|
|
|
содержание .. 58 59 60 61 ..
КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 253 артерия кожных ветвей не образует. В этих случаях сосуды к коже этой зоны отдает конечный отдел глубокой артерии бедра или 4-я прободающая артерия, отходящая от бед ренной артерии [6]. Микрохирургическая анатомия перфориру ющих сосудов этой зоны весьма вариабельна. Так, отхождение ветвей непосредственно от бедренной артерии (а не от глубокой артерии бедра) встречается довольно часто. Описаны случаи отхождения от бедренной артерии одной, двух и даже трех добавочных прободающих артерий [4, 7, 8]. 4-я прободающая артерия начинается от бедренной артерии в 8 5 % случаев и л и ш ь в 15% наблюдений является конечным отделом глубокой артерии бедра. Одна или две кожные ветви этой артерии выходят из латеральной межмышечной перегородки и проникают через глубокую фасцию области на расстоянии от 21 до 31 см от большого вертела. Калибр кожных сосудов колеблется от 0,6 до 1,2 м м . В месте пересечения сосудистой ножки при ее максимальном выделении диаметр артерии достигает 1,5—3,5 м, вены — 2—4 м м . Макси мальная длина сосудистой ножки до бедренных сосудов составляет 6—9 см, а при отхождении 4-й прободающей артерии от глубокой артерии бедра-9—12 см. [6]. Нервы. Иннервация кожи в бассейнах 2 - й , 3-й и 4-й прободающих артерий осуществля ется ветвями бедренного, латерального и зад него кожных нервов бедра. Наиболее выгодные для чувствительной реиннервации трансплан татов кожные нервы находятся кпереди от латеральной межмышечной перегородки. Их число варьирует от 4 до 8, а диаметр — от 0,8 до 1,7 мм. Постоянной топографией и относительно более крупным диаметром отличаются чувст вительные нервы, располагающиеся в дисталь ной трети донорской зоны. Они проходят с передней поверхности бедра на латеральную под углом 70—100° к латеральной м е ж м ы ш е ч ной перегородке [6]. Взятие трансплантатов. Расположение ос новных конечных разветвлений прободающих артерий и вен в подкожной жировой клетчатке при наличии менее крупных веточек к широкой фасции бедра и м ы ш ц а м позволяет выделять на наружной поверхности бедра кожно-жировые, кожно-фасциальные и кожно-фасциально-мы- шечные лоскуты. П р и этом подвздошно-боль- шеберцовый тракт может быть использован в качестве хорошо кровоснабжаемого трансплан тата для замещения обширных дефектов сухо жилий [5]. Планирование. Важной особенностью лате ральной поверхности бедра является относи тельно близкое расположение 2-й, 3-й и 4-й прободающих артерий. П р и этом бассейны соседних сосудов перекрывают друг друга. Длинная ось лоскутов должна проходить по ходу латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, хотя и может быть несколько смещена кпереди или кзади. В зависимости от размеров трансплантата можно планировать его взятие, ориентируясь на любой из перфорирующих сосудов. Места выхода артерий определяют допплеровским детектором либо на основе статистического метода. В то же время относительно близкое расположение кожных ветвей прободающих артерий, а также наличие между н и м и густой сети продольных анастомозов предполагают при соответствующем размере комплекса тка ней возможность включения в него сразу двух сосудистых ножек. Для наложения микроана стомозов может быть избрана более крупная из них. П р и необходимости вены второй сосудистой ножки могут быть дополнительно использованы для улучшения оттока. Весьма существенно и то, что вероятную длину сосудистой ножки необходимо опреде лять от места ее входа в трансплантат, которое может располагаться эксцентрично. Радиальное ветвление кожных сосудов от этого места позволяет планировать кожно-жировой участок комплекса тканей как преимущественно кпереди от латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, так и в основном кзади от нее. За счет этого можно в какой-то степени регулировать и толщину кожно-жирового лос кута, так как слой подкожной жировой клет чатки примерно в 2 раза тоньше над под- вздошно-большеберцовым трактом, чем над двуглавой м ы ш ц е й бедра, а его общая толщина уменьшается в проксимально-дистальном на правлении. П р и необходимости включения в транс плантат крупной ветви кожного нерва границы комплекса тканей следует смещать к передней поверхности бедра, не покидая границы лате ральной межмышечной перегородки [6]. Размеры кожно-жировых лоскутов, выкраи ваемых на одном перфорирующем сосуде, могут превышать 20 см в длину и 15 см в ширину. Техника. Больной находится в положении на спине при согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности. Операцию на чинают после наложения жгута на верхнюю треть бедра. П р и выделении комплексов тканей на ветвях 2-й прободающей артерии обескров ливание операционного поля не всегда возмож но, что может затруднить и удлинить данный этап. Разрез кожи и подкожной клетчатки делают вдоль намеченной границы кожно-жирового лоскута кпереди от латеральной межмышечной перегородки. Затем на поверхности глубокой фасции области может быть идентифицирован кожный нерв, который выделяют на необходи мую длину по направлению к передней по- |