ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 58

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

245 

Задняя ветвь 3-й поясничной артерии явля­

ется лишь относительно анатомически посто­

янной и идет косо через поясничный треуголь­

ник к подвздошному гребню и ягодичной 

области. 

Наружный диаметр артерии при ее появ­

лении у наружного края  м ы ш ц ы - в ы п р я м и т е л я 

туловища (m. erector spinae) в среднем равен 

1,9 мм, сопутствующих вен — 2,3  м м . Длина 

сосудистого пучка от латерального края  м ы ш ц ы 

до подвздошного гребня составляет в среднем 

43 мм. 

Границы кожно-фасциального лоскута,  в ы ­

деляемого на этом сосудистом пучке, могут 

распространяться вверх до уровня I пояснич­

ного позвонка [2]. 

Задняя ветвь 4-й поясничной артерии явля­

ется анатомически постоянной и наиболее 

значимой. Она перфорирует глубокую фасцию 

и разветвляется в поверхностных слоях тканей. 

Артерия проходит косо вниз в срединном слое 

тораколюмбальной фасции между крестцово-

остистой (m. sacrospinalis) и квадратной 

(m. quadratus lumborum)  м ы ш ц а м и поясницы. 

Наружный диаметр сосуда в среднем составляет 

1,3 мм (0,5—2  м м ) , после прохождения глу­

бокой фасции — 0,5—1,3  м м . 

В 60% случаев артерия идет единичным 

стволом длиной в среднем 25 мм (10—55  м м ) 

от верхушки поперечного отростка позвонка к 

латеральному краю крестцово-остистой  м ы ш ц ы 
[1]. 

В остальных  4 0 % случаев задняя ветвь еще 

до места пенетрации глубокой фасции делится 

на 2—3 мелкие ветви. Длина задней ветви 

(с разветвлениями) составляет в среднем 

33 мм (18—66  м м ) . 

Задняя ветвь 4-й поясничной артерии 

перфорирует глубокую  ф а с ц и ю в углу, образо­

ванном наружным краем крестцово-остистой 

мышцы и подвздошным гребнем (рис. 24.5.3). 

Иногда эта точка смещена в краниальном 

направлении, но не более чем на 10  м м . 

Венозный дренаж лоскута обеспечивается 

сопутствующей веной, которая всегда одна, а 

ее наружный диаметр превышает диаметр 

артерии. 

Нервы. Иннервация данной зоны обеспе­

чивается ветвями верхнего ягодичного нерва: 

передней, средней и задней. 

Точки прохождения  и м и глубокой фасции 

непостоянны, но располагаются всегда вблизи 

места выхода задней ветви 4-й поясничной 

артерии. Это особенно характерно для средин­

ной ветви нерва (см. рис. 24.5.3), которая 

разветвляется в переднем и заднем отделах 

верхней ягодичной области. Эта ветвь имеет 

длину около 140 мм и распределяется в 

средней части ягодицы. В  4 0 % случаев она 

представлена единичным стволом, а в 40% — двумя 

стволами. Ее наружный диаметр колеблется от 

1 до 3,5  м м [1]. 

Рис. 24.5.3. Схема расположения точки выхода задней ветви 

4-й поясничной артерии (А) из глубокой фасции. 

N — средняя кожная ветвь верхнего ягодичного нерва; ПК — 

подвздошный гребень. 

Границы лоскута могут распространяться 

медиально до задней срединной линии, лате­

рально—до задней подмышечной линии, вниз — 

до середины ягодицы, а вверх —до линии, 

расположенной на 2 см выше подвздошного 

гребня. Общие размеры комплекса тканей могут 

достигать  1 2 x 1 6 см [1]. 

24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ 

ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ 

Разрез делают несколько медиальнее про­

екции сосудистой ножки параллельно латераль­

ному краю крестцово-остистой  м ы ш ц ы . Грудо-

поясничную фасцию рассекают, а крестцово-

остистую  м ы ш ц у отводят медиально. 

Сосудистую ножку обнаруживают между 

крестцово-остистой и квадратной  м ы ш ц а м и 

поясницы.  Т а м же располагается и кожный 

нерв. 

После идентификации сосудистой ножки 

лоскут может быть выделен от периферии к 

центру. 

Наиболее часто данный комплекс тканей 

используют для пластики дефектов тканей в 

области крестца при лечении пролежней и 

опухолей [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Во S., Junping С. The superior gluteal Пар // Microsurgical 

anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP 

Press Limited, 1985 — P. 54—55. 

2. Renxiu W. The transverse lumbodorsal flap // Microsurgical 

anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al — Lancaster etc.: MTP 

Press Limited, 1985.— P. 56—57. 

