ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 55

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

233 

24.2.  П А Х О В Ы Е ЛОСКУТЫ 

24 2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ 

ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ 

Микрохирургическая анатомия. Артерии. 

Поверхностная огибающая подвздошную кость 

артерия (ПОА) является прямой кожной арте­

рией и в 48% случаев начинается от бедренной 

артерии общим стволом с нижней надчревной 

поверхностной артерией  ( Н П А ) . Раздельное 

начало этих сосудов отмечено в 17% наблю­

дений, а у 35% людей  Н П А отсутствует [18] 

(рис. 24.2.1). Длина сосудистой ножки колеб­

лется в пределах 2—4 см. 

В 17% наблюдений обе артерии отходят от 

ветвей бедренной артерии. 

Средний диаметр  П О А — 1,4 мм (от 0,8 до 

3 мм). Он превышает 1 мм в  8 7 % случаев, 

равен 1 мм в  1 1 % и меньше 1 мм —в 2% 

наблюдений [18]. 

ПОА всегда начинается в пределах 5 см 

ниже паховой связки и почти сразу делится 

на две ветви: поверхностную и глубокую. 

Поверхностная ветвь существует в  8 6 % случаев, 

имеет наружный диаметр около 0,8 мм и, 

проходя около 55 мм в глубоком слое, пене­

трирует фасцию. Точка выхода ветви в поверх­

ностный слой расположена в круге радиусом 

15 мм, центр которого находится на 15 мм 

латеральнее и на 10 мм дистальнее места 

начала бедренной артерии [3]. Сектор, в котором 

проходит сосуд, распространяется на 10 мм 

выше и ниже передней верхней подвздошной 

ости от точки, расположенной на 15 мм ниже 

места начала бедренной артерии.  Д а н н ы й сосуд 

снабжает кожу латеральной части паховой 

области и уходит на 10 см выше передней 

верхней подвздошной ости [3]. 

Глубокая ветвь ПОА постоянна, ее диаметр — 

1 мм. Сосуд идет под глубокой фасцией в 

пределах сектора, ось которого проходит па-

Рис. 24.2.1. Границы пахового лоскута (а) и схема его сосу­

дистого снабжения при раздельном отхождении ПОА и 

НПА (6). 
Пуипмр — границы лоскута; ПОА — поверхностная огибающая 

подвздошную кость артерия; НПА — нижняя поверхностная надчрев-

ки артерия; БС — бедренные сосуды; ПМ — портняжная мышца. 

раллсльно и на 15 мм ниже паховой связки. 

Границы сектора расположены на 19 мм выше 

и ниже осевой  л и н и и . Место выхода артерии 

через глубокую  ф а с ц и ю лежит в пределах круга 

радиусом 15  м м , центр которого находится на 

20 мм дистальнее передней верхней подвздош­

ной ости. После пенетрации глубокой фасции 

артерия идет латерально и вниз к ягодичной 

области [3]. 

Конечные разветвления глубокой ветви ПОА 

анастомозируют с сосудами надкостницы под­

вздошного гребня и конечными ветвями глу­

бокой огибающей подвздошную кость артерии. 

Это явилось основанием для использования 

кожно-костных паховых лоскутов, базирующих­

ся на ПОА [17]. Несмотря на множество 

клинических доказательств такой возможности 

[2, 20 и др.], анатомические исследования 

свидетельствуют о том, что далеко не всегда 

ПОА способна обеспечить достаточное питание 

подвздошного гребня [4, 17]. Вот почему при 

пересадке значительных участков кости хирурги 

предпочитают использовать (изолированно или 

дополнительно) глубокие огибающие подвздош­

ную кость сосуды,  и м е ю щ и е большие калибр 

и длину сосудистой ножки (см. раздел 24.2.2). 

Вены. Венозный дренаж пахового лоскута 

осуществляется через анатомически постоян­

ную поверхностную  н и ж н ю ю надчревную под­

кожную вену, а также через более изменчивую 

поверхностную вену, огибающую подвздошную 

кость. Последняя у места впадения имеет 

наружный диаметр около 2 мм [18]. 

