ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 53

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

жасмых околопупочными перфорантными ар­

териями, что значительно расширяет возмож­

ности взятия комплексов тканей на передней 

брюшной стенке. 

Таким образом, сосудистая анатомия перед­

ней брюшной стенки, важнейшим элементом 

которой является глубокая надчревная верхне­

нижняя сосудистая ось, позволяет формировать 

и пересаживать длинные мышечные и сверх­

длинные кожно-мышечные лоскуты. Они могут 

перекрывать переднюю поверхность грудной 

клетки (на краниальной сосудистой ножке) и 

область бедра (на каудальной сосудистой ножке). 

Кожно-фасциальная часть этих лоскутов может 

быть дополнительно реваскуляризована через 

наиболее крупные кожные артерии. 

Все это определило и основные области 

применения лоскутов с передней брюшной стенки: 

пластика дефектов грудной клетки, и в частности 

пластика молочной железы, замещение дефектов 

тканей бедра, а также свободная пересадка прямой 

мышцы живота в удаленные анатомические зоны. 

Иннервация прямой мышцы живота осу­

ществляется за счет конечных ветвей межре­

берных нервов. Последние идут вместе с 

межреберными сосудистыми пучками и имеют 

аналогичную топографию. 

23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 

НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ 

ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ 

Микрохирургическая анатомия. Верхняя глу­

бокая надчревная артерия является ветвью 

внутренней грудной артерии вместе с  м ы ш е ч -

но-диафрагмальной артерией. Последняя идет 

косо вниз латерально по задней поверхности 

хрящевой части VII—VIII—IX ребер. Ее крупные 

ветви в межреберьях анастомозируют с задними 

межреберными сосудами. 

Верхняя глубокая надчревная артерия по­

кидает грудную клетку между мечевидным 

отростком и диафрагмой, спускается косо вниз 

и латерально по задней поверхности хряща и 

на расстоянии 2—3 см от края реберной дуги 

вступает в заднюю поверхность прямой  м ы ш ц ы 

гавота. На уровне реберной дуги наружный 

диаметр артерии составляет в среднем 1,6  м м , 

сопутствующей вены — 2 мм [2]. 

В 12% случаев  п р я м ы м продолжением 

внутренней грудной артерии является относи­

тельно маленький сосуд, расположенный ме­

диально и вступающий в прямую  м ы ш ц у 

проксимальнее, чем обычно. Основной же ствол, 

питающий прямую  м ы ш ц у , отходит от ветви 

внутренней грудной артерии, которая идет по 

краю реберной дуги и делится на передние 

межреберные артерии, отдавая расположенную 

латерально крупную ветвь к прямой  м ы ш ц е 

живота [12]. 

225 

Рис. 23.2.1. Схематическое изображение уровней ветвления 

верхней и нижней глубоких надчревных артерий по отноше­

нию к сухожильным перемычкам и дугообразной линии. 
а — фронтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость. ВЭА — 

верхняя глубокая эпигастральная артерия; Р — реберная дуга; СП— 

сухожильные перемычки; ДЛ — дугообразная линия; НГЭА —нижняя 

глубокая эпигастральная артерия. 

Верхняя глубокая надчревная артерия обычно 

делится на две основные ветви до или после 

вхождения в мышцу. В последнем случае точка 

деления всегда расположена на участке до первой 

сухожильной перемычки примерно в центре 

расстояния между пупком и краем реберной дуги. 

Внутри  м ы ш ц ы артерия отдает ряд ветвей, которые 

анастомозируют с ветвями нижней глубокой 

надчревной артерии на уровне пупка (рис. 23.2.1). 

Нижняя глубокая надчревная артерия явля­

ется ветвью наружной подвздошной артерии и 

отходит от нее напротив места отхождения 

глубокой огибающей подвздошную кость арте­

рии.  Н и ж н я я глубокая надчревная артерия идет 

косо вверх, пересекая наружный край прямой 

м ы ш ц ы живота в точке, расположенной на 

3—4 см ниже дугообразной линии. На участке 

до этой  л и н и и артерия отдает ряд мышечных 

ветвей. Несколько крупных мышечно-кожных 

ветвей возникают выше этой линии. Наружный 

диаметр артерии колеблется от 2,5 до 3,4 мм. 