246 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

2 4 . 6 .  М Ы Ш Е Ч Н Ы Е  Л О С К У Т Ы БЕДРА 

24.6.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ТОНКУЮ МЫШЦУ 

БЕДРА 

Микрохирургическая анатомия.  Т о н к а я 

мышца является наиболее медиальной  м ы ш ц е й 

бедра, начинается от лобкового  с и м ф и з а и дуги 

лобковой кости и прикрепляется цилиндриче­

ским сухожилием в области внутреннего  м ы ­

щелка большеберцовой кости. Глубокая поверх­

ность  м ы ш ц ы расположена латерально и при­

легает к  п р и в о д я щ и м  м ы ш ц а м . Средняя длина 

м ы ш ц ы (без учета  д л и н ы сухожилий) состав­

ляет 27,9 см,  ш и р и н а  м ы ш ц ы уменьшается в 

дистальном направлении в среднем от 4,8 см 

до 2,6 см [2]. 

Тонкая  м ы ш ц а имеет от 2 до 4 источников 

артериального кровоснабжения. Основная сосу­

дистая ножка (ветвь внутренней огибающей 

бедро артерии) входит в переднелатеральную 

поверхность  м ы ш ц ы на границе ее прокси­

мальной и средней третей на расстоянии в 

среднем 8,2 см от места начала  м ы ш ц ы .  П р и 

этом в 26,6% случаев артерия одновременно 

питает окружающие  ф а с ц и ю и кожу [2]. 

Артерию диаметром 1,5—1,8 мм сопровож­

дают две вены диаметром 1,5—2 мм (рис. 

24.6.1). Длина основной сосудистой ножки при 

ее выделении до места отхождения внутренней 

огибающей бедро артерии от глубокой артерии 

бедра может составлять 6—8 см [6]. 

Дополнительные источники кровоснабжения 

являются ветвями бедренной артерии, отходя­

щ и м и на протяжении canalis adductorius. Эти 

ветви могут играть важную роль в питании 

дистальной части  м ы ш ц ы [3]. В  4 4 % случаев 

дистальная ветвь отходит от подколенной 

артерии [2]. 

Кровоснабжение кожи над  м ы ш ц е й осуще­

ствляется за счет мелких перфорирующих 

сосудов, выходящих из  м ы ш ц ы . Важно отме­

тить, что при выделении кожно-мышечного 

лоскута на всю длину питание кожи (и даже 

м ы ш ц ы ) в его дистальной трети может ока­

заться недостаточным, что приводит в после­

операционном периоде к некрозу тканей. В про­

ксимальной трети  ш и р и н а кожного лоскута 

может в 2 раза превышать  ш и р и н у  м ы ш ц ы [2]. 

Иннервация тонкой  м ы ш ц ы осуществляется 

главным образом ветвью запирательного нерва, 

которая содержит от 2 до 7 пучков (чаще 5) 

и входит в  м ы ш ц у вместе с основным 

сосудистым пучком либо близко к нему [3]. 

Доказано, что в большинстве случаев один 

из пучков обеспечивает иннервацию 30—40% 

волокон  м ы ш ц ы , расположенных по ее перед­

нему краю. Это делает возможной пересадку 

небольших участков  м ы ш ц ы , границы которых 

могут быть определены на операционном столе 

с помощью методов электродиагностики [5]. 

Рис. 24.6.1. Схема сосудистого снабжения тонкой мышцы 

бедра. 
БА —  б е д р е н н а я  а р т е р и я ; ГА — глубокая артерия бедра; А-

с о с у д и с т ы й пучок,  п и т а ю щ и й  т о н к у ю  м ы ш ц у бедра. 

Общая характеристика. Преимуществами 

лоскута являются сравнительная простота его 

взятия и относительно большой диаметр сосу­

дов основной сосудистой ножки. Важная харак­

теристика комплекса тканей — значительная со­

кратимость тонкой  м ы ш ц ы , что определило ее 

широкое применение в качестве «активного» 

трансплантата, цель пересадки которого — вос­

становление активной сократимости мышцы. 

Донорский дефект, как правило, может быть 

закрыт местными тканями. Функциональные 

утраты незначительны. В то же время в 

отдаленные сроки после взятия тонкой мышцы 

бедра среди наиболее частых жалоб пациентов 

отмечены следующие: наличие рубцов (26%), 

контурный дефект (9,5%), ограничение в выборе 

одежды (12%), болезненный рубец (7%), сниже­

ние чувствительности кожи (31%) или ее 

дизэстезия по внутренней поверхности бедра [1]. 

Взятие комплекса тканей. В связи с тем, что 

сосудисто-нервный пучок входит в мышцу ближе 

к ее переднему краю, зная расположение реципи-

ентных сосудов (по их отношению к дефекту), 

можно заранее определить, с правого или с левого 

бедра целесообразно брать трансплантат. 

