ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 56

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

Рис. 24.2.5. Схема вариантов формирования костных лоску­
тов в бассейне ГОА. 
1 - простые; б — полусегментированные; в — сегментированные; г 

- расщепленные; ГОЛ — глубокая огибающая подвздошную кость 

артерии; ПК — крыло подвздошной кости (поперечный срез). 

Р а с щ е п л е н н ы е  л о с к у т ы (рис. 24.2.5, 

г) формируют путем включения в трансплантат 

только внутренней кортикальной пластинки 

крыла подвздошной кости вместе с губчатой 

костью. Сохранение наружного кортикального 

слоя предупреждает возникновение грыж и 

сохраняет место прикрепления  м ы ш ц . Размеры 

такого лоскута могут достигать 10 x 5 см [13] 

После взятия костных лоскутов при закрытии 

донорского дефекта особое внимание уделяют 

укреплению передней брюшной стенки для 

предотвращения образования послеоперационных 

грыж. Так, апоневроз поперечной и

 Внугренней 

косой мышц живота подшивают к подвздошной 

мышце. Апоневроз наружной косой  м ы ш ц ы 

фиксируют нерассасывающимися швами к под­

вздошной кости, в которой для этого формируют 

специальные каналы [11]. Значительные по 

размерам дефекты кости могут быть замещены 

металлической сеткой (как при краниопластике) 

или сеткой из полимерных материалов. 

К о с т н о - м ы ш е ч н ы е  м о н о л о с к у т ы 

формируют путем дополнительного включения 

в комплекс тканей участков прилегающих 

мышц, питающихся  м е л к и м и ветвями ГОА. 

К о ж н о - к о с т н ы е  м о н о л о с к у т ы . 

Многими хирургами доказано, что конечные 

ветви ГОА способны обеспечить достаточное 

питание кожного лоскута, покрывающего под­

вздошный гребень. Его топография отличается 

от бассейна ПОА, а осью является прямая 

линия между лобковым бугорком и углом 

лопатки (рис. 24.2.6). Медиальный край кож­

ного лоскута должен располагаться вблизи 

передней верхней подвздошной ости, а лате­

ральный край может распространяться в сто­

рону на расстояние до 25 см [16].  Ш и р и н а 

лоскута определяется задачами операции и 

возможностью первичного закрытия донорского 

дефекта. Обычно она колеблется от 9 до 15 см. 

После рассечения кожи и клетчатки по 

верхнему краю лоскута его выделяют до уровня 

на 2 см выше подвздошного гребня, где 

глубокую фасцию рассекают. Последующее 

выделение лоскута производят по описанным 

выше правилам. 

237 

Рис. 24.2.6. Схема примерных границ бассейнов поверхно­

стной (ПОЛ, пунктир) и глубокой (ГОА, сплошная линия) 

огибающих подвздошную кость артерий. 

Рис. 24.2.7. Расположение (а) и момент выделения (б) кож-

но-мышечного полилоскута в бассейне ГОА. 

ГОЛ — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ПМ — 

поперечная мышца живота; В КМ — внутренняя косая мышца живота; 

ВВ — восходящая ветвь ГОЛ. 

П е р и о с т а л ь н ы е  л о с к у т ы . Описана 

пересадка лоскута надкостницы с его реваску-

ляризацией через ГОА при открытом раздроб­

ленном переломе большеберцовой кости [12]. 

Лоскут включал  м ы ш е ч н у ю ткань и после 

пересадки был закрыт  д е р м а т о м н ы м трансплан­

татом. Образование костной мозоли было 

зарегистрировано уже через 6 нед. Техника 

взятия лоскута отличается от вышеописанной 

л и ш ь отсутствием костного этапа. Вместо кости 

в лоскут включают участок надкостницы. 

Полилоскуты могут быть сформированы в 

8 0 % случаев, когда имеется восходящая ветвь 

ГОА. На ней могут быть взяты мышечные 

лоскуты из внутренней косой  м ы ш ц ы живота, 

использование которых увеличивает возможно­

сти пластики сложных по форме дефектов 

тканей. В этих случаях восходящая ветвь ГОА 

становится осью  м ы ш е ч н о й части лоскута (рис. 

