ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 61

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

257 

Кожная ветвь нисходящей коленной артерии. 

Диаметр артерии в месте ее отхождения равен 

1,5-1,8 мм. На расстоянии 2 см от точки 

начала кожная артерия перфорирует медиаль­

ную стенку canalis adductorius и идет сразу под 

портняжной мышцей. В этом пространстве 

артерия проходит 12—15 см и отдает важные 

кожные ветви и ветвь к коленному суставу 

(рис. 24.9.1). 

Кожные ветви (от 1 до 4) отходят на участке, 

расположенном на расстоянии от 3 до 10 см 

от места начала сосуда и могут входить в 

лоскут и кпереди, и кзади от портняжной 

мышцы, что может определять расположение 

лоскута [1]. 

Так, при наличии более выраженных пе­

редних ветвей границы лоскута целесообразно 

сместить кпереди, при более крупных задних 

ветвях —кзади (рис. 24.9.2, б, в). Значительная 

передняя проксимальная ветвь обнаруживается 

в 45% случаев [1]. 

Артериальный ствол может быть прослежен 

в среднем на протяжении 12 см (от 4 до 

20 см). 

Венозный отток от лоскута обеспечивается 

через пару сопутствующих артерии вен, а также 

через большую подкожную вену, пересекающую 

лоскут примерно на 1,5 см кзади и параллельно 

основному сосудистому пучку. 

Весьма существенной особенностью крово­

снабжения «сафенус»-лоскута является отсут­

ствие кожной ветви нисходящей коленной 

артерии в 5% случаев [1]. По  м н е н и ю I. Koshima 

и соавт. (1988), в этой ситуации «сафенус»-ло-

скут может быть взят на мышечно-кожных 

перфорирующих сосудах, выходящих через 

переднюю поверхность портняжной  м ы ш ц ы [2]. 

Наибольшие размеры лоскута могут дости­

гать 29

  х

8 см при толщине, обычно не пре­

вышающей 1 см [1]. 

Мышечно-суставная ветвь нисходящей колен­

ной артерии заслуживает отдельного внимания 

и может быть прослежена в среднем на 

протяжении 8 см (от 4 до 14 см) [3]. Она 

снабжает надкостницу бедренной кости в об­

ласти мыщелка и в супракондилярной зоне, 

что может быть использовано для формирова­

ния костно-периостальных лоскутов [4]. 

Этот же участок бедренной кости получает 

кровоснабжение от верхних медиальных колен­

ных сосудов, отходящих от подколенного со­

судистого пучка. 

Нервы. Проксимальная часть территории 

сафенус»-лоскута снабжается ветвью медиаль­

ного кожного нерва бедра, которую можно 

обнаружить примерно на l5 см выше уровня 

коленного сустава, где эта ветвь идет в тесной 

связи -с глубокой фасцией кпереди от края 

портняжной  м ы ш ц ы . 

Дистальная часть лоскута иннервируется 

подкожным нервом, который прободает стенку 

canalis adductorius сразу медиальнее начала 

Рис. 24.9.1. Схема расположения кожной ветви нисходящей 

коленной артерии (СА). 
ПМ — портняжная мышца; ММ — медиальная широкая мышца; БВ — 

большая подкожная вена. 

Рис. 24.9.2. Варианты расположения «сафенус»-лоскута в 

зависимости от прохождения кожных ветвей питающей ар­

терии (KB). 
а — линия начального доступа; б — наличие более крупных передних 

ветвей; в — наличие более крупных задних ветвей. 

нижней коленной артерии. Примерно через 

8 см от этой точки нерв начинает отдавать 

свои конечные ветви.  П р и пересечении нерва 

на уровне коленного сустава зона анестезии 

может распространяться по передневнутренней 

поверхности голени иногда почти до уровня 

внутренней лодыжки [1]. 

Взятие лоскута. Кожно-фасциальный лоскут. 

Выделение лоскута начинают из разреза длиной 

до 10 см, проникающего до глубокой фасции 

(рис. 24.9.2, а). После идентификации порт­

няжной  м ы ш ц ы  ф а с ц и ю рассекают по ее 

переднему краю, сохранив при этом располо­

женный над (или под) фасцией кожный нерв. 