Иногда число вен может быть большим. 

Они могут соединяться в один общий ствол 

калибром 3—6 мм [18]. Сосуды впадают в 

луковицу большой подкожной вены. У паци­

ентов с тонким слоем подкожной клетчатки 

подкожные вены могут быть хорошо видны и 

их легко разметить до операции. 

Глубокая венозная система представлена 

парными сопутствующими артериям венами 

диаметром около 1  м м . Проходя параллельно 

артериям, они соединяются вместе и впадают 

в бедренную вену по ее глубокой поверхности. 

Нервы. Кожа в бассейне пахового лоскута 

иннервируется из нескольких источников и не 

имеет кожного нерва, который можно было бы 

использовать для направленной реиннервации 

пересаженного комплекса тканей. 

Общая характеристика. Центральная ось 

лоскута проходит от передней верхней под­

вздошной ости к точке, расположенной по ходу 

бедренной артерии на 2,5 см ниже паховой 

связки [9]. Медиальная граница комплекса 

тканей проходит над бедренными сосудами, и 

ей может быть придана S-образная форма, 

чтобы краниальный отдел трансплантата вклю­

чал и нижние надчревные сосуды, а бедренный 

пучок остался  з а щ и щ е н н ы м [1, 18]. Нижний 

край лоскута должен располагаться по крайней 

мере на 5 см ниже паховой связки и парал-

234 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

лельно ей. Размеры комплекса тканей могут 

колебаться от  8 x 6 см до  2 5 x 4 0 см [7, 10]. 

К преимуществам лоскута относят его 

значительную величину, возможность включе­

ния в трансплантат подвздошного гребня, а 

также выгодное в косметическом плане распо­

ложение рубца в донорской области при 

зашивании раны «в линию». Последнее, как 

правило, возможно при  ш и р и н е лоскута, не 

превышающей 15 см [16]. 

В то же время паховый лоскут, базирую­

щийся на поверхностной системе огибающих 

подвздошную кость сосудов, имеет существен­

ные недостатки. К  н и м прежде всего относятся 

малый диаметр  п и т а ю щ и х сосудов и сложность 

их топографии при  м и н и м а л ь н о й длине сосу­

дистой ножки (2—4  с м ) . В связи с этим 

выделение пахового лоскута технически сложно. 

Кроме того, у тучных пациентов лоскут имеет 

весьма неравномерную толщину. Внутренний 

край комплекса тканей всегда значительно толще, 

что весьма нежелательно при пересадке тканей 

на кисть или стопу. В последующем это может 

потребовать операции истончения пересаженных 

тканей. Наконец, возможна только спонтанная 

реиннервация пахового лоскута за счет врастания 

в него нервных волокон со стороны восприни­

мающего ложа. 

Взятие и варианты пересадки лоскута. 

Техника выделения пахового лоскута зависит 

от варианта его применения. 

Монолоскуты.  Н е с в о б о д н а я  п е р е с а д ­

ка. В связи с особенностями микрососудистой 

анатомии паховый лоскут на ПОА чаще всего 

применяют в несвободном варианте для пла­

стики дефектов тканей кисти. Размеры лоскута 

должны быть такими, чтобы питающая ножка 

имела достаточную длину.  П р и этом условии 

движения туловища и донорского сегмента 

(а это чаще всего кисть) не приводят к 

опасному натяжению тканей и нарушению 

кровоснабжения комплекса тканей. 

Паховый лоскут на ножке также может быть 

использован для реконструкции влагалища, 

полового члена (в кожно-костном варианте) и 

пластики дефектов тканей промежности [14]. 

В самом простом случае ножка пахового 

лоскута остается открытой в течение всего 

периода, необходимого для его приживления в 

воспринимающем ложе. Для сокращения про­

должительности этого периода может быть 

использован метод Y.Sumi и соавт (1986) [15]. 

