ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 57

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

241 

24.3.2. ЛОСКУТ НА МЫШЕЧНО-КОЖНОЙ ВЕТВИ 

ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ 

Микрохирургическая анатомия. Точка вы­

хода перфорирующей мышечно-кожной ветви 

ВЯА расположена вблизи зоны выхода послед­

ней из надгрушевидного отверстия. Этот участок 

тканей должен быть включен в кожно-фасци-

альный лоскут (рис. 24.3.5, а). 

После маркировки границ комплекса тканей 

определяют с помощью допплеровского детек­

тора расположение  п р я м о й кожной артериаль­

ной ветви. Сосудистая ось лоскута может быть 

расположена горизонтально или в несколько 

косом направлении. Размеры комплекса тканей 

могут достигать  1 2 x 3 2 см [1]. 

Взятие лоскута. После рассечения тканей 

до поверхности мышечного слоя начинают 

выделение лоскута от его периферии к осно­

ванию. Как только становится виден  п и т а ю щ и й 

лоскут сосудистый пучок, последний выделяют 

с использованием средств оптического увели­

чения. 

При необходимости  м ы ш ц у разделяют по 

ходу мышечных волокон, а ее края разводят 

в стороны (рис. 24.3.5, б). 

Мелкие мышечные ветви сосудов перевя­

зывают. Выделение наиболее глубоко располо­

женного отрезка ВЯА является наиболее слож­

ной в техническом отношении задачей [1]. 

Варианты применения. Описано использо­

вание свободного кожно-фасциального лоскута 

на мышечно-кожной перфорирующей ветви 

ВЯА для реконструкции молочной железы после 

мастэктомии [1]. Значительный объем переса-

б 

Рис. 24.3 5. Схема расположения кожно-фасциального лос­

кута из бассейна мышечно-кожной перфорирующей ветви 

верхней ягодичной артерии (а) и момент его выделения (б). 
Ш-большая ягодичная мышца. 

живаемых тканей, относительно крупный диа­

метр питающих сосудов и достаточно длинная 

сосудистая ножка делают данную донорскую 

зону перспективной при пластике дефектов 

мягких тканей,  и м е ю щ и х большую толщину 

(например, при реконструкции молочной же­

лезы). 

Возможна транспозиция островкового лос­

кута на область крестца. В бассейне данной 

артерии могут быть сформированы и  м ы ш е ч -

но-кожные полилоскуты. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Allen R.J., Tucker С. Superior gluteal artery perforator free flap 

for breast reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— 

Vol. 95, №  7 . - P.  1 2 0 7 - 1 2 1 2 . 

2. Huang G.-K., Ни R.-Q, Miao H. et al. Microvascular free flap 

transfer of iliac bone based on the deep superior branches of 

the superior gluteal vessels // Plast. reconstr. Surg.— 1985.— 

Vol. 75, № 1.— P.  6 8 - 7 4 . 

3. Mialhe C, Brice M. A new compound osteo-myocutaneous free 

flap: the posterior iliac artery flap // Brit. J. Plast. Surg.— 

1 9 8 5 . - Vol. 38, № 1.— P.  3 0 - 3 8 . 

4. Yongmu W. The applied anatomy of bone transplantation // 

Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— 

Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P.  1 3 5 - 1 5 4 . 

2 4 . 4 . ЛОСКУТЫ  И З БАССЕЙНА  Н И Ж Н Е Й 

Я Г О Д И Ч Н О Й  А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 

Нижняя ягодичная артерия (НЯА) — это одна 

из конечных ветвей внутренней подвздошной 

артерии, которая выходит из таза через нижнюю 

часть седалищного отверстия между грушевид­

н ы м и и копчиковыми  м ы ш ц а м и . Опускаясь в 

промежутке между большим вертелом и седа­

л и щ н ы м бугром, артерия отдает ветви к большой 

ягодичной  м ы ш ц е (рис. 24.4.1, 24.4.2). 

Существуют разные варианты ветвления 

НЯА ниже уровня большой ягодичной  м ы ш ц ы 

(см. рис. 24.4.2).  Ч а щ е всего происходит 

формирование относительно крупных медиаль­

ной и латеральной ветвей. 

