ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 48

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА 

205 

Рис. 20.4.5. Схема  п е р е м е щ е н и я наружного лоскута плеча на 
центральной венозной ножке. 
1 — головная вена; 2 — лучевая коллатеральная артерия. 

В лоскут может  б ы т ь включен  ф р а г м е н т 

плечевой кости  р а з м е р а м и до  1 0 x 1  с м ,  п и т а ­

ние которого обеспечивается через периосталь-

ную сеть сосудов по ходу  л и н и и  п р и к р е п л е н и я 

межмышечной перегородки. По  п о к а з а н и я м 

может быть дополнительно взят участок сухо­

жилия трехглавой  м ы ш ц ы  ( 1 0 х 1,5  с м ) , а также 

фрагмент  м ы ш е ч н о й  т к а н и [5,10]. 

При свободной пересадке лоскут может быть 

использован для  з а к р ы т и я  р а з н о о б р а з н ы х де­

фектов тканей конечностей, так как он имеет 

сравнительно  н е б о л ь ш у ю  т о л щ и н у . Несвобод­

ная пересадка лоскута  в о з м о ж н а на центральной 

сосудистой ножке, дуга  р о т а ц и и которой пере­

крывает верхнюю  п о л о в и н у плеча. 

Лоскут может  б ы т ь  п е р е м е щ е н на  д л и н н о м 

центральном отрезке головной вены, проведен 

в подкожном туннеле над  к л ю ч и ц е й и  и с п о л ь ­

зован для  з а м е щ е н и я дефектов  л и ц а и височной 

области с наложением артериального анасто­

моза [4] (рис. 20.4.5). 

Наконец, комплекс тканей может быть выделен 

и на периферической сосудистой ножке с питанием 

за счет анастомозов с ветвями возвратной лучевой 

и возвратной межкостной артерий. 

К недостаткам лоскута относятся образова­

ние косметического дефекта, а иногда — его 

значительная  т о л щ и н а и  н а л и ч и е волосяного 

покрова [10]. 

20.5.  З А Д Н И Й  Л О С К У Т  П Л Е Ч А 

Микрохирургическая анатомия.  Л о с к у т 

снабжается анатомически  п о с т о я н н о й  б е з ы м я н ­

ной кожной артерией, которая отходит от 

медиальной поверхности плечевой артерии на 

границе средней и верхней третей сегмента, 

отдает ветвь  м е д и а л ь н о й головке трехглавой 

мышцы и продолжается как кожная артерия 

(рис. 20.5.1) [7]. 

Иногда этот сосуд отходит от глубокой 

артерии плеча  и л и  п о д м ы ш е ч н о й артерии. 

Б е з ы м я н н а я артерия перфорирует плечевой 

апоневроз,  р а с п о л о ж е н н ы й в углу, образованном 

м е д и а л ь н о й головкой трехглавой  м ы ш ц ы плеча 

и сухожилием широчайшей  м ы ш ц ы спины. Перед 

э т и м к ней присоединяются две вены, впадающие 

Рис.  2 0 . 5 . 1 . Схема отхождения задней кожной артерии плеча 

(стрелка) от плечевой артерии. 

Рис. 20.5.2. Схема выделения заднего кожно-фасциального 

лоскута плеча. 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ 

АНАТОМИЯ 

И 

ПЕРЕСАДКА 

КОМПЛЕКСОВ 

ТКАНЕЙ 

в  о с н о в н у ю  вену.  Т а к и м  о б р а з о м ,  ф о р м и р у е т с я 

с о с у д и с т ы й  пучок,  ось  к о т о р о г о  р а с п о л о ж е н а 
вдоль  т р е х г л а в о й  м ы ш ц ы .  О н  п и т а е т  к о ж н у ю 

территорию  р а з м е р а м и  не  менее  7 х 1 3  см  и 
иногда 

д о с т и г а е т 

у р о в н я 

л о к т е в о г о 

сустава. 

Средняя 

д л и н а 

сосудистой 

ножки 

составляет 

6,2  см  (от  4  до  8  с м ) ,  н а р у ж н ы й  д и а м е т р 
артерии — 1 — 2 , 5 

мм 

в 

месте 

ее 

начала 

(в 

среднем  1,4  м м )  [7]. 

Лоскут  иннервирует  первая  м е д и а л ь н а я  кож­

ная  ветвь  лучевого  нерва.  Его  м о ж н о  блокировать 
инъекцией  анестетика  в  углу  между  трехглавой 
м ы ш ц е й  и  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц е й  с п и н ы . 