Длина сосудистой ножки —5—7 см [2]. 

Различают три основных типа ветвления 

глубокой нижней надчревной артерии выше 

дугообразной линии, где ее ветви встречаются 

с соответствующими ветвями верхней глубокой 

надчревной артерии [14]. 

Т и п 1. Сосуд проходит в краниальном 

направлении, как одиночная внутримышечная 

артерия (29% случаев), образуя до 5 анастомозов 

с ветвями верхней глубокой надчревной артерии. 

Т и п 2.  Н и ж н я я глубокая надчревная 

артерия делится на уровне дугообразной линии 

226 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

на два внутримышечных сосуда  ( 5 7 % случаев) 

и образует до 9 анастомозов с ветвями верхней 

глубокой надчревной артерии. 

Т и п 3.  Н и ж н я я глубокая надчревная 

артерия делится на три ветви  ( 1 4 % случаев) 

и формирует до 13 анастомозов с ветвями 

верхней глубокой надчревной артерии. 

Большой наружный диаметр сосудов, обра­

зующих нижний глубокий надчревный сосуди­

стый пучок, в сочетании со значительной длиной 

сосудистой ножки определяет использование 

пластическими хирургами прежде всего этих 

сосудов для наложения микрососудистого шва. 

Верхненижняя сосудистая ось и прямая 

мышца живота. Основной зоной расположения 

верхненижней глубокой надчревной сосудистой 

оси является  п р я м а я  м ы ш ц а живота, которая 

начинается от передней поверхности хрящей 

V—VI—VII ребер и от мечевидного отростка 

грудины и, постепенно суживаясь, направляется 

вниз, прикрепляясь крепким сухожилием к 

лобковой кости на пространстве между  с и м ­

физом и лобковым бугорком. 

Прямая мышца живота может иметь от двух 

до пяти сухожильных перемычек, но в 93,5% 

случаев их число ограничено тремя. Они распо­

ложены на уровне края реберной дуги, пупка и 

половины расстояния между пупком и краем ребер. 

Сухожильные перемычки сращены с перед­

ней стенкой влагалища  п р я м о й  м ы ш ц ы живота, 

что имеет важное клиническое значение. На 

4—5 см ниже пупка задняя стенка влагалища 

прямой  м ы ш ц ы живота замещается по дуго­

образной  л и н и и поперечной фасцией. 

Верхняя глубокая надчревная артерия нисходит 

в толще  м ы ш ц ы и начинает ветвиться непосред­

ственно перед прохождением 1-й и затем 2-й 

перемычек (рис. 23.2.1, а). После этого ее ветви 

приобретают спиралеобразную конфигурацию. На 

участке до 1-й перемычки верхняя глубокая 

надчревная артерия изменяет свое положение с 

глубокого на поверхностное, где отдает крупную 

поверхностную верхнюю перфорирующую ветвь. 

Глубокий ствол нижней глубокой надчревной 

артерии ветвится на уровне дугообразной линии 

при типах деления 2 и 3 и во всех случаях — 

на уровне пупочной сухожильной перемычки. 

Т а к и м образом, основная область анасто­

мозов между ветвями верхней и нижней 

надчревных артерий расположена между 2-й и 

3-й сухожильными перегородками выше пупка 

(см. рис. 23.2.1, а, б). 

Перфорирующие артерии. Ветви нижних и 

верхних глубоких надчревных сосудов образуют 

медиальную систему мышечно-кожных перфо­

рирующих сосудов, которые прободают прямую 

м ы ш ц у и латерально разделяются на кожно-

фасциальные ветви. Хотя перфорирующие со­

суды выходят по всей длине прямой  м ы ш ц ы , 

во всех случаях имеется крупный пучок 

(диаметром более 0,5  м м ) , который прободает 

переднюю стенку влагалища прямой  м ы ш ц ы 

живота на расстоянии 3—5 см от пупка [17]. 