24.2.7). 

ПВО — передняя верхняя подвздошная ость. 

238 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Внутренняя косая  м ы ш ц а образует средний 

слой брюшной стенки, к которому сверху 

прилегает наружная косая, а снизу — поперечная 

м ы ш ц а живота.  П р и этом два глубоких слоя 

могут быть отдифференцированы друг от друга 

по различному направлению хода  м ы ш е ч н ы х 

волокон, которые тесно взаимосвязаны. Послед­

нее делает необходимым разделение их скаль­

пелем. 

После рассечения кожи и клетчатки их 

сдвигают в сторону и маркируют  м ы ш е ч н ы й 

лоскут, латеральный край которого проходит 

по подвздошному гребню. Первый разрез 

делают параллельно краю ребра чуть латераль-

нее края прямой  м ы ш ц ы живота. Волокна 

внутренней косой  м ы ш ц ы отсекают, и  м ы ш ц у 

поднимают в медиально-латеральном направ­

лении.  П р и этом становится видна восходящая 

ветвь ГОА. Затем лоскут отсекают от подвздош­

ного гребня, изолируя его на сосудистой ножке. 

Мегалоскуты. Наиболее частым вариантом 

пахового мегалоскута является одновременное 

использование поверхностных и глубоких оги­

бающих подвздошную кость сосудов для обес­

печения достаточного питания кожно-фасциаль-

ной части комплекса тканей (см. раздел

 24.2.3.). 

Общая характеристика. К преимуществам 

лоскутов из бассейна ГОА относят возможность 

пересадки значительных по размерам участков 

костной ткани при относительно большой длине 

сосудистой ножки и значительном диаметре 

питающих сосудов. 

В то же время существенным недостатком 

крыла подвздошной кости является его кри­

визна, в связи с чем возникают проблемы при 

пластике дефектов  д л и н н ы х трубчатых костей, 

размеры которых превышают 10 см. 

Возникновение краевого дефекта тазового 

кольца может привести к развитию послеопе­

рационной грыжи. Травма расположенных в 

бассейне ГОА нервов может стать причиной 

стойкого болевого синдрома. Описана слабость 

бедренного нерва. Наконец, существен и кос­

метический дефект [6]. 

24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ 

СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА) 

Опубликованные данные о высокой частоте 

краевых некрозов кожи при пересадке кожно-

костных лоскутов, питаемых ГОА, свидетель­

ствуют о том, что сосудистый бассейн этого 

пучка способен включать  л и ш ь относительно 

небольшие участки кожно-жировой ткани [13]. 

И н ы м и слонами, наличие значительной но 

величине кожио-фасциальный части лоскута 

превращает его в мегакомплекс тканей и требует 

создания дополнительных источников питания. 

Этим источником может быть поверхност­

ная система сосудов  ( П О А ) . Так, включение в 

паховый кожно-костный лоскут двух систем 

сосудов (поверхностной и глубокой) с наложе­

нием дополнительного артериального анасто­

моза на ПОА позволило W. Stock и соавт. 

( 1 9 9 1 )

 снизить частоту краевых некрозов кожи 

с  4 0 % до нуля [13]. Аналогичные операции с 

успехом выполняли и другие хирурги [11]. 

Целесообразность использования второго 

сосудистого пучка в каждом конкретном случае 

может быть определена путем выделения кож-

но-костного комплекса тканей на двух сосуди­

стых пучках с последующим пережатием ПОА. 

Если питание через глубокий пучок достаточно 

для питания кожного лоскута, то анастомози­

руют только сосуды глубокого пучка. В про­

тивном случае дополнительно анастомозируют 

и поверхностную артерию. 

По данным G.Taylor и соавт.

 (1979),

 шансы 

кожного лоскута на выживание значительно 

повышаются при наложении дополнительного 

венозного анастомоза между включаемой в лоскут 

поверхностной огибающей подвздошную кость 

веной и веной воспринимающего ложа [19]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Daniel R.K., Taylor G.I. Distant transfer of an island flap by 

microvascular anastomoses // Plast. rcconstr. Surg — 1973-

Vol.  5 2 , №  2 . -  P .  1 1 1 - 1 1 7 . 