Выделение лоскута начинают с периферии 

при отведенном бедре. Тонкая мышца распо­

лагается сразу кзади от линии, соединяющей 

лобковый бугорок с внутренним мыщелком 

большеберцовой кости. Подойдя к краю тонкой 

м ы ш ц ы , идентифицируют его и подшивают край 

кожного лоскута к краю  м ы ш ц ы . Это обеспечи­

вает полное сохранение сосудистых связей кож­

но-фасциальной части лоскута и мышцы. 

КОМППЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

247 

Затем, постепенно поднимая дистальный 

конец мышцы, хирург приближается к месту 

входа в нее основной сосудистой ножки. Сосуды 

хорошо видны на глубокой (передненаружной) 

поверхности  м ы ш ц ы .  П р о к с и м а л ь н ы й конец 

лоскута целесообразно выделять до места при­

крепления пластинчатого сухожилия  м ы ш ц ы к 

лобковой кости. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Deutinger М., KuzbariR., Paternostro-Sluga Т. et al— Donor-site 

morbidity of the gracilis Пар // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— 

Vol. 95, №  7 . - P.  1 2 4 0 - 1 2 4 4 . 

2. Ciordano PA., Abbes M., Pequignot J.P. Gracilis blood supply 

anatomical and clinical re-evaluation // Brit. J. Plast. Surg.— 

1990.-Vol.  4 3 . - № 3 — P.  2 6 6 - 2 7 2 . 

3. Harii K. Vascularized muscle transfer for treatment of facial 

paralisis // Microsurgical composite tissue transplantation / 

Ed. by D.Serafin, H.Bunckc.— St.Louis, Toronto, London: The 

C.VMosby Co, 1979.— P. 468—483. 

4. Manktelow R.T. Functioning muscle transplantation to the 

upper limb // Clin. Plast. Surg.—  1 9 8 4 . - V o l . 11, № 1.— 

P  59—63  

5. Manktelow R.T., Zuker R.M.  M u s c l e transplantation by 

fascicular territory // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 73, 

№ 5 . - P.  7 5 1 - 7 5 5 . 

6. Swartz W.M., Banis J.C. Gracilis muscle and musculocutaneous 

(laps. // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— 

Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins,  1 9 9 2 . - P.  9 9 - 1 0 3 . 

24.6.2. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ЛАТЕРАЛЬНУЮ 

ШИРОКУЮ МЫШЦУ 

Микрохирургическая анатомия. Латераль­

ная широкая  м ы ш ц а составляет наружную 

часть разгибательного аппарата бедра. Она 

начинается от большого вертела и латеральной 

межмышечной перегородки, а также от  я г о ­

дичной бугристости и прикрепляется к над­

коленнику. 

Сосуды. Основным источником кровоснаб­

жения мышцы является нисходящая ветвь 

наружной огибающей бедро артерии, которая 

отдает к проксимальному отделу  м ы ш ц ы не­

сколько ветвей [2] (рис. 24.6.2). 

Дополнительным источником питания яв­

ляются ветви верхней" наружной коленной 

артерии, вступающие в латеральную широкую 

мышцу в ее дисталъном отделе. 

Проксимальные и дистальные источники 

питания создают в  м ы ш ц е внутриствольную 

сосудистую сеть, которая обеспечивает доста­

точное питание данного мышечного лоскута 

при его выкраивании как на проксимальной, 

так и на дистальной ножке [2]. 

Венозный дренаж обеспечивается через пар­

ные сопутствующие артериям вены. 

Нервы. Наружная широкая  м ы ш ц а иннер­

вируется за счет ветви бедренного нерва, 

которая идет вдоль медиального края  м ы ш ц ы , 

отдавая к ней  м ы ш е ч н ы е ветви. 

Взятие и варианты пересадки. Ось лоскута 

проходит от передней верхней подвздошной ости 

Рис. 24.6.2. Схема основных источников питания латераль­

ной широкой  м ы ш ц ы  ( Л Ш М ) . 

БА — бедренная артерия; ГАБ — глубокая артерия бедра; ЛА — 

латеральная огибающая бедро артерия; КА — верхняя латеральная 

коленная артерия. 

Рис. 24.6.3. Схема возможных перемещений лоскута, вклю­

чающего латеральную  м ы ш ц у бедра, на проксимальной со­

судистой ножке (объяснение в тексте) 

к наружному краю надколенника. Из доступа по 

переднелатеральной поверхности бедра идентифи­

цируют переднюю порцию напрягателя широкой 

фасции и, отведя ее кнаружи, обнажают латераль­

ную широкую мышцу. Затем, проходя по ее 

поверхности, находят проксимальный сосудистый 

пучок. Место его входа в  м ы ш ц у располагается 

примерно на один поперечник ладони ниже 

уровня большого вертела [2]. 

Латеральную широкую  м ы ш ц у тупо отделяют 

от прямой  м ы ш ц ы бедра и затем — остро — от 

промежуточной широкой  м ы ш ц ы . 