Цель последующих действий — обнаружить 

питающую лоскут артерию и ее кожные ветви 

в пространстве под портняжной мышцей. 

Идентификация проксимальной кожной ветви 

осуществляется путем приподнимания края 

кожи с осторожной тупой препаровкой длин-

258 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 24.9.3. Момент выделения «сафенус»-лоскута. 

АВ — питающие лоскут артерия и вена; ГШ — портняжная мышца; 

БВ — большая подкожная вена; В — кожные ветви основного 

сосудистого пучка: МН — медиальный кожный нерв бедра; ММ — 

медиальная широкая мышца. 

Рис. 24.9.4. Момент выделения «сафенус»-лоскута на основ­

ном сосудистом пучке и большой подкожной вене бедра. 

Рис. 24.9.5. Схема источников кровоснабжения (а) и момент 
выделения костно-надкостничного лоскута (б) в бассейне 
нисходящей коленной артерии (НА). 
А — мышечно-периостальная ветвь; В — кожная ветвь «cафенуc»-ap-

терии; С — верхняя медиальная коленная артерия; D — лоскут. 

н ы м и  и н с т р у м е н т а м и и использованием 

средств оптического увеличения. 

Разрез постепенно удлиняют, но не более 

чем на 6 см, на протяжении которых стано­

вится понятным расположение ветвей. В зави­

симости от этого могут быть окончательно 

уточнены границы лоскута (см. рис. 24.9.2). 

Все последующие ветви включают в лоскут 

(рис. 24.9.3, 24.9.4). 

Остеопериостальный лоскут. При форми­

ровании костно-периостальных лоскутов на мы-

шечно-суставной ветви нижней коленной артерии 

разрез делают в нижней трети бедра по его 

срединно-медиальной линии. Фасцию рассекают 

до поверхности медиальной широкой мышцы. 

Отводят  м ы ш ц у кпереди, а портняжную мышцу 

кзади, обнаруживая под медиальной широкой 

мышцей нисходящие коленные и верхние ме­

диальные коленные сосуды (рис. 24.95, а). 

Медиальные верхние коленные сосуды, име­

ю щ и е меньшую длину и калибр, лигируют. 

Затем с  п о м о щ ь ю острого долота формируют 

костно-периостальный лоскут. Его размеры 

могут колебаться от  3 x 4 см до  5 x 7 см [4]. 

Варианты пересадки. М о нолоскуты.«Си-

фенус»-лоскут. Значительный калибр питающих 

сосудов позволяет пересадить свободный «са-

фенуо-лоскут в любую анатомическую зону. 

Весьма  э ф ф е к т и в н ы м может оказаться его 

применение и в несвободном варианте. Так, 

при формировании на центральной сосудистой 

ножке с его  п о м о щ ь ю может быть выполнена 

пластика дефекта тканей переднего отдела 

коленного сустава. 

В 1989 г. S.Torii и соавт. описали пересадку 

двух лоскутов на периферической сосудистой 

ножке для пластики дефектов тканей культи 

голени. Размеры комплексов тканей составили 

20 х 7 и 23 х 7 см при расположении точки 

ротации примерно на 5 см ниже уровня 

коленного сустава [5]. 

«Сафенус»-лоскут может быть взят при 

л ю б о м положении пациента (на спине и на 

животе). В него может быть включен участок 

большой подкожной вены нужной длины, что 

может оказаться весьма существенным при 

пересадке комплекса тканей в воспринимаю­

щую зону, где подходящие для анастомозиро-

вания вены отсутствуют. 

Весьма существенной является возможность 

чувствительной реиннервации лоскута, что i 

сочетании с его равномерной небольшой тол­

щиной делает лоскут перспективным для пе­

ресадки в дистальные отделы конечностей и 

на лицо. Заслуживает  в н и м а н и я и предложение 

использовать артерию лоскута в виде вставки 

в артерию воспринимающего ложа [3]. 