2. Dooley B.J., O'Brien B.M., Morrison W.A. Microvascular 

combined free Пар and bone graft transfer /  / J . Bone. Jt. Surg.— 

1978 - Vol. 60-13, № 2.— P. 287—297. 

3. Eryu C, Guangchi H. Skin Пар at the inguinal region // 

Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen.—Lancaster 

etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 59—67. 

4. Huang Gong-Kang, Ни Ru-Qi, Miao Hua el al. Microvascular 

free Пар transfer of iliac bone based on the deep superior 

branches of the superior gluteal vessels // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 8 5 . - Vol.  7 5 , №  1 . - P.  6 8 - 7 4 . 

5. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous 

Пар and microvascular free Пар // Plast. rcconstr. Surg.— 

1 9 8 1 . - V o l . 68, №  5 . -  P .  7 0 0 - 7 1 1 . 

6. Jewer D.D., Boyd J.В., Manktelow R.T. el al. Orofacial and 

mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: review 

of 60 cases and new method of classification // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 8 9 . - Vol. 84, № 3.— P. 391—403. 

7. Kaplan E.N., Buncke H.J., Murray D.E. Distant transfer ol 

c u t a n e o u s island flaps in  h u m a n s by microvascular 

anastomoses // Plast. reconstr. Surg.— 1973,— Vol. 52, 

№  3 . -  P .  3 0 1 - 3 0 5 . 

8. Katsaros J., Gilbert D.. Russell R.  T h e use of a combined 

latissimus dorsi-groin Пар as a direct Пар for reconstruction of 

the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983.-Vol. 36, 

№  l - P   6 7 - 7 1  

9. McGregor I A., Jackson I.T.  T h e groin Пар // Brit. J. Plast. 

S u r g . -  1 9 7 2 . - Vol. 25, №  1 . - P.  3 - 6 . 

10. Ohmori K., Harii K. Free groin Пар: Brit J. Plast. Surg.— 

1 9 7 5 . - Vol.  2 8 , №  4 , - P.  2 3 8 - 2 4 6 . 

11. Salibian A.H., Anzel S.H., Salyer WA. Transfer of vascularized 

grafts of iliac bone to the extremities  / / J . Bone Jt. Surg-

1 9 8 7 . - Vol. 69-A, №  9 . - P.  1 3 1 9 - 1 3 2 6 . 

12. Salon Т., Tsuchiya M.. Harii K. A vascularised iliac musculo-

pcriostcal free Пар transfer: a case report.— Brit J Plnsl. 

Surg, \ЧH.- Vol. 36, N'.> I.— I». 109—1 12. 

13. Stock W., Hierner K., Uielcrl E. et al.  T h e iliac crest region 

donor site for vascularized bone periosteal and soft tissue flaps 

// Ann. Plast.  S u r g . -  1 9 9 1 . - Vol. 26, №  1 . - P. 105-109. 

14. Sun G.-C, Zhong A.-G., He W. et al. Reconstruction of the 

external genital and repair of skin defects of the perineal region 

using three types of lateral groin flap // Ann. Plast. Surg.-

1 9 9 0 , - Vol. 24, №  4 . - P.  3 2 8 - 3 3 4 . 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

239 

lS.SumiY., Ueda М., Kaneda Т. et al. Marginal vascular changes 

in pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 16, 

№ 1 . - P. 34—42 

16. Swartz W.M., Bonis J.C. Flaps from the groin // Head and neck 

microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: 

Williams & Wilkins, 1992 - P.  6 2 - 7 4 . 

17. Taylor G.I., Watson N. One-stage repairc of compound leg 

defects with free revascularizcd flaps of groin skin and iliac 

bone // Plast. reconstr. Surg.— 1978.—Vol.  6 1 , N  4,— 

P. 494-50 6. 

IS. Taylor G.I., DanialR.K.  T h e anatomy of several free flap donor 

sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975,— Vol. 56, № 3.— 

P. 243- 253. 

19. Taylor I, Townsend P., Corlette R. Superiority of the deep 

circumflex iliac vessels as supply for free groin flap. Clinical 

work // Plast. reconstr. Surg.— 1979 — Vol. 64, № 6.— 

P  745-759  

20. Watson N.. Taylor G.I. Microvascular free flap and free bone 

transfer// J. Bone Jt. Surg.— 1978.—Vol. 60-B, № 1.— 

P  141-141  

24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ 

Я Г О Д И Ч Н О Й  А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 

Верхняя ягодичная артерия (ВЯА) является 

ветвью внутренней подвздошной артерии, вы­

ходит из таза через верхнее грушевидное 

отверстие и делится на поверхностную и 

глубокую ветви. 

