ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 50

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

213 

С учетом того, что основные ветви торако-

дорсальных сосудов проходят вдоль  м ы ш е ч н ы х 

волокон у глубокой поверхности  м ы ш ц ы , при 

пересадке мышечного монолоскута равномер­

ность его толщины достигается путем истон­

чения мышцы с удалением ее поверхностного 

слоя [10]. 

В грудоспинной лоскут могут быть вклю­

чены задние отделы нижних ребер (X, XI или 

XII), что требует прецизионного отделения 

надкостницы ребра от плевры. 

По косметическим соображениям, целесо­

образно использовать не более одного ребра, 

иначе в образовавшемся «окне» становится 

заметной флотация лишенного костной основы 

участка стенки грудной клетки.  П р и взятии 

длинного участка ребра  ш и р и н а образовавше­

гося дефекта может быть уменьшена путем 

сближения выше- и нижележащего ребер про­

волочным швом. Эта же процедура, но с 

пересечением одного из смежных с дефектом 

ребер оправданна при взятии двух соседних 

костных структур (рис. 22.2.8) [1]. 

Значительный диаметр ветвей (1-го поряд­

ка) грудоспинной артерии позволяет выделить 

и одновременно пересадить на них свободные 

монолоскуты [5].  П р и этом одна широчайшая 

мышца становится источником двух  м ы ш е ч н ы х 

трансплантатов: 1) снабжаемого по грудоспин-

ным сосудам и 2) снабжаемого по одной из 

ветвей грудоспинной артерии (рис. 22.2.9). 

Наличие длинной сосудистой ножки и 

значительный диаметр образующих ее сосудов 

определяют возможность свободной и несво­

бодной пересадки грудоспинного лоскута. В по­

следнем случае дуга островкового комплекса 

тканей перекрывает зону надплечья, плеча и 

даже предплечья. 

С помощью перевернутого мышечного ло­

скута на периферической ножке, снабжаемого 

кровью через сегментарные ветви 9-го, 10-го 

и 11-го задних межреберных сосудов, можно 

закрыть дефект в поясничной и всрхнскрсст-

новой областях [14]. 

Поликомплексы. Возможно взятие широчай­

шей мышцы спины в виде поликомплекса, 

части которого могут быть представлены: 

1) участками  м ы ш ц ы , выделенными на 

отдельных ветвях грудоспинной артерии; 

2) дополнительными фрагментами передней 

зубчатой мышцы,  в з я т ы м и на соответствующей 

ветви грудоспинной артерии; 

3) фрагментами латерального края лопатки 

на угловой артерии (ветвь грудоспинной арте­

рии либо артерии, отходящей к передней 

зубчатой мышце); 

4) участками кожи, снабжаемыми кожной 

ветвью грудоспинной артерии; 

5) различными лоскутами из бассейна 

огибающей лопатку артерии (окололопаточный 

кожно-фасциальный лоскут, наружный край 

лопатки, участки  м ы ш ц ) ; 

Рис. 22.2.8. Схема вариантов торакопластики при включении 

в торакодорсальный лоскут одного (а) или двух соседних (б) 

ребер. 
Слева — после взятия трансплантата; справа — после перемещения 

соседнего ребра. 

Рис. 22.2.9. Схема взятия двух монолоскутов в бассейне то-

ракодорсальной артерии. 
а — базирующегося на торакодорсальных сосудах; б — снабжаемого 

ветвями 1-го порядка торакодорсальных сосудов. 

Мегакомплексы.  П р и взятии грудоспинного 

лоскута на всю длину широчайшей  м ы ш ц ы 

спины и ее апоневротического растяжения в 

ряде случаев кровоснабжение периферических 

отделов комплекса становится недостаточным. 

Это требует отсроченного (двухэтапного) фор­

мирования его периферической части либо его 

дополнительной периферической реваскуляри-

зации, которая может быть осуществлена через 

10—11-й межреберные пучки и их перифери­

ческие ветви к широчайшей  м ы ш ц е [3]. 

Уникальные наблюдения использования 

к о м б и н и р о в а н н о г о  п а х о в о - г р у д о с п и н н о г о 

островкового лоскута для закрытия обширных 

дефектов тканей верхней и нижней конечностей 

впервые описали К. Harii и соавт. (1981) [6]. 

Они доказали, что при сохранении его крани­

альной сосудистой ножки (грудоспинные сосу­

ды) лоскут может быть ротирован на верхнюю 

конечность.  П р и этом сосуды, питающие па­

ховую часть лоскута, анастомозируют с сосу-

214 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 22.2.10. Границы (а) и варианты перемещения (б) гру-

доспинно-пахового мегалоскута на ножке. 