При этом питающая ножка дзлжна быть 

достаточно длинной и иметь циркулярное 

кожное покрытие. Для этого при планировании 

формы ножки у ее основания должен быть

1 

создан дополнительный отрог кожи с клетчат­

кой, который после выделени). комплекса 

тканей позволяет циркулярно закрыть основа­

ние ножки (рис. 24.2.2). 

Ширина ножки должна определяться тол­

щиной подкожной жировой клетчатки с таким 

Рис. 24.2.2. Схема формирования (а) и выделения (6) пахо­

вого лоскута на ножке (на основе ПОЛ). 

Рис. 24.2.3. Этапы формирования пахового лоскута (в бас­

сейне ПОА). 
а — рассечение передней стенки влагалища портняжной мышцы (ГШ); 

б — включение участка глубокой фасции в лоскут; БА — белрешш 

артерия. 

расчетом, чтобы сформированный стебель не 

перетягивался кожными швами. 

Выделение комплекса тканей начинают с 

периферии и заканчивают, не доходя 5—4 см 

до бедренного сосудистого пучка. Этому может 

предшествовать определение расположения ар­

терий с  п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра. 

Для сохранения  п и т а ю щ и х лоскут сосудов 

исключительно важно включить в него глубо­

кую фасцию начиная с уровня наружного края 

портняжной  м ы ш ц ы , так как сосудистый пучок 

располагается сразу над фасцией (рис. 24.2.3, 

б). При необходимости после прохождения 

уровня внутреннего края портняжной мышцы 

выделение лоскута может быть продолжено в 

глубокой жировой клетчатке бедренного тре­

угольника. 

Донорский дефект закрывают первично. 

Иногда для этого  н и ж н ю ю конечность сгибают 

в тазобедренном суставе. 

С в о б о д н ы е  л о с к у т ы . В связи с боль­

ш и м выбором более удобных для свободной 

пересадки комплексов тканей показания к 

трансплантации пахового лоскута в настоящее 

время ставят относительно редко. В этом случае 

в их основе чаще всего лежат косметические 

соображения (скрытый донорский дефект) при 

лечении молодых женщин и детей. При 

пересадке лоскута на кисть или предплечье его 

формируют на противоположной стороне тела 

для того, чтобы при неудачной пересадке можно 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

235 

было перейти на несвободный паховый лоскут 

с интактной стороны. 

Выделение свободного пахового лоскута 

начинают с ревизии из медиального доступа 

питающих лоскут сосудов.  П р и этом в области 

овальной ямки выделяют бедренные сосуды, 

продвигаясь от периферии к паховой связке и 

сохраняя ветви, идущие к лоскуту. После 

идентификации сосудистой ножки лоскут вы­

деляют от периферии к центру по тем же 

правилам. При пересадке кожно-костных лос­

кутов в них включают подвздошный гребень 

в его переднем отделе, сохраняя сосудистые 

связи между костью и кожным лоскутом и 

оставляя интактной переднюю верхнюю под­

вздошную ость. 

После взятия крупных трансплантатов об­

наженный бедренный сосудисто-нервный пучок 

может быть закрыт путем перемещения порт­

няжной мышцы после ее отсечения от точки 

начала. 

Полилоскуты. В  4 8 % случаев, когда  П О А 

и НПА отходят от бедренной артерии одним 

стволом, на них могут быть выкроены отдель­

ные кожно-фасциальные лоскуты. В то же время 

эта возможность является скорее теоретической, 

так как на практике данный вариант пересадки 

вряд ли может конкурировать по понятным 

причинам с пересадкой лоскутов из других 

анатомических областей. 

Мегалоскуты. Описана пересадка грудоспин-

но-пахового мегалоскута для закрытия обшир­

ных дефектов тканей верхней и нижней 

конечностей [5].  П р и сохранении его крани­

альной сосудистой ножки (грудоспинные сосу­

ды) лоскут может быть ротирован на верхнюю 

конечность. При этом сосуды, питающие па­

ховую часть лоскута, анастомозируют с сосу­

дами реципиентного ложа. Комплекс тканей 

может быть ротирован и в каудальном направ­

лении на паховой сосудистой ножке, а его 

дистальная часть ревасуляризована через гру­

доспинные сосуды (см. рис. 22.2.10 на стр. 