Затем его ветви распространяются кверху, 

кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так 

и подфасциальное сплетения. Эта сеть анасто-

мозирует с латеральной системой перфориру­

ю щ и х артерий, которая имеет противоположное 

направление и образована кожными ветвями 

межреберных и поясничных артерий. 

В нижних отделах передней брюшной стенки 

в эту сеть вливаются ветви прямых кожных 

артерий (нижней поверхностной надчревной, 

поверхностной и глубокой огибающих под­

вздошную кость, поверхностной половой). 

Взятие лоскутов. В зависимости от потреб­

ностей конкретной операции лоскут, включаю­

щ и й прямую  м ы ш ц у живота, может содержать 

два основных элемента: 1) всю мышцу пол­

ностью или ее участок, через который отходят 

наиболее важные кожные перфорирующие со­

суды; 2) кожно-фасциальный участок тканей, 

ориентированный от пупка в одном из ради­

альных направлений (рис. 23.2.2). 

Выделение лоскута на краниальной сосуди­

стой ножке используется реже в связи с мспь-

Рис. 23.2.2. Варианты расположения кожно-фасциальня 
части лоскута по отношению к прямой мышце живота. 

а — вертикальное; б — горизонтальное; в — косое. 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

227 

Рис. 23.2.3. Схема этапов выделения лоскута на основе ниж­

него глубокого надчревного сосудистого пучка. 

а — выделение кожно-фасциальной части лоскута и рассечение 

передней стенки влагалища прямой мышцы живота; б — лоскут 

выделен на нижнем глубоком надчревном сосудистом пучке; в — 

комплекс тканей отсечен. 

шими диаметром  п и т а ю щ и х сосудов и длиной 

сосудистой ножки. Для определения внутримы­

шечной локализации сосудистой ножки в ходе 

операции может быть использован допплеров-

ский флоуметр [13]. 

Мышцу обнажают из околосрединного ли­

нейного доступа, идущего вниз от края реберной 

дуги. Переднюю стенку влагалища прямой 

мышцы живота рассекают. На задней поверхно­

сти мышцы может располагаться сеть относи­

тельно крупных сосудов, которые могут быть 

прослежены проксимально после идентификации 

верхних глубоких надчревных сосудов до уровня 

реберного края и выше [3]. Из этого же доступа 

в лоскут может быть включен участок ребра, 

выделенный на артериальных ветвях, исходящих 

из внутренней грудной артерии. 

Взятие лоскута на каудальной сосудистой 

ножке. Из линейного доступа по наружному 

краю прямой  м ы ш ц ы живота ниже пупка 

выделяют край  м ы ш ц ы , пересекая при этом 

вступающие в него сосуды и нервы (конечные 

ветви межреберных сосудисто-нервных пучков). 

На задней поверхности  м ы ш ц ы легко опреде­

ляется относительно крупный сосудистый пу­

чок, который на уровне таза отходит латерально 

к наружным подвздошным сосудам. Это и есть 

одна из точек ротации лоскута. 

При необходимости взять небольшой участок 

тканей пучок может быть выделен и в крани­

альном направлении с тонким слоем мышечной 

ткани. При включении в комплекс тканей 

кожно-фасциального лоскута его основание дол­

жно быть обращено к пупку, а последовательность 

этапов может изменяться. После маркировки 

кожно-фасциальную часть лоскута выделяют с 

подкожной жировой клетчаткой от периферии 

до уровня наружного края прямой  м ы ш ц ы 

живота.  М ы ш ц у осторожно отделяют от передней 

стенки ее влагалища (на 1—2 см), пока не станут 

видны уходящие к коже крупные перфорирующие 

сосуды (рис. 23.2.3, а). 

Кожные сосуды, вступающие в лоскут через 

наружный апоневроз брюшной стенки, перевя­

зывают на участке, выходящем за пределы 

наружного края прямой  м ы ш ц ы живота. Затем 

прямую  м ы ш ц у живота и переднюю стенку ее 

влагалища пересекают на краниальном уровне 

с перевязкой соответствующих сосудов. Рядом 

со средней линией рассекают переднюю стенку 

влагалища прямой  м ы ш ц ы таким образом, 

чтобы сохранялась узкая фасциальная полоса. 