Взятие  лоскута.  П л е ч о  отводят  под  п р я м ы м 

углом 

п р и 

п о л о ж е н и и 

больного 

на  животе. 

Сосудистая  ножка  л о к а л и з у е т с я  на  внутренней 
стороне  п р о к с и м а л ь н о й  части  лоскута,  п о э т о м у 
разрез 

кожи  л у ч ш е  н а ч и н а т ь  с  л а т е р а л ь н о й 

стороны.  Л о с к у т  в ы д е л я ю т  с у б ф а с ц и а л ь н о  от 
п е р и ф е р и и  к  центру,  и  и д е н т и ф и ц и р у ю т  сосу­

дистую 

ножку. 

В 

л о с к у т 

м о ж н о 

в к л ю ч и т ь 

апоневроз  трехглавой  м ы ш ц ы  плеча  ( р и с .  2 0 5 . 2 ) . 
В  п р о к с и м а л ь н у ю  сторону  лоскут  не  должен 

распространяться  более  ч е м  на  2  см  от  сосуди­
стой  ножки,  т а к  как  за  п р е д е л а м и  э т о й  з о н ы 
кровоснабжение  к о ж и  н е п о с т о я н н о .  П о с л е  рассе­

чения  ф и б р о з н о й  п л а с т и н к и  пучок  м о ж е т  б ы т ь 

прослежен  до  плечевой  артерии. 

Применение.  Л о с к у т  м о ж е т  б ы т ь  и с п о л ь з о ­

ван 

на 

ц е н т р а л ь н о й 

с о с у д и с т о й 

н о ж к е  д л я 

з а м е щ е н и я  д е ф е к т о в  в  о б л а с т и  п о д м ы ш е ч н о й 
в п а д и н ы  и  в е р х н е й  т р е т и  плеча.  П о с т о я н н а я 
сосудистая  а н а т о м и я  и  д о с т а т о ч н ы й  д и а м е т р 

сосудов  д е л а ю т  з а д н и й  л о с к у т  п л е ч а  п о д х о д я ­

щ и м  д л я  с в о б о д н о й  п е р е с а д к и  [7]. 

2 0 . 6 . 

В Н У Т Р Е Н Н И Й 

П Р О К С И М А Л Ь Н Ы Й 

Л О С К У Т 

П Л Е Ч А 

Микрохирургическая  а н а т о м и я .  К р о в о с н а б ­

ж е н и е  в н у т р е н н е й  п о в е р х н о с т и  плеча  в  в е р х н е й 
трети  о б е с п е ч и в а е т с я  т р е м я  о с н о в н ы м и  с о с у ­
д а м и ,  к а ж д ы й  и з  к о т о р ы х  м о ж е т  б ы т ь  д о м и ­
н и р у ю щ и м : 

1 ) 

передней 

в е т в ь ю 

а р т е р и и 

д в у г л а в о й 

м ы ш ц ы , 

к о т о р а я 

в ы х о д и т 

м е д и а л ь н о 

ч е р е з 

м е ж м ы ш е ч н у ю  перегородку; 

2)  в е р х н е й  л о к т е в о й  коллатеральной  арте­

р и е й ; 

3 )  л у ч е в о й  к о л л а т е р а л ь н о й  артерией. 
Н а л и ч и е  э т и х  с о с у д о в  п о з в о л я е т  формиро­

вать  на  в н у т р е н н е й  п о в е р х н о с т и  плеча  кожио­

ф а с ц и а л ь н ы й  л о с к у т  на  ш и р о к о м  основании, 

д о с т а т о ч н ы й 

д л я 

п е р е м е щ е н и я 

на  область 

п о д м ы ш е ч н о й  я м к и . 

Н е д о с т а т о к  д а н н о й  о п е р а ц и и  —  образование 

«собачьего  уха»  п о с л е  т р а н с п о з и ц и и  комплекса 
т к а н е й  [2]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ  СПИСОК 

1.  Белоусов  А.Е.,  Кичемасов  С.Х.,  Кочиш  А.Ю.,  Пинчук  В Д. 

И с п о л ь з о в а н и е  м е г а к о м п л е к с о в  т к а н е й  при  пластиче­

с к и х  о п е р а ц и я х  у  б о л ь н ы х  с  о б ш и р н ы м и  повреждени­
я м и  к о н е ч н о с т е й  / / 

К л и н ,  х и р . —  1 9 8 9 . — №  3.­

С   5 8 ­ 6 1  

2.  Undo  }.,  Funican  Т.,  Clarke  J.  T h e  i n n e r  arm  fasciocutaneous 

Пар  / /  P l a s t .  r e c o n s r .  Surg.—  1 9 8 4 . — V o l .  73,  №4,­
P .  6 2 9 — 6 3 2 . 