дами реципиентного ложа. Комплекс тканей 

может быть ротирован и в каудальном направ­

лении на паховой сосудистой ножке, а его 

дистальная часть ревасуляризована через гру-

доспинные сосуды (рис. 22.2.10).  Д а н н ы й 

мегалоскут может быть и мостовидным и 

использован для пластики дефектов верхней 

конечности [7]. 

П р и трансплантации широчайшей  м ы ш ц ы 

спины ветви сосудистого «тройника» (подлопа­

точная и огибающая лопатку артерии) могут 

быть использованы в качестве вставки в 

артерию реципиентного ложа. Это позволяет 

сохранить кровообращение в ее бассейне. 

При пересадке лоскута в смежные с  н и м 

анатомические зоны для его питания могут 

быть использованы его же сосуды путем 

включения длинных аутовенозных вставок [12]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С.. Микрохирургия в травмато­

логии.—Л.: Медицина, 1988.—  2 2 4 с. 

2. Allen R.J., Dupin C.L. Glass C.A. et al.  T h e latissimus 

dorsi/scapular bone flap (the «Latissimus/Ьопс  П а р » ) / / Plast. 

reconstr. Surg.—  1 9 9 4 . - Vol. 94, №  7 . - P.  9 8 8 - 1 0 0 2 . 

3. Belousov A.E., Kitchemasov S.C., Kochish A.Y. Vascularized 

megaQaps // Ann. Plast. Surg.-  1 9 9 3 . - Vol. 31, № I.— P.  5 4 - 5 9 . 

4. De Coninck A., Vanderlinden E., Boeckx W.  T h e thoracodorsal 

skin Пар; a possible donor site in distant transfer of island naps 

by microvascular anastomosis // Chir. plast.— 1976.— № 3.— 

P.  2 8 3 - 2 8 6 . 

5. Chiang Y-C, Wei F-C. Simultaneous coverage of two separate 

defects with two free hemiflaps harvested from one latissimus 

dorsi muscle // Plast. reconstr. Surg.— 1995 —Vol. 95, 

№  2 . -  P .  3 8 5 - 3 8 9 . 

6. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous 

flap and microvascular free flap // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 1 . - V o l . 68,  № 5 . -  P .  7 0 0 - 7 1 1 . 

7. Katsaros J., Gilbert D., Russell R.  T h e use of a combined 

latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of 

the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983-Vol. 36, 

№  1 - P   6 7 - 7 1  

8. Palmer J.H., Taylor G.I.  T h e vascular territories of the anterior 

chest wall // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 39, № 3.-

P.  2 8 7 - 2 9 9 . 

9. Rowsell A.R., Davies D.M., Eisenberg N.. Taylor G.I. The anatomy 

of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 

cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.—Vol. 37, 

№  4 . - P.  5 7 4 - 5 7 6 . 

10. Rowsell A.R.. Godfrey A.M., Richards MA. The thinner 

latissimus dorsi free flap: a case report // Brit. J. Plast. Surg-

1 9 8 6 . - Vol. 39, №  2 . - P.  2 1 0 - 2 1 2 . 

11. Rowsell A.R., Eisenberg N.. Davies D.M., Taylor 0.1. The 

anatomy of the thoracodorsal artery within the latissimus dorsi 

muscle // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 39, № 2-

P.  2 0 6 - 2 0 9 . 

12. Salibian A.N., Tesoro V.R., Wood D.L. Staged transfer of a free 

microvascular latissimus dorsi myocutaneous flap using 

saphenous vein grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— 

Vol.  7 1 , №  4 , - P.  5 4 3 - 5 4 7 . 

13. Slavin SA. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap 

with tissue expansion // Plast. reconstr. Surg.— 1994-

Vol. 93, №  4 . - P.  8 1 1 - 8 2 4 . 

14. Stevenson T.R., Rohrich R.J., PollockRA. et al. More experience 

with the «reverse» latissimus dorsi myocutaneous flap: precise 

location of blood supply // Plast. reconstr. Surg.— 1984-

Vol. 74, №  2 . - P. 237—243. 

15. Tobin G.Schusterman M., Peterson G. et al. The intermuscular 

neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis 

for splinting the flap // Plast. reconstr. Surg—1981.-

Vol.  6 7 . -  P .  6 3 7 - 3 4 6 . 

2 2 . 3 . ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 

О Г И Б А Ю Щ Е Й  Л О П А Т К У АРТЕРИИ 

( О К О Л О Л О П А Т О Ч Н Ы Е ) 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 

В  9 7 % случаев огибающая лопатку артерия 

отходит от подлопаточной артерии, а точка 

деления последней расположена в среднем на 

расстоянии 2,2 см от подмышечного пучка (от 

0,7 до 6,2 см). В 3% наблюдений огибающая 

лопатку артерия отходит непосредственно от 

подмышечной артерии [5]. 

