ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 51

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

217 

закрытием донорского дефекта местными тка­

нями [1]. Могут быть также использованы 

грудоспинно-окололопаточный и окололопаточ-

но-дельтовидный мегалоскуты. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

J. Balchelor A.G., Bardsley A.F. The bi-scapular flap // Brit. J. 

Plast. Surg.—  1 9 8 7 . - V o l . 40, № 5.— P.  5 1 0 - 5 1 2 . 

2. Coleman J J , Sultan M R. Thebipcdiclc osteocutaneous scapula 

(lap: a new subscapular system free flap // Plast. reconstr. 

Surg.- 1991.-Vol. 87, № 4.— P.  6 8 2 - 6 9 2 . 

IFisselleJ , Boucq D , Lahaye Th , Jacquemin D. Notre experience 

du lambeau librc parascapulairc. A propos de sept observations // 

Ann. Chir. Plast. Esthet.-  1 9 8 3 . - Vol. 28, №  3 , - P.  2 3 2 - 2 3 6 . 

IKoshima I., Socda S. Repaire of a wide defect of the lower leg 

with the combined scapular and parascapular flap // Brit. J. 

Plast. Surg.-  1 9 8 5 . - V o l . 38, №  4 . - P. 518—521. 

SRomellAR , Davies D M., Eisenberg N., TaylorG.l.  T h e anatomy 

of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 

cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg.—  1 9 8 4 . - V o l . 37, 

№ 4 - P . 574—576. 

6. Yanaj A., Nagata S., Hirabayashi S , Nakamura N. Invertcd-U 

parascapular flap for the treatment of axjdlary bum scar contracture 

// Plast. reconstr. Surg.-  1 9 8 5 . - Vol. 76, №  1 . - P.  1 2 6 - 1 2 9 . 

22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ 

КЛЕТКИ 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 

Наиболее часто артериальное кровоснабжение 

наружного лоскута грудной клетки осуществля­

ется за счет латеральной грудной артерии, которая 

имеет диаметр 1,2—1,5  м м , но отсутствует 

в 15-20% случаев [2, 4]. В  7 5 % наблюдений 

в кровоснабжении лоскута принимает участие 

кожная ветвь грудоспинной артерии [1]. 

В 52% случаев данная зона снабжается 

одной относительно крупной кожной артерией, 

источником которой в четверти наблюдений 

является плечевая артерия. 

При большем числе крупных артерий (2 — 

в 27% случаев, 3 — в  1 5 % и 4 — в 6%) они 

происходят из подмышечного сосудистого пуч­

ка и его крупных ветвей в различных сочета­

ниях [3] (рис. 22.4.1). 

Длина сосудистой ножки может составлять 

5—10 см. Венозный дренаж лоскута осуществля­

ется через парные комитантные вены, диаметр 

которых, как правило, превышает диаметр артерии. 

Нервы. Иннервация большей части лоскута 

осуществляется прободающей кожной ветвью 

2-го межреберного нерва. 

Общая характеристика. Наружный тора­

кальный лоскут расположен на участке, огра­

ниченном следующими ориентирами: сверху — 

подмышечной впадиной, снизу X ребром, 

спереди и сзади — краями большой грудной и 

широчайшей  м ы ш ц При необходимости границы 

лоскута могут распространяться и за эти пределы. 

Преимуществами лоскута являются его 

небольшая толщина, достаточная длина сосу­

дистой ножки, относительная скрытость донор-

Рис. 22.4.1. Вариант расположения кожных осевых артерий 

наружного лоскута грудной клетки. 

1 — торакодорсальная артерия и ее кожная ветвь; 2 — латеральная 

торакальная артерия; 3 — прямая кожная артерия (дополнительная 

латеральная торакальная артерия), исходящая из подмышечной арте­

рии; БГМ — большая грудная мышца; ШМС — широчайшая мышца 

спины. 

ского дефекта, который легко закрывается 

подвижными  м е с т н ы м и тканями. 

Основной недостаток лоскута — его непосто­

янное артериальное кровоснабжение, что для 

более точного планирования операции требует 

использования допплеровского детектора. 