Сразу после выхода из таза верхняя яго­

дичная артерия отдает несколько мелких вето­

чек (до 1 мм в диаметре). Они идут к 

латеральному краю крестца и могут пенетри-

ровать крестцовую фасцию и сакротуберальную 

связку. Затем эти сосуды отдают ветви к 

большой ягодичной  м ы ш ц е , которые, проходя 

параллельно волокнам  м ы ш ц ы , питают ее [1]. 

По данным Z. Shizhen и L. Muzhi (1985), 

число прямых кожных ветвей НЯА может 

колебаться от 1 до 4, а их диаметр составлять 

0,4—1 мм [5]. Наиболее крупная (а часто — 

единственная) кожная артерия сопровождает 

задний кожный нерв бедра до уровня подко­

ленной  я м к и и располагается между широкой 

фасцией и двуглавой  м ы ш ц е й бедра, отдавая 

перфорантные ветви к коже. 

242 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 24.4.1. Схематическое изображение ягодично-бедрен-
ного лоскута. 

ЗКН — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; 

CH — седалищный нерв. 

Рис. 24.4.2. Схема ветвления нижней ягодичной артерии (НЯА). 

Тонированный участок расположен на уровне большой ягодичной 

мышцы (объяснение в тексте) 

Ветви прямой кожной артерии анастомози­

руют с кожными ветвями  м ы ш е ч н ы х артерий 

и с ветвями 1-й и 2-й перфорирующих ветвей 

глубокой артерии бедра,  в ы х о д я щ и м и из ла­

теральной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки.  П р и 

преобладании последних кожная ветвь НЯА 

может не определяться, а задний бедренный 

лоскут может быть пересажен на ножке, 

включающей глубокие источники питания [4]. 

За счет ряда артерий на задней поверхности 

бедра формируется богатое  э п и - и субфасци-

альное сосудистое сплетение, продольная ось 

которого расположена точно по средней линии 

задней поверхности сегмента [3]. Артерии 

сопровождаются  к о м и т а н т н ы м и венами, диа­

метр которых обычно несколько превышает 

диаметр вен. 

Нервы. Задний кожный нерв бедра выходит 

из седалищного отверстия вместе с седалищ­

н ы м нервом и снабжает кожу по задней 

поверхности сегмента. Он имеет то же направ­

ление, что и седалищный нерв, но идет более 

поверхностно в подкожной жировой клетчатке 

между широкой фасцией и двуглавой мышцей 

бедра, отдавая ветви к коже. 

24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ 

КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ 

Общая характеристика. Лоскут расположен 

в бассейне прямой кожной ветви нижней 

ягодичной артерии. Его центральная ось про­

ходит посередине между большим вертелом и 

седалищным бугром перпендикулярно ягодич­

ной складке [2]. 

Точка ротации лоскута расположена на 5 см 

выше седалищного бугра в месте выхода 

нижней ягодичной артерии из-под грушевидной 

м ы ш ц ы (рис. 24.4.3). 

Донорский дефект может быть закрыт 

местными тканями, если ширина лоскута не 

превышает 12 см с учетом того, что у тучных 

людей дефект закрывать легче, а у мускулистых-

труднее. Границы комплекса тканей могут 

достигать уровня подколенной ямки [2]. 

Дуга действия лоскута весьма обширна и 

перекрывает промежность и наружную поверх­

ность тазобедренного сустава (рис. 24.4.4). 

Взятие лоскута. Лоскут выделяют от пери­

ферии к центру, и включают в него фасцию 

и глубжележащую жировую ткань. Для обеспе­

чения мобильности лоскута большую ягодич­

ную  м ы ш ц у рассекают в месте ее прикрепления, 

но не более чем до уровня большого вертела. 

Узкая порция  м ы ш ц ы может быть включена 

в лоскуг вместе с артерией до уровня нижнего 

края грушевидной  м ы ш ц ы [2]. 

