ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 62

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

261 

Рис. 25.1.3. Схематическое изображение основных источни­

ков формирования поверхностной артериальной сети голени 

(граница верхней и средней третей). 
1-5 — перегородочно-кожные сосуды, исходящие из передней 

большеберцовой артерии (1—3). малоберцовой артерии (4) и задней 

большеберцовой артерии (5); 6 — прямые кожные артерии. 

сосудов взаимосвязаны через поперечно ори­

ентированные ветви перегородочно-кожных со­

судов. Эти ветви могут определяться на рас­

стоянии до 5 см от места их начала в 

перегородке [1]. 

Таким образом, основные сосудистые оси на 

поверхности голени проходят вдоль передней и 

задней межмышечных перегородок, а также вдоль 

медиального края большеберцовой кости. Эти 

продольно ориентированные сосудистые сплете­

ния дополняются  п р я м ы м и кожными артериями, 

отходящими от подколенных и задних больше-

берцовых сосудов в проксимальной части сег­

мента. Поэтому длинная ось сформируемых в 

этих зонах кожно-фасциальных лоскутов должна 

проходить в тех же направлениях. 

В то же время хорошие поперечные связи 

между основными сосудистыми бассейнами 

позволяют формировать и кожно-фасциальные 

лоскуты, ориентированные поперечно. Эти ком­

плексы тканей особенно надежны, когда их 

выделяют от задней срединной линии к 

медиальному краю большеберцовой кости либо 

от задней срединной  л и н и и к задней  м е ж м ы ­

шечной перегородке. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

LCtrriquiryC, Costa A., Vasconez LO. An anatomic study of the 

septocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 
1985.-Vol. 76, № 3- P.  3 5 4 — 3 6 1 . 

I Cormack C.C., Lamberty B.G.H.  T h e blood supply of thigh skin 

// Plast. reconstr.  S u r g . - 1985 - Vol. 75, № 3 - P.  3 4 2 -
354. X 

I Passkr H.W., Passler H.H. Der Verlauf der Stammarterien im 

Bereich des Knicgclcnkes und des Fussgclcnkes // Rontgen-

BL- 1963 — Bd  16, S  177  

2 5 . 2 . ЛОСКУТЫ  И З БАССЕЙНА 

П Е Р Е Д Н Е Й  Б О Л Ь Ш Е Б Е Р Ц О В О Й  А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия.  А р т е р и и . 

Передняя болыиеберцовая артерия  ( П Б А ) отхо­

дит от подколенной артерии на уровне нижнего 

края подколенной  м ы ш ц ы и через верхнюю 

часть межкостной мембраны проникает в 

переднее мышечное ложе голени (рис. 25.2.1). 

Проекция артерии соответствует прямой, про­

веденной от середины расстояния между го­

ловкой малоберцовой кости и бугристостью 

большеберцовой кости до линии, разделяющей 

пополам расстояние между двумя лодыжками. 

Дистальнее  П Б А она продолжается как дорсаль­

ная артерия стопы. 

Возможно более поверхностное и латеральное 

расположение  П Б А по сравнению с типичным. 

В 0,5% случаев  П Б А практически отсутствует и 

замещена прободающими ветвями задней боль­

шеберцовой артерии. В 1,8% случаев ветвью ПБА 

является малоберцовая артерия [9]. 

П Б А лежит на межкостной мембране вплот­

ную к шейке малоберцовой кости, но затем 

смещается медиально и в нижней четверти 

голени прилегает к переднелатеральной повер­

хности большеберцовой кости. Проксимально 

артерия лежит между передней большеберцовой 

м ы ш ц е й и  о б щ и м разгибателем пальцев, в 

средней трети — между передней большеберцо­

вой  м ы ш ц е й и  д л и н н ы м разгибателем I пальца. 

Длина артерии на голени в среднем состав­

ляет 29 см. Ее наружный диаметр в верхней 

трети равен в среднем 3,6 мм, в средней трети — 

2,9  м м , в нижней трети — 1,4 мм [5]. 