Взятие лоскута. Маркировке и взятию 

лоскута должна предшествовать идентификация 

расположения основных артериальных сосудов 

с  п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра. 

Выделение лоскута может быть начато с 

любой стороны в направлении от периферии 

к месту входа сосудистой ножки. 

Формирование комплекса тканей начинают 

и с доступа по ходу подмышечной артерии с 

переходом на проксимальный отдел плечевых 

сосудов. Ревизия проксимальных отделов их 

крупных ветвей позволяет идентифицировать 

основные кожные артерии и затем определить 

окончательное расположение лоскута. 

Варианты пересадки. Монолоскуты. Наибо­

лее часто наружные торакальные монолоскуты 

пересаживают в зоны с небольшой толщиной 

тканей (например, в область суставов) [1]. 

Полилоскуты. Участки кожи на кожной 

ветви грудоспинной артерии можно комбини­

ровать с грудоспинными  м ы ш е ч н ы м и лоску­

тами, что значительно расширяет возможности 

последних. В одном из наших наблюдений при 

пересадке грудоспинного лоскута с участком XI 

ребра на голень дополнительный лоскут с 

наружной поверхности грудной клетки на 

кожной ветви грудоспинной артерии был ис­

пользован для закрытия сосудистой ножки при 

перекрестном подключении свободного полило­

скута к сосудам контралатеральной голени. 

Мегалоскуты. Латеральный кожно-фасци-

альный лоскут грудной клетки может быть 

218 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 22.5.1. Сосудисто-нервное снабжение реберного лоску­

та. 
а — участки заднего межреберного сосудисто-нервного пучка (I—IV); 

6 — взаимоотношения между ребрами, межреберными мышцами и 

сосудисто-нервным пучком. V — вена; А — артерия; N — нерв; 

пунктир — границы взятия лоскута; Р — плевра. 

продолжением грудоспинного кожно-мышечного 

лоскута или лоскута, включающего большую фуд-

ную мышцу. При этом в зависимости от формы 

и размеров комплекса тканей планируется и 

использование дополнительных сосудистых ножек. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Baudet J., Garbe J.-F.. Cuimberteau J.C., Lemaire J.M. — 

Axyllary flap // Microsurgical composite tissue transplantation 

/ Ed. D.Serafin, HJ.Buncke.— London: The C.V.Mosby Co., 

1 9 7 9 . -  P .  3 1 7 - 3 3 5 . 

2. Harii K., Torii S., Sekiguchi J.  T h e free lateral thoracic flap // 

Plast. reconstr. Surg.— 1978.— Vol. 62, № 2 — P.  2 1 2 - 2 2 2 . 

3. Shuxuc /, Ji J.  T h e lateral thoracic flap // Microsurgical 

anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MPI 

Press Limited, 1985 — P. 32—35. 

4. Taylor G.I., Daniel R.K. The anatomy of several free Dap donor sites 

// Plast. reconstr. Surg.-  1 9 7 5 . - Vol. 56, №  3 . - P.  2 4 3 - 2 5 3 . 

2 2 . 5 . ЛОСКУТЫ  И З БАССЕЙНА 

М Е Ж Р Е Б Е Р Н О Г О СОСУДИСТОГО ПУЧКА 

( Р Е Б Е Р Н Ы Е  Л О С К У Т Ы ) 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Ре­

берный лоскут снабжается за счет межреберных 

сосудисто-нервных пучков. На уровне VII—XI 

ребер R.Daniel и соавт. (1978) выделяют 4 их 

участка (рис. 22.5.1) [2]. 

1-й участок — позвоночный сегмент —  н а ч и ­

нается от аорты и заканчивается в реберной 

борозде. Пучок пересекает межреберное простран­

ство по диагонали. Образующие его сосуды 

имеют диаметр около 2 мм и отдают дорсальную 

ветвь к паравертебральным  м ы ш ц а м , питающую 

ветвь к ребру и межкостные ветви. 

