (5) 

П р я м а я кожная 

Прямая кожная, 

мышечно-кожная 

М ы ш е ч н о - к о ж н а я 

Т о же 
Т о же 
Т о же 
Т о же 
Т о же 

1,3 

1,8 

1,6 
1,6 
1,4 
1,3 
1,3 
1,8 

Задняя межмышечная 

перегородка 

Край камбаловидной 

м ы ш ц ы или длинного 

сгибателя I пальца 

То же 
То же 
То же 
То же 
Т о же 
То же 

1,9 

9 

15,0 

20,5 
24,2 
25,9 
29,0 
32,1 

Вены. Малоберцовую артерию сопровожда­

ют две сопутствующие вены. Их диаметр у 

места впадения составляет в среднем 4 мм (от 

2 до 7  м м ) . Каждая вена имеет в среднем 48 

парных клапанов. Расстояние между  н и м и в 

среднем составляет 2,6 см [20]. 

Вместе с  м ы ш е ч н о - к о ж н ы м и артериями 

обычно проходят две, реже одна вена. Их 

диаметр колеблется от 0,3 до 3,3 мм и в 

среднем составляет 1,6  м м . 

Между двумя венами имеется от 4 до 6 

межвенозных анастомозов диаметром от 0,7 до 

2,7 мм ( в  с р е д н е м — 1 , 5  м м ) [6]. 

Венозный дренаж от поверхностных тканей 

данного бассейна обеспечивается через его 

связи с малой подкожной веной. Последняя у 

места впадения в подколенную вену имеет 

диаметр от 1,1 до 5,3 мм (в среднем 3,3  м м ) . 

В 80% случаев малая подкожная вена связана 

ветвями с малоберцовыми венами. Количество 

ветвей колеблется от 1 до 5 [6]. 

М Б К 

Рис. 25.3.3. Схема распределения конечных разветвлений (В) 
кожных ветвей малоберцовой артерии. 

МБА — малоберцовая артерия и вены; МБК — малоберцовая кость. 

Обычно есть 2—3 анастомоза и с большой 

подкожной веной. 

Нервы. Иннервацию кожи по латеральной 

поверхности сегмента осуществляет латеральный 

кожный нерв голени. Он начинается от общего 

малоберцового нерва обычно на 5 мм кзади от 

головки малоберцовой кости и идет косо дистально 

и медиально к нижней трети голени. Здесь он 

соединяется с медиальным кожным нервом 

голени, наружный диаметр которого у места 

отхождения составляет в среднем 3,4 мм [6]. 

25.3.2. КОЖНО-(МЫШЕЧНО-)ФАСЦИАЛЬНЫЕ 

ЛОСКУТЫ 

Общая характеристика и варианты пере­

садки. Латеральную поверхность голени счита­

ют перспективной донорской зоной, так как ее 

кровоснабжение обеспечивается крупными и 

постоянными сосудами, исходящими из наи­

менее важной из трех артерий голени (мало­

берцовой).  И м е ю т с я две системы вен: подкож­

ная и комитантная. Кожу в этой области 

иннервирует  д л и н н ы й и крупный кожный нерв 

[4, 6]. Максимальные размеры лоскутов могут 

достигать  3 0 x 1 6 см [11, 12]. 

К преимуществам лоскугов с наружной 

поверхности голени относят небольшую и 

равномерную толщину, что позволяет переса­

живать их на кисть и стопу. Длинная сосудистая 

ножка представлена сосудами значительного 

диаметра. Лоскуты могут быть реиннервирова-

ны и взяты вместе с костью. 

В то же время использование данного 

донорского источника не лишено и серьезных 

недостатков. Прежде всего выделение глубоко 

расположенного малоберцового сосудистого 

пучка и его внутримышечно расположенных 

ветвей представляет значительные сложности. 

При пересадке лоскута на периферической 

сосудистой ножке возможны нарушения веноз-