П Б А отдает многочисленные мышечные 

ветви: от 9 до 14 к передней большеберцовой 

м ы ш ц е , от 10 до 14 общих ветвей —к двум 

другим  м ы ш ц а м [2]. 

М е ж м ы ш е ч н ы е перегородочно-кожные со­

суды (отходящие от  П Б А ) располагаются по 

трем  л и н и я м [1]. Первая  л и н и я проходит по 

ходу медиально расположенного пространства 

между гребнем большеберцовой кости и перед­

ней большеберцовой  м ы ш ц е й . В нем может 

быть обнаружено от 2 до 6 кожных артерий с 

сопутствующими венами. Диаметр артерий 

колеблется от 0,3 до 0,6  м м , вен —от 0,4 до 

0,8  м м . Перегородочно-кожные сосуды отдают 

ветви к передней большеберцовой мышце, а 

также к надкостнице большеберцовой кости и 

в большинстве своем питают кожу в нижней 

и средней третях голени [1]. 

Вторая  л и н и я перегородочно-кожных сосу­

дов расположена по ходу пространства между 

передней большеберцовой  м ы ш ц е й и длинным 

разгибателем пальцев. В нем обычно проходят 

1—3 кожные артерии диаметром 0,3—0,9 мм, 

каждая из которых сопровождается двумя 

венами калибром 0,5—1,2  м м . Наиболее часто 

(в  7 8 % случаев) эти сосуды прободают глубокую 

262 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 25.2.1. Схема анатомического расположения передней 

большеберцовой артерии в верхней трети голени (ткани раз­

делены по ходу передней межмышечной перегородки. 
ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхнелатеральная 

малоберцовая артерия; MB — мышечно-кожные ветви; НП — 

поверхностная ветвь малоберцового нерва; ИГ — глубокая ветвь 

малоберцового нерва; ДМ — длинная малоберцовая мышца; РП — 

длинный разгибатель пальцев стопы. 

Рис. 25.2.2. Схематическое изображение типов формирова­

ния артерии, сопутствующей поверхностной ветви малобер­

цового нерва. 
ПБА — передняя большеберцовая артерия;  в л а — верхняя латеральная 

малоберцовая артерия;  н л а — нижняя латеральная малоберцовая 

артерия;  м н а — артерия, сопутствующая поверхностной ветви 

малоберцового нерва. 

фасцию в средней трети голени на 11—26 см 

ниже головки малоберцовой кости. Реже — в 

верхней (15%) и нижней (7%) третях сегмента. 

В 18% наблюдений кожные ветви передних 

большеберцовых сосудов в этой перегородке 

отсутствуют либо их диаметр крайне незначи­

телен [1]. 

Большинство перегородочных артерий  я в ­

ляются сосудами смешанного типа, которые, 

отдав ветви к  м ы ш ц а м , восходят к глубокой 

фасции. В то же время существуют две 

постоянные кожные ветви  П Б А , проходящие в 

передней  м е ж м ы ш е ч н о й перегородке голени 

(третья  л и н и я сосудов).  О н и получили название 

латеральных малоберцовых артерий (верхней и 

нижней) [3]. 

Верхняя латеральная малоберцовая артерия 

(ВЛА). ВЛА встречается в  1 0 0 % случаев и 

начинается от  П Б А в среднем на расстоянии 

25,6 см от вершины наружной лодыжки (от 

20 до 32 см в зависимости от длины голени) 

[9]. Точка отхождения ВЛА чаще всего распо­

ложена на участке от 2 до 4 см дистальнее 

места начала  П Б А (см. рис. 25.2.1) [7]. 

Наружный диаметр сосуда составляет 1,6 мм 

(1,2—2,5  м м ) , длина  — 7 , 2 см (6—12 см) [9]. 

Вначале ВЛА идет под  о б щ и м разгибателем 

пальцев стопы по поверхности межкостной 

мембраны и передней поверхности малоберцо­

вой кости, прежде  ч е м достигает пространства 

между малоберцовыми  м ы ш ц а м и и передне-

латеральной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой. 