214). Данный мегалоскут может быть и 

мостовидным и использован для пластики 

дефектов верхней конечности [8]. 

24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ 

ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ 

Микрохирургическая анатомия. Глубокая 

огибающая подвздошную кость артерия (ГОА) 

анатомически постоянна, имеет срешшй диа­

метр в месте начала 2 мм и начинается от 

наружной подвздошной артерии примерно на 

1 см выше паховой связки. Иногда она может 

начинаться и от бедренной артерии сразу ниже 

паховой связки. Артерия проходит через фиб­

розный тоннель, образованный поперечной 

фасцией, подвздошной фасцией и паховой 

связкой. 

Рис. 24.2.4. Схема расположения глубокой огибающей под­

вздошную кость артерии и ее восходящей ветви. 
КЛ — кожная часть лоскута (пунктир); ГОА — глубокая огибающая 

подвздошную кость артерия; ВВ — восходящая ветвь ГОА; НФ — 

напрягатель широкой фасции бедра; ПМ — подвздошная мышца; НБ — 

наружный кожный нерв бедра; НГА — нижняя глубокая надчревная 

артерия; ПрМ — портняжная мышца. 

В  8 0 % случаев ГОА отдает наиболее важную 

из своих ветвей — восходящую артерию.  П о ­

следняя в  6 5 % случаев отходит примерно в 

1 см от передней верхней подвздошной ости, 

направляется к внутреннему краю подвздош­

ного гребня и располагается между поперечной 

брюшной и внутренней косой  м ы ш ц а м и , питая 

их (рис. 24.2.4). У  1 5 % людей восходящая 

артерия начинается ближе к месту отхождения 

ГОА, иногда в самом начале сосудистой ножки. 

В этом случае ее ось и ось ГОА могут совпадать. 

Восходящая артерия может быть использо­

вана для формирования дополнительных лос­

кутов из внутренней косой  м ы ш ц ы живота. 

П р и отсутствии этой артерии  ( 2 0 % случаев) 

питание внутренней косой  м ы ш ц ы может быть 

обеспечено ветвями ГОА, однако выделяемый 

м ы ш е ч н ы й лоскут является при этом неотъ­

емлемой частью костно-мышечного монолоску­

та. 

Сосудистая ножка проходит на протяжении 

8—9 см по внутренней поверхности подвздош­

ного гребня в пределах 2,5 см от его внутрен­

него края. Она располагается на покрывающей 

подвздошную  м ы ш ц у фасции и отдает ряд 

ветвей к надкостнице, а также 3—4 перфори­

рующие ветви длиной до 2 см, которые 

восходят к поверхности кожи. Последние спо­

собны питать небольшие по размерам кожные 

лоскуты над гребнем, которые должны быть 

все же относительно велики, чтобы включать 

в себя достаточное количество питающих 

сосудов [16]. Сопутствующие артериям вены 

имеют диаметр около 3 мм в месте их 

впадения в наружную подвздошную вену (1 см 

выше уровня отхождения артерии). 

Важно отметить, что вблизи передней 

верхней подвздошной ости ГОА пересекает или 

236 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Схема 24.2.1. Варианты пересадки монолоскутов из бассейна 

ГОА. 

проходит вблизи нескольких нервов (наружный 

кожный нерв бедра, подвздошно-паховый и 

подвздошно-подчревный нервы), которые легко 

повредить при выделении лоскута. 

Виды, варианты пересадки и техника взятия 

лоскутов. Основное предназначение лоскутов из 

бассейна ГОА — пересадка фрагментов под­

вздошной кости. Несмотря на другие источники 

питания переднего отдела крыла подвздошной 

кости (ветви латеральной огибающей бедро 

артерии, конечные разветвления переднелате-

ральных ветвей верхней ягодичной артерии), 

ГОА является  д о м и н и р у ю щ и м источником 

питания этого важного донорского источника 

губчатой кости. 