К недостаткам данного лоскута относят 

образование заметного косметического дефекта, 

а также опасность образования гипертрофиче­

ских рубцов на внутренней поверхности колен­

ного сустава. 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

259 

Костно-надкостничные трансплантаты. 

Пересадка остеопериостальных монокомплексов 

тканей, выделяемых на более глубокой ветви 

нижней коленной артерии, является эффектив­

ным методом лечения ложных суставов с 

отсутствием значительных дефектов костной 

ткани [4]. Преимуществами этих транспланта­

тов являются их относительно большие разме­

ры, наличие длинных и крупных питающих 

сосудов, а также возможность дополнительного 

использования верхней медиальной коленной 

артерии. Такой костный трансплантат может 

быть тонким, эластичным и легко изменяет 

свою форму. В него может быть включен 

значительный по величине участок губчатой 

кости [4]. 

П о л и л о с к у т ы . Преимуществом данной 

донорской зоны является возможность  ф о р м и ­

рования поликомплекса тканей, частями кото­

рого могут быть кожно-фасциальный «сафе-

нус»-лоскут и остеопериостальный лоскут [4]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

J. Acland R.D., Shusteran М., Godina М. et al. The saphenous 

neurovascular free Пар // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— 

Vol. 67, №  6 . - P.  7 6 3 - 7 7 4 . 

LKoshimaL.Endou Т., Soeda S., YamasakiM.  T h e free or pedicled 

saphenous Пар // Ann. Plast. Surg.— 1988 — Vol.  2 1 , № 4,— 

P  369-374  

3. Mercier Ph., Patra Ph., Fardoun R. et al. L'artere descendante 

du genou: un greffon arteriel microsurgical ? // Ann. Chir. 

Plast. Esthet.-  1 9 8 6 . - Vol.  3 1 , № A.— P.  3 9 0 - 3 9 2 . 

4. Sakai K.. Dot K., Kawai S. Free vascularized corticoperiosteal 

graft // Plast. reconstr. Surg.—1991.—Vol. 87, № 2.— 

P  290-298  

5. Torii S., Hayashi Y., Hasegama M., Sugiura S. Reverse flow 

saphenous island flap in the petient with below-knee amputation 

// Brit. J. Plast.  S u r g . -  1 9 8 9 . - Vol. 42, N   5 . - P.  5 1 7 - 5 2 0 . 

24.10. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 

ВОСХОДЯЩЕЙ  К О Ж Н О Й ВЕТВИ 

П О Д К О Л Е Н Н О Й  А Р Т Е Р И И 

В 96% случаев в подколенной области может 

быть обнаружена  п р я м а я кожная ветвь подко­

ленной артерии. Место ее начала располагается 

примерно на 6 см (от 3 до 9 см) выше уровня 

наружного надмыщелка бедра. На уровне под-

Рис. 24.10.1. Расположение и дуга ротации кожно-фасциаль-

ного лоскута, сформированного на прямой кожной ветви 

подколенной артерии. 

коленной  я м к и артерия располагается в про­

странстве между двуглавой и полуперепончатой 

м ы ш ц а м и . Длина сосудистой ножки колеблется 

от 4 до 11 см (в среднем 7 см), а наружный 

диаметр — от 1 до 4 мм (в среднем 2,7  м м ) 

[1]. Артерия перфорирует глубокую фасцию и 

распространяется в краниальном направлении, 

обеспечивая питание значительного участка 

кожи по задней поверхности бедра в его средней 

и нижней третях. 

В данной анатомической зоне могут быть 

выкроены лоскуты на периферическом основа­

нии. С их  п о м о щ ь ю могут быть закрыты 

значительные по величине дефекты на уровне 

коленного сустава и нижней трети бедра (рис. 

24.10.1) [1]. 

Взятие лоскута. Латеральная граница лос­

кута располагается по краям двуглавой и 

полуперепончатой  м ы ш ц , а дистальный край 

может достигать ягодичной складки. Лоскут 

формируют от периферии к центру, включая 

в него перегородки между вышеназванными 

м ы ш ц а м и . 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. LailungJ.K.G. The lower posterolateral thigh  f l a p / / Brit J. Plast. 