В этой точке ВЛА отдает ряд  м ы ш е ч н ы х ветвей 

к длинной малоберцовой  м ы ш ц е и, пенетри-

ровав межмышечную перегородку, превращает­

ся в кожную артерию. 

В  6 0 % случаев в средней трети голени ВЛА 

отдает артерию, сопутствующую поверхностно­

му малоберцовому нерву. 

Нижняя латеральная малоберцовая

 артерия 

(НЛА). НЛА обнаруживается в  7 0 % случаев и 

начинается от  П Б А В среднем на расстоянии 

17,2 см выше наружной лодыжки. Отдав ряд 

м ы ш е ч н ы х ветвей к короткой малоберцовой 

м ы ш ц е , сосуд идет между этой мышцей и 

передней  м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой и затем 

превращается в кожную артерию. Места отхож­

дения ВЛА и  Н Л А расположены на удалении 

в среднем на 17,2 см (от 12 до 20 см). Длина 

Н Л А составляет в среднем 5 см (3,6—7,5 см), 

ее наружный  д и а м е т р — 1 , 4 мм (1—2 мм) [9]. 

П о м и м о  м ы ш е ч н ы х ветвей,  Н Л А всегда отдает 

кожную ветвь и артерию, сопутствующую 

поверхностной ветви малоберцового нерва. 

Артерия, сопровождающая поверхностную 

ветвь малоберцового нерва  ( М Н А ) , является 

анатомически постоянной, хотя и имеет раз­

личные источники происхождения (рис. 25.2.2). 

В  3 0 % случаев (тип 1)  М Н А начинается 

только от ВЛА.  Е щ е в  3 0 % случаев (тип 2) 

М Н А сформирована из двух источников: ВЛА 

и НЛА. При типе 3 формирования (40% 

случаев) источником  М Н А является только 

НЛА. 

М Н А лежит вместе с нервом под фасцией 

и вместе с  н и м прободает ее и выходит на 

поверхность дистальнее места отхождения НЛА. 

Здесь  М Н А отдает кожные ветви и анастомо-

зирует с ветвями тыльной артерии стопы, 

малоберцовой артерией и другими сосудами. 

Диаметр  М Н А колеблется от 0,6 до 1,5 мм 

(в среднем 0,9  м м ) . Сосуд в большинстве 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

263 

случаев проходит медиальнее нерва (со стороны 

большеберцовой кости) [7]. 

Вены. В бассейне  П Б А крупные поверх­

ностные венозные стволы отсутствуют, а ве­

нозный дренаж осуществляется через сопут­

ствующие артериям вены. 

Кожно-фасциальпые лоскуты. В бассей­

не ПБА и сопутствующих вен можно выделять 

лоскуты, питающиеся за счет кожных ветвей 

сосудов, проходящих в одной из трех передних 

перегородок. В зависимости от уровня пересече­

ния основного сосудистого пучка каждый лоскут 

может иметь проксимальную или дистальную 

сосудистую ножку. На постоянной, крупной и 

достаточно длинной артерии, сопровождающей 

поверхностную ветвь малоберцового нерва, воз­

можно выделение кожно-фасциальных лоскутов 

без пересечения магистральных сосудов. 

Сосуды. Основная сосудистая ось лоскута 

проходит по ходу передней межмышечной пе­

регородки сегмента и образуется верхней и 

нижней латеральными малоберцовыми артерия­

ми (с артерией, сопутствующей поверхностной 

ветви малоберцового нерва) в разных сочетаниях. 

Примерными границами входа в лоскут 

ВЛА и НЛА являются границы верхней и 

средней, а также средней и нижней третей 

сегмента соответственно. В комплекс тканей 

может быть включена поверхностная ветвь 

малоберцового нерва, которую можно исполь­

зовать в качестве кровоснабжаемого неврального 

трансплантата 

Нервы. Лоскут может быть реиннервирован 

при включении в него поверхностной ветви 

малоберцового нерва [9]. 