J.Rosen и соавт. (1990) рекомендуют начи­

нать выделение лоскута с идентификации 

питающих его сосудов и нерва из небольшого 

разреза к периферии от нижнего края лоскута 

[3]. Легче всего можно обнаружить задний 

кожный нерв бедра, что позволяет правильно 

определить и локализацию артерии, располо­

женной более глубоко и иногда несколько а 

сторону от средней  л и н и и бедра. Идентифика­

ция сосудов позволяет уточнить и окончатель­

ное расположение границ комплекса тканей. 

Варианты пересадки. Монолоскуты. Чаще 

всего ягодично-бедренный лоскут используют 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

243 

Рис. 24.4.4. Дуга ротации заднего ягодично-бедренного лос­
кута. 
1 — передняя поверхность; б — эаднхл поверхность. 

как островковый для пластики дефектов тканей 

в области таза и промежности.  П р и необходи­

мости в него может быть включен участок 

мышцы. Комплекс тканей выделяют как на 

широком основании, так и в островковом 

варианте. Сохранение кожного нерва обеспечи­

вает чувствительность лоскута. 

Нерв рекомендуют выделять не более чем 

на 3 см проксимальнее края большой ягодич­

ной мышцы, чтобы не повредить расположен­

ные выше сосуды и нервы [5]. 

Формирование островкового лоскута явля­

ется предпочтительным, так как при его 

транспозиции длина сосудистой ножки теряется 

в меньшей степени.  П р и этом целесообразно 

включать в сосудистую ножку определенное 

количество клетчатки. Точка ротации островко­

вого лоскута расположена под  н и ж н и м краем 

большой ягодичной  м ы ш ц ы . 

Островковые лоскуты также отличаются тем, 

что их легче мобилизовать при пересадке в 

дефекты таза. Комплекс тканей может быть 

проведен через туннель в мягких тканях для 

сокращения расстояния до дефекта. В то же 

время более надежный вариант — уложить нож­

ку лоскута в полностью рассеченные ткани для 

предотвращения ее сдавления. 

В некоторых случаях найти осевые сосуды 

не удается.  П р и этом лоскут не может быть 

выделен как островковый и его формируют на 

широком основании, которое включает в себя 

кожные перфорирующие сосуды, выходящие из 

большой ягодичной  м ы ш ц ы [3]. 

Возможна свободная пересадка лоскута [2]. 

Полилоскуты. Могут быть сформированы 

кожно-мышечные полилоскуты с выделением 

фрагментов большой ягодичной  м ы ш ц ы на ветвях 

нижней ягодичной артерии. Это может потребовать 

широкой мобилизации большой ягодичной мыш­

цы и выделения сосудистого пучка до места его 

выхода из седалищного отверстия. 

24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ 

ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ 

Общая характеристика. Расположение про­

ксимальных  м ы ш е ч н ы х ветвей нижней ягодич­

ной артерии позволяет формировать на них 

м ы ш е ч н ы е лоскуты, обращенные основанием 

к наружному краю крестца (рис.

 24.4.5). 

Известен классический лоскут, включающий 

в себя нижнюю часть большой ягодичной 

м ы ш ц ы на всю ее толщину (рис.

 24.4.6,

 а). При 

его использовании обнажаются глубокие струк­

туры, а сама  м ы ш ц а значительно слабеет, что 

отрицательно влияет на биомеханику ходьбы. 

W.Gould и соавт.

  ( 1 9 9 4 )

 предложили исполь­

зовать расщепленный мышечный лоскут, который 

включает в себя только поверхностную (1—2 см 

толщиной) часть  м ы ш ц ы (рис.

 24.4.6,

 б). 

Техника

 взятия

 расщепленного мышечного 

лоскута. У пациентов с нижней параплегией и 

значительно меньшей толщиной  м ы ш ц ы по­

следнюю берут на половину толщины. Расщеп­

ление  м ы ш ц ы прекращают на расстоянии 1 см 

Рис. 24.4.5. Схема границ (кожно-) мышечного лоскута (пун­

ктир) из нижней части большой ягодичной  м ы ш ц ы . 