248 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

В комплекс тканей в качестве сигнального 

лоскута может быть включен участок покры­

вающей ее кожи. 

Наиболее часто латеральную  ш и р о к у ю 

м ы ш ц у используют на проксимальной сосуди­

стой ножке для пластики дефектов тканей в 

области тазобедренного сустава, нижней части 

живота, а также крестца, задней поверхности 

бедра и промежности (рис. 24.6.3) [1]. 

Возможна транспозиция  м ы ш ц ы на пери­

ферической ножке, которая выкраивается на 

широком основании из-за трудностей выделе­

ния располагающихся в ней сосудов. С по­

мощью этих лоскутов могут быть закрыты 

дефекты тканей в области коленного сустава и 

в верхней трети голени [2, 3]. 

В качестве недостатков данного донорского 

источника тканей отмечают возможное сниже­

ние силы разгибания в коленном суставе на 

величину до 30%, а также косметический 

дефект, особенно при пересадке  м ы ш ц ы на 

дистальной ножке [2]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Drimmer МЛ., Krasna M.J.  T h e vastus lateralis myocutaneous 

Пар // Plast. reconstr. Surg.— 1987.—Vol. 79, № 4.— 

P.  5 6 0 - 5 6 4 . 

2. Swartz W.M.,Ramasastry S.S., McGill J.R. et al. Distally based 

vastus lateralis muscle flap for coverage of wounds about knee 

/ / Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 8 7 . - V o l . 80, №  2 . -  P .  2 5 5 -

263. 

3. Swartz W.M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower 

extremity  / / Curr. Probl.  S u r g . -  1 9 8 5 - Vol. 22, №  6 . -

P.  1 - 5 9 . 

24.6.3. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ НАПРЯГАТЕЛЬ 

ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА 

Микрохирургическая анатомия. Напрягатель 

широкой фасции бедра — это широкая плоская 

мышца, которая действует как добавочный 

сгибатель и медиальный ротатор бедра.  М ы ш ц а 

начинается от переднего отрезка подвздошного 

гребня и наружной поверхности кости, а также 

от глубокой пластинки широкой фасции. На­

прягатель окружен двумя слоями фасции и 

заканчивается на границе верхней и средней 

третей подвздошно-большеберцового тракта. 

Сосуды.  П и т а н и е м ы ш ц ы и расположенной 

над ней кожи осуществляется через поперечную 

ветвь латеральной артерии, огибающей бедрен­

ную кость (рис. 24.6.4). 

Последняя проходит между латеральной 

широкой и  п р я м о й  м ы ш ц а м и бедра, но в  2 0 % 

случаев может исходить из ветви бедренной 

артерии или медиальной артерии, огибающей 

бедренную кость [3]. 

Длина сосудистой ножки составляет 2— 

4 см. Отток венозной крови обеспечивается за 

счет сопутствующих артерии вен. Средний 

диаметр сосудов — около 2  м м , их расположе­

ние анатомически постоянно. 

Рис. 24.6.4. Схема расположения лоскута, включающего на­

прягатель широкой фасции бедра (Н). 

Ф — широкая фасция бедра. 

Сосудистый пучок входит в мышцу при­

мерно на 6 см ниже передней верхней под­

вздошной ости. 

Кровоснабжение кожи и клетчатки над 

м ы ш ц е й обеспечивается через ряд перфориру­

ю щ и х из мышечного слоя артерий, которые 

формируют продольно ориентированное над-

фасциальное сплетение. Активное участие в его 

формировании  п р и н и м а ю т переднелатеральные 

перегородочно-кожные перфорирующие арте­

рии, отделяющиеся от нисходящей ветви на­

ружной огибающей бедро артерии [1]. 

Нервы. Иннервация лоскута осуществляется 

ветвями верхнего ягодичного нерва, волокна 

которого идут спереди назад и входят в мышцу 

в ее средней трети более глубоко и кзади от 

сосудистой ножки [3]. Кожа над мышцей 

иннервируется латеральным кожным нервом 

бедра. 

Общая характеристика. Ось лоскута ориен­

тирована в продольном направлении, а его 

размеры могут достигать  1 5 x 3 0 см (включая 

кожно-фасциальную часть до уровня средней 

трети бедра). 

К преимуществам лоскута относят крупный 

диаметр питающих сосудов, простоту взятия 

трансплантата и закрытия донорского дефекта, 

а также незначительную утрату функции, к 

недостаткам — малую длину сосудистой ножки. 

Взятие и варианты пересадки. Взятие 

лоскута начинают с идентификации переднего 

края  м ы ш ц ы . Затем находят и выделяют 

основной сосудисто-нервный пучок. Определен­

ные сложности могут возникать при разделении 

иапрягателя широкой фасции и малой ягодич­

ной  м ы ш ц ы .