На протяжении этого участка реберные 

сосудистые пучки отдают (преимущественно в 

нижних отделах грудной клетки) мощные 

перфорантные ветви к дистальным отделам 

широчайшей  м ы ш ц ы спины. Это определяет 

возможность дополнительной реваскуляризации 

дистальных отделов широчайшей мышцы через 

межреберные пучки либо включения части 

грудоспинного лоскута в реберный полилоскут. 

2-й участок — на протяжении реберной 

борозды — заканчивается в области начала 

брюшных и мышечно-кожных ветвей. В этой 

зоне сосуды и нерв проходят во внутренней 

межреберной мышце и отдают мышечно-кожные 

ветви, а также латеральную кожную ветвь, которая 

относительно постоянна и которую необходимо 

тщательно сохранять для обеспечения чувстви­

тельности аюдующего, мышечного, сегмента. 

На протяжении верхних пяти межреберий 

задние межреберные артерии переходят в 

одноименные передние стволы, исходящие из 

внутренней грудной артерии (рис. 22.5.2). 

Последние начинаются от подключичных сосудов 

и проходят на 1—2 см латеральнее края грудины 

(2,5—3 см от срединой линии). Вена лежит 

медиальнее артерии, а диаметр сосудов составляет 

2—4 мм [5]. 

Начиная с четвертого межреберья они отде­

лены от плевры поперечными мышцами грудной 

клетки и доступны для использования в качестве 

сосудистой ножки (см. рис. 225.2) [1]. 

3-й участок — мышечный сегмент — ограни­

чивается местом начала брюшных мышц и 

наружным краем прямой  м ы ш ц ы живота. На его 

протяжении сосудисто-нервный пучок проходит 

между поперечной и внутренней косой мышцами 

живота и отдает много мышечных ветвей. 

4-й участок расположен в пределах прямой 

м ы ш ц ы живота, где сосуды отдают многочис­

ленные  м ы ш е ч н ы е ветви, анастомозирующие 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

219 

Рис. 22.5.2. Схема кровоснабжения стенок грудной клетки в 
верхних отделах (поперечный срез). 
1 — кровоснабжение задних отделов грудной клетки через ветви 

юрты; б — питание передних отделов грудной клетки через ветви 

внутренней торакальной артерии, которые в последующем переходят 

1 задние межреберные артерии. MB — околоостистая мышечная ветвь; 

ЗМА — задняя межреберная артерия; BKB — Внутрикостная питающая 

ветвь; ВГА — внутренняя грудная артерия; ПМЛ — передняя 

межреберная артерия. 

с конечными разветвлениями глубокой верхней 

надчревной артерии. 

Венозный отток от лоскута осуществляется 

через комитантные вены, сопровождающие 

артериальные стволы. 

Нервы.

 Нервное снабжение кожи лоскута 

обеспечивается кожными ветвями межреберных 

нервов, которые отходят от последних на 

протяжении позвоночного сегмента. 

Общая характеристика. Длинной осью ло­

скута является межреберное пространство. Гра­

ницы комплекса тканей определяются возмож­

ностями закрытия донорского дефекта местны­

ми тканями, что может быть осуществлено при 

использовании  т р а н с п л а н т а т о в  р а з м е р о м 

18x12,5 см [2]. 

К преимуществам реберного лоскута относят 

возможность взятия узких длинных участков 

тканей с костью и без нее. К недостаткам — 

опасность перфорации плевры при взятии 

лоскута и в связи с  э т и м — сложность его 

выделения. 

Кривизна ребра ограничивает использование 

лоскута при дефектах длинных трубчатых 

костей, но, напротив, удобна при замещении 

дефектов нижней челюсти. 

Взятие трансплантата. Как правило, ребер­

ный лоскут используют на протяжении 2-го 

сегмента сосудисто-нервного пучка в тех зонах, 

где ребра не прикрыты  м о щ н ы м и  м ы ш ц а м и . 

Наиболее часто выбирают IX и X ребра, так 

как их дистальные концы непосредственно не 

включены в реберную дугу и длинный лоскут 

может быть взят с  м и н и м а л ь н ы м ущербом. 