Общая характеристика. Размеры комплекса 

тканей могут достигать  2 0 x 8 см [9]. Его 

границы могут распространяться от переднего 

края большеберцовой кости до заднего края 

малоберцовой кости [11]. J. Comtet и соавт. 

(1989) описали пересадку комплекса тканей, 

кровоснабжаемого  П Б А .  П р и этом в трансплан­

тат были включены  м ы ш ц ы передней группы 

и кожно-фасциальный лоскут голени на

  3

/

4

 ее 

окружности [2]. Лоскут был частью ампутиро­

ванной голени, а его кожно-фасциальная часть 

включала в себя надкостницу большеберцовой 

и малоберцовой костей (от места прикрепления 

передней межмышечной перегородки до перед­

него края кости). 

Варианты пересадки и техника взятия 

лоскутов. Во всех случаях операции должно 

предшествовать изучение сосудов голени, и в 

частности оценка состояния ПБА. Вмешатель­

ство можно выполнять, если определяется пульс 

на задней большеберцовой артерии и тыльной 

артерии стопы. В то же время пульсация 

последней еще не свидетельствует о том, что 

ПБА существует. Дополнительная информация 

может быть получена с  п о м о щ ь ю допплеров-

ской сонографии. Однако окончательный ответ 

о состоянии передних болынеберцовых сосудов 

Рис. 25.2.3. Схема формирования кожно-фасциального лос­

кута на центральной сосудистой ножке на основе верхней 

латеральной малоберцовой артерии (ВЛА). 
МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва. 

дает  л и ш ь ангиография либо ревизия  П Б А в 

ходе операции [12]. 

Кожно-фасциальные лоскуты из бассейна 

П Б А могут быть использованы для пластики 

дефектов кожи, покрывающей болынеберцовую 

кость, а также для перемещения на область 

коленного или голеностопного суставов. Поэто­

му наибольшая дуга ротации перекрывает всю 

конечность от пальцев стопы до уровня колен­

ного сустава [12]. 

Выделяют три основных варианта форми­

рования лоскутов. 

В а р и а н т 1. Кожно-фасциальный лоскут, 

снабжаемый ВЛА, на проксимальной сосуди­

стой ножке. Выделяется без пересечения ПБА 

(рис. 25.2.3). 

Его выделение начинают от периферии к 

центру и в сторону передней межмышечной 

перегородки. После выхода на край длинной 

малоберцовой  м ы ш ц ы находят ВЛА, которую 

выделяют до ПБА, отводя нерв медиально. При 

этом перевязывают  м ы ш е ч н ы е ветви. 

Если есть сомнения в достаточности кро­

воснабжения лоскута одной этой ветвью, то 

ищут другие кожные ветви, проходящие между 

передней большеберцовой  м ы ш ц е й и общим 

разгибателем пальцев. Если нужны все ветви, 

расположенные по обе стороны общего разги­

бателя пальцев, то  м ы ш ц у следует пересечь. 

Поверхностная ветвь малоберцового нерва мо­

жет быть сохранена, а может пересекаться [7]. 

В а р и а н т 2. Лоскут выделяют на НЛА 

(когда она имеется) с сохранением или пере­

сечением  П Б А (рис. 25.2.4, а). 

264 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 25.2.4. Схема формирования кожно-фасциальных лос­
кутов на периферической сосудистой ножке без пересечения 
(а) и с пересечением (б) ПБА. 
МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва; ПБА — передняя 

большеберцовая артерия; ВЛА — верхняя латеральная малоберцовая 

артерия; МНА — артерия, сопровождающая поверхностную ветвь 

малоберцового нерва; НЛА — нижняя латеральная малоберцовая 

артерия. 

Формирование комплекса тканей начинают 

от периферии в сторону  м е ж м ы ш е ч н о й пере­

городки, где после идентификации питающего 

сосудистого пучка выделяют его до необходи­

мого уровня.  П р и этом для увеличения дуги 

ротации  П Б А может быть пересечена выше 

или ниже уровня отхождения  Н Л А в зависи­

мости от того, на какой — периферической или 

центральной — сосудистой ножке планируется 

пересадка комплекса тканей. 