П о в е р х н о с т н а я  в е т в ь ВЯА снабжает 

ягодичные мышцы, а также средние и задние 

отделы крыла подвздошной кости (рис. 24.3.1). 

Поверхностная ветвь входит в глубокую 

поверхность большой ягодичной  м ы ш ц ы в точ­

ке, расположенной на границе верхней и сред­

ней третей линии, соединяющей заднюю верх­

нюю подвздошную ость с верхним краем 

большого вертела [2, 3]. Сосуд проходит между 

грушевидной и средней ягодичной  м ы ш ц а м и 

и отдает три ветви: заднюю, переднюю и 

интермедиарную. 

Задняя ветвь вступает в верхнюю часть 

большой ягодичной  м ы ш ц ы и делится на ветви 

последующего порядка, которые идут вдоль 

мышечных волокон по направлению к началу 

мышцы и к подвздошному гребню. Одной из 

ветвей является крупная  м ы ш е ч н а я перфори­

рующая артерия, которая выходит в подкожную 

жировую клетчатку в верхневнутреннем квад­

ранте ягодичной области и продолжается в виде 

прямой кожной артерии. В бассейне последней 

могут быть сформированы значительные по 

размерам кожно-фасциальные лоскуты [1]. 

Передняя ветвь идет между большой и 

средней ягодичной  м ы ш ц а м и , отдавая им ветви. 

Интермедиарная ветвь расположена между 

первыми двумя ветвями. Выше задней полу­

круглой линии сосуд идет по поверхности 

подвздошной кости, отдавая ветви к надкост­

нице. 

C.Mialhe и M.Brice (1985) описали исполь­

зование блока кости размерами  1 0 x 3 см, 

пересаженного на этих сосудах при дефекте 

большеберцовой кости [3] 

Рис. 24.3.1. Схема деления поверхностной ветви верхней 

ягодичной артерии. 
а — общий вил: б — вил фрагме1па с увеличением. СМ — средняя 

ягодичная мышца; БМ — большая ягодичная мышца; ГМ — 

грушевидная мышца; ВЯА — верхняя ягодичная артерия; НЯА — 

нижняя ягодичная артерия; СБ — седалищный бугор. 

Рис. 24.3 2. Схема расположения верхней (В) и нижней (Н) 

ветвей глубокой ветви ВЯА при наиболее частом варианте ее 

ветвления. 
N 

нижний ягодичный нерв. 

Рис. 24.3.3. Типы ветвления глубокой ветви ВЯА [2]. 

а — единичная ветвь (2%); б — две ветви (93,4%); в — три ветви 

(4,6%) (объяснение в тексте). 

240 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Г л у б о к а я  в е т в ь ВЯА расположена под 

средней ягодичной  м ы ш ц е й и снабжает под­

вздошную кость в ее заднем и среднем отделах. 

Расстояние от точки выхода до точки деления 

глубокой ветви в среднем составляет 13,2  м м . 

Артерию сопровождает верхний ягодичный 

нерв, расположенный книзу от нее [2, 4]. 

Выделяют три типа ветвления глубокой 

ветви ВЯА: ветвление одной крупной ветви 

(2%), двух (93,4%) и трех ветвей (4,6%  — р и с . 

24.3.2, 24.3.3) [2]. 

Наружный диаметр глубокой ветви ВЯА 

колеблется от 1,7 до 5 мм (в среднем состав­

ляет 2,9  м м ) в точке ее начала. 

Рис. 24.3.4. Схема формирования «окончатого» транспланта­

та из крыла подвздошной кости на краниальной глубокой 

ветви ВЯА. 

24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ 

ГРЕБЕНЬ 

Источники кровоснабжения подвздошного 

гребня. Известно, что подвздошный гребень 

имеет несколько источников питания, которые 

существенно различаются по возможностям их 

использования для формирования комплексов 

тканей. 