S u r g . -  1 9 8 9 . - Vol. 42, №  2 . - P.  1 3 3 - 1 3 9 . 

260 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Г л а в а  2 5 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

2 5 . 1 .  О Б Щ И Е  А С П Е К Т Ы СОСУДИСТОЙ 

А Н А Т О М И И 

Подколенная артерия, выходя из подколенной 

ямки, отдает две крупные артерии — переднюю 

большеберцовую и малоберцовую — и продолжа­

ется в виде задней большеберцовой артерии. 

Наиболее часто наблюдаются следующие ва­

рианты деления подколенной артерии (рис. 25.1.1): 

1) нормальный вариант (94,62%); 

2) высокое начало передней большеберцо­

вой артерии (2,22%); 

3) высокое начало задней большеберцовой 

артерии, малоберцовая артерия отходит от 

передней большеберцовой (1,2%); 

4) трифуркация на месте обычного деления 

(1,26%); 

5) при  т и п и ч н о м разделении малоберцовая 

артерия отходит от передней большеберцовой 

(0,6%); 

6) малоберцовая артерия начинается высо­

ко, от подколенной артерии (0,1%) [3]. 

В пределах бассейна каждой артерии могут 

быть сформированы многочисленные свобод­

ные и несвободные (в  т о м числе островковые) 

лоскуты. Каждый из магистральных артериаль­

ных стволов, отдавая ветви на протяжении 

сегмента, образует друг с другом на уровне 

голеностопного сустава сеть анастомозов.  Д о ­

полнительные сосудистые связи между перед­

ними и задними большеберцовыми артериями 

образуются на уровне стопы. Все это позволяет 

условно выделить переднезадний, переднена-

ружный и задненаружный круги кровообраще­

ния в голени (рис. 25.1.2). 

Их наличие, с одной стороны, определяет 

возможность перемещения значительных объ­

емов крови из одного сосудистого бассейна в 

другой при повреждении (перевязке) одной из 

трех артериальных магистралей. С другой 

Рис. 25.1.1. Основные варианты деления подколенной арте­
рии [3]. 
I — нормальный вариант (94,62%); II — высокое деление (2,22%); 

III —трифуркация на месте обычного деления (1,26%); ГУ — 

малоберцовая артерия начинается от передней большеберцовой (0,6%); 

1 — подколенная артерия; 2 — передняя большеберцовая артерия; 3 — 

задняя большеберцовая артерия: 4 — малоберцовая артерия. 

стороны, на голени, так же как и на предплечье, 

могут быть сформированы островковые лоскуты 

на периферической сосудистой ножке с точкой 

ротации выше уровня голеностопного сустава. 

С п е ц и а л ь н ы м и исследованиями установле­

но, что магистральные артерии голени отдают 

п р я м ы е ветви к  м ы ш ц а м и артериальные ветви, 

проходящие в  м е ж м ы ш е ч н ы х перегородках, 

Перегородочные сосуды могут отдавать ветви 

к  м ы ш ц а м или сухожилиям и, выходя па 

поверхность сегмента, входят в глубокую фас­

цию, где делятся на 3—4 радиально расходя­

щиеся ветви. Последние анастомозиругат с 

соседними ветвями и образуют ориентирован­

ную вдоль длинной оси сегмента сосудистую 

сеть. С этой сетью анастомозируют прямые 

кожные артерии, расположенные по задней и 

медиальной поверхностям голени (a. saphena, 

кожные ветви подколенной и задней больше­

берцовой артерий, а также мышечно-кожные 

перфорирующие артерии (рис. 25.1.3.) [1,2]. 

В соответствии со своим началом перегоро­

дочно-кожные сосуды образуют три группы: 

медиальную (из задних большеберцовых сосу­

дов), иереднелатеральную (из передних больше-

берцовых сосудов) и заднелатеральную (из ма­

лоберцовых сосудов) [1, 2]. Все три группы 

Рис. 25.1.2. Схематическое изображение условно выделяе­

мых кругов кровообращения голени. 
ПА — подколенная артерия; ПБА — передняя большебериош 

артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцои 

артерия.