Подвздошная кость является бикортикаль-

ной костью с  у т о л щ е н н ы м гребнем и имеет 

искривленную форму.  Д л и н а участка между 

передней верхней и задней верхней остями 

составляет у взрослых мужчин около 14 см. 

В зависимости от вида и варианта пересадки 

лоскутов меняется и техника их выделения. 

Монолоскуты.  К о с т н ы е  л о с к у т ы . В за­

висимости от потребностей возможно приме­

нение разнообразных вариантов формирования 

костных лоскутов из бассейна ГОА.  П р и их 

взятии разрез осуществляют от лобкового 

бугорка по ходу паховой связки и далее 

латерально вдоль подвздошного гребня.  П р и 

этом необходимо идентифицировать и отвести 

кнутри семявыносящий проток или круглую 

связку матки. 

Поверхностную  ф а с ц и ю разделяют по ходу 

ее волокон. Следующий слой — наружную косую 

м ы ш ц у — определяют в латеральной части раны 

и рассекают на всем протяжении участка взятия 

костного фрагмента. 

Сразу кнутри от подвздошного гребня разрез 

проводят через прилегающие к кости волокна 

внутренней косой и поперечной  м ы ш ц , остав­

ляя около 1 см тканей между гребнем и линией 

разреза. 

В рыхлой клетчатке сразу под паховой 

связкой находят глубокий огибающий под­

вздошную кость пучок и выделяют его до места 

отхождения сосудов. Непосредственно вблизи 

места впадения в подвздошную вену вена пучка 

соединяется с глубокой нижней надчревной 

веной. 

На уровне передней верхней подвздошной 

ости  п и т а ю щ и й сосудистый пучок пересекается 

с наружным кожным нервом бедра, который 

может располагаться между комитантными 

венами и должен быть сохранен. 

Костную часть лоскута выделяют с по­

м о щ ь ю осциллирующей пилы и долота с 

предварительным отделением  м ы ш ц , прикреп­

л я ю щ и х с я к забираемому участку со стороны 

наружной поверхности кости. 

П р и  з а к р ы т и и  р а н ы особое внимание 

уделяют ее  п о с л о й н о м у укреплению и пред­

упреждению ослабления места входа в пахо­

вый канал. 

В зависимости от целей операции костная 

часть комплекса тканей может быть использо­

вана в нескольких модификациях (схема 24.2.1, 

рис. 24.2.5). 

П р о с т ы е  к о с т н ы е  л о с к у т ы . Вклю­

чают участок подвздошного гребня (рис. 24.2.5, 

а). В связи с тем, что взятие значительных 

по величине фрагментов кости создает угрозу 

образования грыж в послеоперационном пери­

оде, возможно взятие фрагмента кости в виде 

«окна» в крыле с сохранением гребня. Размеры 

крыла позволяют формировать разнообразные 

по форме фрагменты кости, что может быть 

использовано при пластике дефектов угла 

нижней челюсти. 

П о л у с е г м е н т и р о в а н н ы е  л о с к у т ы 

(рис. 24.2.5, б) отличаются от сегментирован­

ных тем, что хирург рассекает только наружную 

кортикальную пластинку и губчатую кость. 

Сохранение внутреннего кортикального слоя 

значительно облегчает выполнение данного 

этапа операции и повышает его безопасность, 

а эластичность сохранившейся кости позволяет 

ее легко моделировать [13]. 

С е г м е н т и р о в а н н ы е  к о с т н ы е лос­

к у т ы (рис. 24.2.5, в) формируют в интересах 

увеличения их кривизны при пластике нижней 

челюсти. Для этого взятый костный фрагмент 

пересекают в размеченных местах, сохраняя 

надкостницу и непрерывность питающих сосу­

дов [6]