Так, поверхностная огибающая подвздош­

ную кость артерия способна питать  л и ш ь 

переднюю четверть гребня, который нужно 

брать вместе с кожей, чтобы обеспечить ему 

минимальное питание. 

Глубокая огибающая подвздошную кость 

артерия имеет ряд преимуществ, но пересекает 

важные нервные стволы, которые легко повре­

дить в ходе операции. 

Подвздошно-поясничная артерия отдает к 

подвздошной кости крупную ветвь, но распо­

ложена в глубине таза. 

Четвертая поясничная артерия отдает от 1 

до 3 ветвей к задней порции подвздошного 

гребня, но имеет слишком малый диаметр, как 

правило, не подходящий для анастомозирования. 

Наружная огибающая бедро артерия снаб­

жает своей восходящей ветвью небольшой 

участок гребня. Однако значительная часть 

сосуда проходит через  м ы ш ц ы , где ее очень 

трудно выделить [2]. 

Существенными преимуществами по срав­

нению со всеми вышеперечисленными источ­

никами обладает краниальная ветвь глубокой 

ветви ВЯА. 

Микрохирургическая анатомия. Глубокая 

ветвь ВЯА отдает в  9 8 % случаев краниальную 

ветвь, которая играет существенную роль в 

питании подвздошного гребня. Артерия лежит 

под средней ягодичной  м ы ш ц е й и проходит 

вперед по краю малой ягодичной  м ы ш ц ы , 

заканчиваясь вблизи передней верхней ости 

или под напрягателем широкой фасции бедра. 

Сосуд анастомозирует с ветвями наружной 

огибающей бедро артерии, нижней ветвью ВЯА, 

а также с глубокой огибающей подвздошную 

кость артерией [4]. 

Выделяют несколько участков глубокой вет­

ви ВЯА, которая может быть использована для 

ф о р м и р о в а н и я  к о с т н ы х кровоснабжаемых 

трансплантатов из заднего отдела подвздошной 

кости. 

П р о к с и м а л ь н ы й участок сосуда имеет длину 

около 40  м м , наружный диаметр 1,7 мм и 

отдает 1—3 ветви к подвздошной кости. 

Средний участок около 40 мм длиной имеет 

наружный диаметр 1,3—3,1 мм и отдает от 1 

до 5 ветвей к подвздошной кости. Конечный 

участок длиной около 55 мм имеет наружный 

диаметр 0,7—2,5 мм и отдает от 4 до 11 ветвей 

к подвздошной кости [2]. 

Взятие лоскута. Разрез начинают на 6 см 

дистальнее точки, расположенной на половине 

расстояния между передней верхней и задней 

верхней подвздошными остями. Линия доступа 

идет кпереди и дистально вдоль передней 

половины подвздошного гребня к точке, рас­

положенной на 4 см дистальнее и латеральнее 

передней верхней ости. Затем разрез повора­

чивают дистально в направлении к большому 

вертелу. 

Среднюю ягодичную  м ы ш ц у отделяют на 

1 см дистальнее места ее начала, находят 

верхнюю ветвь ВЯА. Сосудистый пучок, рас­

положенный проксимальнее верхнего края ма­

лой ягодичной  м ы ш ц ы , выделяют, и берут 

костный фрагмент. 

О д н и м из вариантов проведения этого 

этапа является  ф о р м и р о в а н и е «окончатого> 

фрагмента крыла подвздошной кости с со­

хранением непрерывности подвздошного греб­

ня (рис. 24.3.4). 

G.Huang и соавт. (1985) использовали 

ф р а г м е н т  п о д в з д о ш н о й кости размерами 

5 , 5 x 4 , 5 x 2 см при дефекте большеберцовой 

кости с фиксацией трансплантата гвоздем, 

Сращение наступило через 3 мес. 

При пересадке трансплантата размерами 

6х 1,5 х 1,5 см в дефект лучевой кости сращение 

наступило только через 14 мес. Диаметр пи­

тающих лоскут сосудов позволял накладывать 

микрососудистые анастомозы на любом участке 

донорской артерии [2].