Средний диаметр артерии в месте отхождения 

равен 4 мм (от 2 до 6  м м ) . Отдав ряд мышечных 

ветвей, артерия входит в трехстороннее отверстие, 

ограниченное сверху — подлопаточной и малой 

круглой  м ы ш ц а м и , снизу — большой круглой 

мышцей, снаружи — длинной головкой трехгла­

вой  м ы ш ц ы . 

Вблизи наружного края лопатки огибающая 

ее артерия отдает краниальную, каудальную и 

кожную ветви. Первые две проходят параллель­

но краю кости вверх и вниз, питая края лопатки 

и прилегающие к  н и м  м ы ш ц ы . 

Кровоснабжение угла лопатки обеспечивается 

за счет угловой ветви грудоспинной артерии 

(58%), которая отходит чуть выше ветви к 

передней зубчатой  м ы ш ц е (рис. 22.3.1), а в 42% 

случаев — непосредственно от этой ветви [2], 

Наружный диаметр угловой артерии и 

сопутствующих ей вен в месте отхождения 

пучка —около 2  м м , длина —4—5 см. Сосуды 

проходят в рыхлой соединительной ткани, 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

215 

Рис 22.3.1. Схема крововоснабжения наружного края лопат-
ки[2]  
ПА — подлопаточная артерия; ОЛЛ — огибающая лопатку артерия; 

ТДЛ — торакодорсальная артерия; УА — угловая артерия; 3В — ветвь 

ТДА, отходящая к передней зубчатой мышце. 

Рис. 22.3.2. Схема деления кожной ветви огибающей лопатку 
артерии. 
ПА — подлопаточная артерия; ОЛА — огибающая лопатку артерия; 

ПВ — поперечная кожная ветвь огибающей лопатку артерии; HB — 

нисходящая кожная ветвь огибающей лопатку артерии; ШМС — 

широчайшая мышца спины. 

покрывающей переднюю зубчатую и широчай­

шую мышцы спины. 

Угловая артерия подходит к углу лопатки 

на 2—3 см краниальнее верхушки угла.  П р и 

этом расстояние между точкой контакта 

сосудов с костью и точкой отхождения 

костной ветви от  о г и б а ю щ е й лопатку артерии 

составляет 6—7 см у  ж е н щ и н и 8—9 см у 

мужчин [2]. 

На выходе из трехстороннего отверстия 

кожная артерия делится на 2 конечные ветви: 

поперечную и нисходящую,— каждая из кото­

рых может быть осью кожно-фасциального 

лоскута (рис. 22.3.2). 

Сосуды входят в лоскут в точке, располо­

женной по середине расстояния между нижним 

углом лопатки и вершиной акромиона. 

Венозный отток от лоскута осуществляется 

через две комитантные вены. 

Нервы. Иннервация кожи лоскута осущест­

вляется из кожных ветвей шейного сплетения 

и корешков, которые не могут быть использо­

ваны для неврального шва. Это предполагает 

только пассивную периферическую реиннерва-

цию лоскута после его пересадки. 

Общая характеристика.  П р и вертикальном 

расположении продольной оси лоскута его 

длина может составлять 30 см [4], а при 

горизонтальном расположении — распростра­

няться за  л и н и ю остистых отростков. Ширина 

лоскута может быть 15 см и более. 

Наружная граница лоскута может достигать 

латерального края широчайшей  м ы ш ц ы спины, 

а его верхний край — заходить за ость лопатки [4]. 

В зависимости от необходимой длины 

питающие лоскут сосуды могут быть пересе­

чены на уровне: 1) кожной ветви окололопа­

точной артерии; 2) огибающей лопатку артерии 

и 3) подлопаточной артерии.  П р и этом длина 

сосудистой ножки соответственно составит 4— 

6  с м , 7—10 см и 11—14  с м [3]. 

К преимуществам лоскута относят длинную 

сосудистую ножку, значительный диаметр пи­

тающих сосудов, отсутствие волосяного покрова 

(у большинства пациентов), небольшую и 

равномерную толщину, а также возможность 

использования комплекса тканей различного 

состава в самых разнообразных комбинациях. 

Планирование и взятие комплекса тканей. 

Маркировке лоскута предшествует определение 

места выхода кожных сосудов через трехсто­

роннее отверстие, которое может быть легко 

пропальпировано при отведенной в плечевом 

суставе руке.  П р и этом один пальпирующий 

палец хирурга располагается со стороны спины, 

а второй — со стороны подмышечной впадины. 