После разметки лоскута кожу и клетчатку 

рассекают по размеченной  л и н и и до фасции 

за исключением дорсальной части комплекса 

тканей. Верхний и нижний края лоскута 

выделяют до соответствующих краев двух ребер, 

ограничивающих межреберье. Затем с учетом 

расположения пучка (см. рис. 22.5.1, б) вклю­

чают в лоскут ребро и межреберные  м ы ш ц ы , 

оберегая плевру от повреждения. 

Содержимое межреберья с участком надко­

стницы,  м ы ш ц а м и и сосудисто-нервным пуч­

ком отсепаровывают в вентрально-дорсальном 

направлении, где кожу осторожно рассекают, 

сохраняя наружную кожную ветвь межреберного 

нерва. Пучок выделяют и пересекают на уровне 

остистой  м ы ш ц ы грудной клетки. 

Процедура взятия лоскута значительно 

упрощается при удалении верхнего (по отно­

шению к сосудистому пучку) ребра. Однако 

это увеличивает косметический дефект из-за 

флотирования мягких тканей в области дефекта 

ребер при дыхательных экскурсиях грудной 

клетки. 

Еще проще брать лоскут с участком парие­

тальной плевры. Однако это требует активного 

дренирования полости плевры в послеопераци­

онном периоде [3]. 

Варианты пересадки. Монолоскуты. Имеет­

ся два основных варианта пересадки реберных 

монолоскутов: 1) в виде кожно-костного мо­

нолоскута и 2) как чувствительный кожный 

лоскут. 

Кожно-костные трансплантаты используют 

при дефектах нижней челюсти и трубчатых 

костей. В последнем случае ребро берут в его 

менее искривленной части. Для уменьшения 

кривизны ребра могут быть проведены его 

дополнительные поперечные остеотомии (с со­

хранением непрерывности сосудистого пучка). 

Описаны применение островкового лоскута, 

включающего V ребро, при диафизарном де­

фекте плечевой кости [4] и свободная пересадка 

передних отделов ребер на ветвях внутренней 

грудной артерии [5]. В последнем случае при 

выделении питающих сосудов осуществлялась 

предварительная резекция хрящевой части ре­

бра (рис. 22.5.3). 

Рис. 22.5.3. Схема артериального снабжения передних отде­

лов ребер сегментарными ветвями внутренней грудной арте­

рии. 

1 — ребро, передняя часть которого резецирована; 2 — внутренняя 

грудная артерия; 3 — сегментарные ветви внутренней грудной артерии, 

отходящие в одноименном межреберном промежутке. 

220 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Полилоскуты. В реберный полилоскут могут 

быть включены дополнительные  м ы ш е ч н ы е 

участки на крупных перфорантных сосудах, 

отходящих от межреберных артерий в задних 

отделах к  п о к р ы в а ю щ и м грудную клетку  м ы ш ­

цам. Существует еще не доказанная практикой 

возможность использования внутренней груд­

ной артерии, на двух соседних ветвях которой 

могут быть взяты островковые реберные лос­

куты, относительно независимые друг от друга. 

Мегалоскуты.  П р и включении в грудоспин­

ной лоскут тканей с наружной поверхности 

грудной клетки возможно использование гру-

доспишю-реберного мегалоскута, как островко­

вого, так и свободного.  П р и этом расположение 

межреберной сосудистой ножки может опреде­

ляться формой и размером комплекса тканей. 

Н а ш и клинические наблюдения включения 

в грудоспинной лоскут X или XI ребер 

свидетельствуют о том, что кровоснабжение 

кости в этих случаях может быть резко снижено. 

Это определяет целесообразность дополнитель­

ной реваскуляризации реберной части комп­

лекса тканей через межреберный сосудистый 

пучок. Последнее становится абсолютно необ­

ходимым при пересадке  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы 

спины на всю длину, так как питание ее 

периферических отделов в ряде случаев недо­

статочно, что может привести к развитию 

периферического некроза тканей. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Ariyan S., Finseth F.J.  T h e anterior chest approach for obtaining 

free osteocutaneous rib grafts // Plast. reconstr. Surg.— 

1978 - Vol. 62, №  5 . - P.  6 7 6 - 6 8 5 . 