В а р и а н т  3 . Кожно-фасциальный лоскут 

формируют на периферической сосудистой ножке 

с пересечением  П Б А (рис. 25.2.4, б). При этом 

в комплекс тканей включают и верхнюю, и 

нижнюю латеральные питающие артерии. Жела­

тельно, чтобы точка ротации располагалась не 

менее чем на 5 см выше уровня лодыжек, где 

имеются выраженные межсосудистые анастомо­

зы. Однако для закрытия области подошвы и 

стопы длина сосудистой ножки может быть 

увеличена путем рассечения связки, поддержи­

вающей сухожилия разгибателей [12]. 

В начале операции выделяют над лодыж­

ками передний болыпеберцовый сосудистый 

пучок, отодвигая  д л и н н ы й разгибатель пальцев 

стопы от длинного разгибателя I пальца. 

Глубокая ветвь малоберцового нерва лежит 

кпереди или латерально от сосудистого пучка. 

Нерв прослеживают до нижнего края лоскута, 

рассекают кожу по его периферии, и наружный 

край комплекса тканей приподнимают в ме­

диальном направлении. 

Затем на латеральной поверхности передней 

большеберцовой  м ы ш ц ы находят нижний ла­

теральный малоберцовый сосудистый пучок. 

Его ветви к  м ы ш ц а м коагулируют, и отделяют 

нерв от сосудистого пучка до точки ротации 

лоскута. Часть передней большеберцовой мыш­

цы  ш и р и н о й около 1 см иссекают на всю 

толщину до межкостной мембраны и включают 

в лоскут для того, чтобы уменьшить вероят­

ность сдавления перегородочных сосудов. Для 

этого же можно забирать и часть длинного 

разгибателя пальцев, что требует пересечения 

ветви малоберцового нерва [12]. Если имеется 

нижняя латеральная артерия, то точка пересе­

чения  П Б А может располагаться сразу прокси-

мальнее места ее отхождения [9]. 

Кожно-фасциальные лоскуты могут быть 

пересажены как моно- и как поликомплексы 

тканей в островковом и свободном вариантах, 

При необходимости в них могут быть включены 

участки  м ы ш ц . 

Можно отметить следующие основные не­

достатки данного донорского источника тканей: 

1) сложность планирования операции из-за 

непостоянной микрососудистой анатомии вет­

вей  П Б А и необходимости проведения пред­

операционной ангиографии; 

2) значительная вероятность (до 40%) на­

рушений венозного оттока при пересадке ком­

плекса тканей на периферической сосудистой 

ножке (3-й тип). Это может потребовать 

наложения дополнительного анастомоза между 

одной из комитаитных вен переднего больше-

берцового сосудистого пучка и веной воспри­

нимающего ложа [9]; 

3) возможность возникновения длительных 

послеоперационных отеков голени и стопы [12J; 

4) образование дополнительного косметиче­

ского дефекта, особенно заметного у женщин. 

Донорские дефекты закрывают преимуще­

ственно путем пластики дерматомным кожным 

лоскутом. Их замещение местными тканями 

возможно  л и ш ь в весьма ограниченных пре­

делах и требует большой осторожности, чтобы 

не нарушить венозный отток через питающие 

лоскут сосуды. 

Важно отметить, что кожно-фасциальные 

лоскуты могут быть сформированы и на тех 

кожных ветвях ПБА, которые проходят между 

передней большеберцовой  м ы ш ц е й и общим 

разгибателем пальцев. Эти сосуды могут иметь 

различный диаметр и число и при необходи­

мости могут быть включены в комплекс 

тканей [7]. 

Мышечные лоскуты. В связи с тем, что 

большинство перегородочных кожных сосудов, 

проходящих в  м е ж м ы ш е ч н ы х пространствах, 

отдают  м ы ш е ч н ы е ветви, в кожно-фасциальные 

полилоскуты можно включать соответствующие 

участки  м ы ш е ч н о й ткани. 

Значительный объем  м ы ш ц переднего ложа 

голени и большое количество ветвей к ним