Для сохранения питающих лоскут сосудов 

пропальпированная и маркированная точка 

должна располагаться не ближе 5 см от края 

лоскута. Взятие комплекса тканей начинают с 

периферии, постепенно приближаясь к трех­

стороннему отверстию, вблизи которого стано­

вятся видны питающие сосуды. 

П р и включении в лоскут наружного края 

лопатки используют нисходящую ветвь огиба­

ющей лопатку артерии, которую берут вместе 

со слоем  м ы ш ц . Необходимый по размерам 

участок кости пересекают с  п о м о щ ь ю долота 

или осциллирующей пилы,  п о м н я о том, что 

толщина и прочность края лопатки резко 

возрастают вблизи ее шейки. 

Достаточное питание наружного края ло­

патки может быть обеспечено также за счет 

угловой ветви грудоспинной артерии (рис. 

22.3.3).  П р и использовании углового сосуди­

стого пучка целесообразно войти в щель между 

широчайшей  м ы ш ц е й спины и большой круг­

лой  м ы ш ц е й и после идентификации питаю­

щих сосудов отсечь основание последней от 

лопатки, в результате чего выделение сосуди­

стых ножек облегчается. 

216 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 22.3.3. Варианты взятия участков наружного края лопат­

ки на ветвях окружающей лопатку артерии (а) и угловой ветви 

торакодорсальной артерии (б). 

ПА — подлопаточная артерия; ТДА — тораходорсальная артерия; США — 

окололопаточная артерия; УВ — угловая ветвь. 

Рис. 22.3.4. Схема формирования островкового окололопа­

точного монолоскута с деэпителизированной частью (а) при 

пластике дефекта кожи подмышечной области [6]. 

При выделении максимально длинной сосу­

дистой ножки (до уровня подлопаточных сосудов) 

целесообразно использовать дополнительный до­

ступ по переднему краю широчайшей  м ы ш ц ы 

спины, а при взятии поликомплексов — даже 

временно отсекать ее сухожилие от плечевой кости 

с широким обнажением сосудов данного бассейна. 

Донорский дефект может быть закрыт мест­

ными тканями при ширине лоскута до 8—9 см. 

Варианты пересадки комплекса тканей. 

Монолоскуты. Окололопаточные кожно-фасци-

альные монолоскуты наиболее часто использу­

ют для пересадки в сравнительно неглубокие 

дефекты, расположенные в анатомических зонах 

с относительно небольшой толщиной тканей 

(предплечье и основание кисти, голень, стопа, 

голова и шея). 

Рис. 22.3.5. Схема окололопаточного полилоскута, включаю­

щего кожно-фасциальные лоскуты, выделенные на горизон­

тальной (1) и нисходящей (2) ветвях кожной артерии; кост­

ные фрагменты, выделенные на ветвях огибающей лопатку 

артерии (3) и ветвях угловой ветви торакодорсальной арте­

рии (4). 

В островковом варианте окололопаточный 

лоскут может быть использован для замещения 

послеожоговых рубцов в подмышечной впадине 

[6]. При этом он может содержать деэпители-

зированный участок (рис. 22.3.4). Дуга ротации 

лоскута перекрывает область плечевого сустава 

и проксимального отдела плеча. 

Полилоскуты. Окололопаточный кожно-мы-

шечно-костный полилоскут может быть с успехом 

применен для замещения небольших дефектов 

длинных трубчатых костей, сочетающихся с 

дефектами мягких тканей. При этом наружный 

край лопатки является хорошим костно-пласти-

ческим материалом, а костная часть комплекса 

тканей может достигать 10 см и более. Возможно 

выделение двух независимых костных фрагментов 

на разных источниках с максимальным расстоя­

нием между ними в пределах 15 см (рис. 22.35). 

Следует указать на возможность пластики 

дефектов нижней челюсти длинными участками 

из края лопатки, которые после остеотомии 

(с сохранением  п и т а ю щ и х сосудов) могут быть 

фиксированы под углом [2]. 

В зависимости от расположения различных 

частей дефекта  м ы ш е ч н ы е участки тканей 

полилоскута могут быть взяты на различных 

уровнях по отношению к его фасциальной 

части: в зоне трехстороннего отверстия и па 

ветвях грудоспинной артерии. При этом коли­

чество взятой  м ы ш е ч н о й ткани может быть 

значительным, вплоть до использования всей 

широчайшей  м ы ш ц ы спины. 

Кожно-фасциальная часть комплекса тканей 

может быть использована в виде двухдолевого 

лоскута, имеющего горизонтальную и верти­

кальную части (см. рис. 22.3.5). 

Мегалоскуты. Возможна пересадка двойного 

окололонаточного мегалоскута на двух сосуди­

стых ножках размерами до  5 0 x 1 0 см с