228 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 23.2.4. Дуга ротации островкового монолоскута, вклю­

чающего прямую  м ы ш ц у живота, на верхних глубоких над­

чревных сосудах (а) и на нижних глубоких надчревных сосу­

дах (б). 

Рис. 23.2.5. Схема уменьшения толщины кожно-фасциаль-

ного лоскута и  м ы ш е ч н о й части комплекса тканей (объясне­

ние в тексте) 

Рис. 23.2.6. Схема пересадки островкового кожно-фасциаль-

но-мышечного мегалоскута при пластике молочной железы. 

а _ сформирование лоскута предполагает выделение дополнительной 

сосудистой ножки (стрелка); б — после пересадки кожно-фасциальную 

часть лоскута реваскуляризуют через сосуды воспринимающей области. 

Латерально стенку влагалища рассекают 

сразу кнаружи от уже идентифицированных 

крупных кожных перфорирующих сосудов, пи­

тающих кожно-фасциальную часть лоскута, 

оставляя наружную часть стенки влагалища 

шириной 1—2 см. 

Наконец, нижний край лоскута отделяют со 

стенкой влагалища с тем, чтобы уровень 

пересечения последней располагался выше ду­

гообразной линии. Образовавшийся кожно-фас-

циальный лоскут соединяется с мышцей дис­

ком стенки влагалища, через который проходят 

перфорирующие сосуды. Последующее выделе­

ние  м ы ш ц ы вниз с препаровкой питающего 

сосудистого пучка завершает взятие комплекса 

тканей (рис. 23.2.3, б, в, г). 

Донорская рана может быть закрыта пер­

вично.  П р и этом особое внимание уделяют 

укреплению апоневроза. В качестве поздних 

осложнений со стороны донорской зоны отме­

чают общую слабость передней брюшной 

стенки (до 6%) и возможность образования 

грыж (от 2% до 35%) [13, 22]. Дополнительное 

использование для укрепления брюшной стенки 

полимерных сеток может существенно улуч­

шить результаты [22]. С другой стороны, 

дефицит функции  м ы ш ц живота невелик, 

поэтому пересадка  п р я м о й  м ы ш ц ы живота не 

влияет на течение беременности и роды [13]. 

Варианты пересадки. Монолоскуты. Моно­

лоскуты, включающие прямую мышцу живота, 

имеют наибольшую длину, которая может дости­

гать 50 см. При пересадке островковых комплек­

сов тканей на краниальной сосудистой ножке 

(верхние глубокие надчревные сосуды) дуга его 

ротации перекрывает практически всю переднюю 

поверхность грудной клетки (рис. 23.2.4, а). 

Кожно-фасциальная часть лоскута может 

быть значительной (до 30 см в длину и до 

20 см в ширину), а ее расположение во многом 

определяется архитектоникой дефекта тканей, 

Предпочтительным считают направление от 

пупка в сторону подмышечной впадины [17]. 

Остропковыс монолоскуты на каудальной 

сосудистой ножке могут перекрывать уровень 

коленного сустава одноименной с лоскутом 

стороны и достигать дистальной трети проти­

воположного бедра (рис. 23.2.4, б). Последнее 

обстоятельство делает данный комплекс тканей 

удобным пластическим материалом при закры­

тии обнаженных бедренных сосудов, особенно 

в условиях нагноения. 

Если при взятии  п р я м о й мышцы живота 

на нижней сосудистой ножке его сухожилие 

остается интактным, то дуга ротации лоскута 

перекрывает  н и ж н ю ю часть живота, передне-

верхнюю подвздошную ость, паховую область, 

промежность и верхнюю часть бедра. 

Если сосудистая ножка выделена полность 

а сухожилие прямой  м ы ш ц ы живота отсечен., 

то островковый лоскут может закрыть дефект 

в боковых отделах таза и нижней трети бедра