2. Daniel R.K., Kerrigan C.L, Gard DA.  T h e great potential of the 

intercostal flap for torso reconstruction // Plast. reconstr. 

S u r g . - 1978.— Vol.  6 1 , № 5.— P.  6 5 3 - 6 6 5 . 

3. Harashina Т., Nakajima H., Imai T.  R e c o n s t r u c t i o n of 

mandibular defects with revascularizcd free rib grafts // Plast. 

reconstr. Surg.— 1978.— Vol. 62, №  4 . - P.  5 1 4 - 5 2 2 . 

4. Papp Ch., Bernard W. Reconstruction of a defect fracture of the 

upper arm using osteomyocutaneous flap // Chir. Plast.— 

1 9 8 5 . - V o l . 8, №  2 . - P.  7 7 - 8 2 . 

5. TTtoma A., Heddle S., Archibald S., Young J.E.M.  T h e free 

vascularized anterior rib graft // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 8 . - Vol. 82, №  2 . -  P .  2 9 1 - 2 9 8 . 

2 2 . 6 .  Л О С К У Т Ы  И З БАССЕЙНА 

Г Р У Д О А К Р О М И А Л Ь Н О Й  А Р Т Е Р И И 

( Г Р У Д Н Ы Е  Л О С К У Т Ы ) 

Микрохирургическая  а н а т о м и я . Сосуды. 

Грудоакромиальная артерия начинается от 1-й 

или 2-й порций  п о д м ы ш е ч н о й артерии, имеет 

короткий ствол (около 8  м м ) и наружный 

диаметр около 3,3  м м . 

Перфорировав ключично-грудную фасцию, 

артерия делится на следующие ветви, которые 

распространяются в четырех основных направ­

лениях (рис. 22.6.1): 1) крупные ветви к большой 

Рис. 22.6.1. Схема отхождения ветвей торакоакромиальной 

артерии. 

1 — торакоакромиальная артерия; 2 — грудная ветвь; 3 — ключичная 

ветвь; 4 — акромиальная ветвь; 5 — дельтовидная ветвь; 6 — кожная 

артерия межмышечного пространства. 

Рис. 22.6.2. Схема кровоснабжения сегментов большой груд­

ной  м ы ш ц ы . 

С — ключичный сегмент; SC — грудинно-реберный сегмент; Е -

наружный сегмент; D — дельтовидная мышца; Т — торакоакрониалк-

ный артериальный ствол; Р — ветви к грудинно-реберной часш 

большой трудной мышцы; S — верхние ветви к ключичному сегменту; 

Т — латеральная торакальная артерия. 

и малой грудным мышцам; 2) ключичная 

ветвь; 3) ветвь к акромиону и 4) ветвь к 

переднему краю дельтовидной  м ы ш ц ы . Послед­

ние две ветви обычно образуют один ствол, 

точка деления которого расположена на 24 мм 

ниже ключицы [5]. 

В области дельтовидно-грудного межмы­

шечного промежутка появляется относительно 

крупная кожная ветвь, которая может отходить 

от  д е л ь т о в и д н о й  ( 2 3 , 7 % ) , акромиальной 

(47,5%), ключичной (5%) и грудных (3,8%) 

ветвей грудоакромиальной артерии либо дель-

товидно-акромиального ствола (20%) [5]. 

П р и выделении кожной артерии до уровня 

грудоакромиального ствола ее наружный диа­

метр может составлять 1,1—2,1 мм, сопут­

ствующих вен—1,6—2,8  м м , а длина сосуди­

стой ножки — 35  м м . 

Среди  м ы ш е ч н ы х ветвей, питающих боль-

шуга грудную мышцу, выделяют верхнюю 

ветвь, снабжающую ключичный сегмент мыш­

цы, и нижнюю ветвь к грудинореберной порции. 

Наружный сегмент  м ы ш ц ы (морфологически