Рис. 24.4.3. Границы и ось заднего ягодично-бедренного 
кожно-фасциального лоскута (объяснение в тексте). 

244 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 24.4.6. Схема формирования полнослойного (а) и рас­

щепленного (б) нижнеягодичного мышечного лоскута (Л) из 

нижней порции большой ягодичной  м ы ш ц ы (БЯМ). 

от края крестца. Формирование такого кожно-

мышечного лоскута осуществляется быстро и 

с минимальной кровопотерей [1]. 

При транспозиции  м ы ш ц ы для пломбиров­

ки глубоких пространств кожно-жировая часть 

лоскута может быть отделена и использована 

для закрытия донорской раны. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Gould W.L, Montero N.. Cukic J. et al.  T h e «split» gluteus 

maximus musculocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 9 4 . _ Vol. 93, №  2 . - P.  3 3 0 - 3 3 6 . 

2. Hurwitz D.J., Swartz W.M., Malhes S.J.  T h e gluteal thigh flap: a 

reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal 

wounds // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— Vol. 68, № 4,— P. 

5 2 1 - 5 3 0 . 

3. Rosen J.M., Mo S.T., Liu A. Experience with the island inferior 

gluteal thigh flap compared with other local flaps for the 

reconstruction of the pelvic area // Ann. Plast. Surg.— 1990.— 

Vol. 24, №  6 . - P.  4 9 8 - 5 0 9 . 

4. Rubin JA., Whetzel T.P.. Stevenson T.R.  T h e posterior thigh 

fasciocutaneous flap: vascular anatomy and clinical application 

/ / Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 9 5 . - V o l .  9 5 , №  7 . -  P .  1 2 2 8 -

1239. 

5. Shizhen Z., MuihiL  T h e posterior femoral flap // Microsurgical 

anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP 

Press Limited,  1 9 8 5 . - P.  6 7 - 6 9 . 

2 4 . 5 .  П О Я С Н И Ч Н О - К Р Е С Т Ц О В Ы Е 

К О Ж Н О - Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Е ЛОСКУТЫ 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Ар­

териальное снабжение кожи в пояснично-крест-

цовой области имеет  с м е ш а н н ы й характер и 

осуществляется следующими путями: 

1) в верхней части — из подкожных артерий, 

выходящих из широчайшей  м ы ш ц ы спины; 

2) в средней части — за счет задних ветвей 

1—4-й поясничных артерий; 

3) в нижней части за счет  м ы ш е ч н ы х и 

кожных ветвей верхней ягодичной артерии, 

проходящих через большую ягодичную мышцу. 

Наиболее существенную роль играют пояс­

ничные артерии, которые отходят под  п р я м ы м 

Рис. 24.5.1. Схема ветвления поясничных артерий на попе­

речном срезе тканей пояснично-крестцовой области. 

А — аорта; ПА — поясничные артерии; КП — кожная перфо­

рирующая артерия; L — поясничный позвонок. 

углом от заднелатеральной стенки брюшной 

аорты и идут кнаружи, пересекая переднюю 

поверхность соответствующего поясничного по­

звонка. Между поперечными отростками по­

звонков поясничные артерии отдают задние 

ветви, питающие окружающие  м ы ш ц ы и кожу 

над  н и м и (рис. 24.5.1). 

Именно с  э т и м и артериями сталкиваются 

хирурги, выделяющие широчайшую мышцу 

спины на всю ее длину. Расположение кожных 

артерий позволяет формировать на их основе 

кожно-фасциальные лоскуты значительных раз­

меров [2] (рис. 24.5.2). 

Существенную роль в пластике дефектов 

тканей в области крестца могут сыграть задние 

ветви 3-й и 4-й поясничных артерий. 

Рис. 24.5.2. Локализация точек выхода кожных встаей пояс­

ничных артерий и возможные границы кожно-фасциальны» 

лоскутов. 
Th XII— уровень XII грудного позвонка; Lv — уровень V поясничного 

позвонка; КП — кожные перфорирующие ветви поясничных артерий, 

выходящие по краю пояскично-остистой мышцы; МП — медиальные 

кожные перфорирующие артерии.