3.  Cormack G.C., Lamberty B.G.H.  F a s c i o c u t a n e o u s vessels in the 

upper  arm:  application  to  t h e  design  of  n e w  fasciocutaneous 
flaps  //  Plast.  r e c o n s t r .  Surg.—  1 9 8 4 . — V o l .  74,  №  2.­
P .  2 4 4 ­ 2 4 9 . 

4.  Inoue  Т ,  Fujino  T.  An  u p p e r  a r m  flap,  pedicled  on  the  cephalic 

v e i n  w i t h  a r t e r i a l  a n a s t o m o s i s ,  f o r  h e a d  and  neck 

r e c o n s t r u c t i o n  //  Brit.  J.  Plast.  Surg.—  1986,—  Vol.  39,  №4­
P .  4 5 1 ­ 4 5 3 . 

5.  Katsaros J.,  Tan  £.,  Zoltie  N.  et  al.  F u r t h e r  experience with  the 

lateral  arm  free  f l a p / /  Plast.  r e c o n s t r .  Surg.—  1991.— Vol.87, 

№  5 . ­  P .  9 0 2 ­ 9 1 0 . 

6. Maruyama  Y ,  Takeuchi  S.  T h e  radial  r e c u r r e n t  fasciocutaneous 

flap:  r e v e r s e  upper  a r m  flap  //  Brit.  J.  Plast.  Surg—  1986­
Vol   3 9 ,  №  4 ­  P   4 5 8 ­ 4 6 1  

7. Masquelet A.C.,  Rinaldi  S.,  M o u c h e l A . ,  Gilbert A.  The posterior 

a r m  flap  //  Plast.  r e c o n s t r .  Surg.—  1 9 8 5  —Vol.  76,  №6.­
P .  9 0 8 ­ 9 1 3 . 

8.  Russell  R.C.,  Guy  R.J..  Zoog  E.G.,  Merrell  1С.  Extremity 

r e c o n s t r u c t i o n  using  t h e  free  deltoid  flap  //  Plast.  reconstr. 
S u r g . ­  1 9 8 5 . ­  Vol.  7 6 ,  №  4 . ­  P .  5 8 6 ­ 5 9 5 . 

9.  Sanders J.O.,  Wetland A.J.,  Moore J.R.  Leiomyosarcoma of  the 

f o r e a r m :  t r e a t m e n t  with  w i d e  local  exsicion  and  a  lateral arm 
flap  //  J.  H a n d  S u r g . ­  1 9 8 6 . ­ V o l .  11A,  №  6.—  P.  906— 
9 1 0 . 

10.  Scheker  L.R.,  Kleinert  H.E.,  Hanel  D.P.  Lateral  arm  composite 

tissue  transfer  to  ipsilateral  h a n d  defects  / / J .  Hand  Surg.­

1 9 8 7 . ­  Vol.  12A,  №  5 . ­  P .  6 6 5 ­ 6 7 2 . 

1 1 .  Shuxue  J.,  Ji  L  T h e  medial  brachial  flap  //  Microsurgical 

a n a t o m y  /  Ed.  by  Z h o n g  Shizhen  et  al.:—  Lancaster et с: MTP 
P r e s s  Limited.—  1 9 8 5 . —  P.  4 7 — 4 9 . 

12.  Zbrodowski A.,  Marty F.M.,  Gumener  R ,  Montandon D.  Blood 

supply  of  t h e  s u b c u t a n e o u s  tissue  of  t h e  upper  limb  and  its 
i m p o r t a n c e  in  t h e  s u b c u t a n e o u s  flap  //  J.  Hand  Surg.­

1 9 8 7 . ­ V o l .  12B,  №  2 . Ю ­ Р .  1 8 9 ­ 1 9 3 . 

206 

ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ 

207 

Г л а в а  2 1 

ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ 

(височно-теменные лоскуты) 

21.1. ОБЩАЯ И  М И К Р О Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я 

А Н А Т О М И Я 

Как известно, в  м я г к и х тканях головы могут 

быть выделены следующие пять основных слоев: 

кожа с волосяным покровом; подкожная жировая 

клетчатка; апоневротический  ш л е м , продолжаю­

щийся в височную область в виде поверхностной 

височно-теменной фасции; рыхлая соединитель­

ная ткань и pericranium (рис. 21.1.1). 

Височно-теменная  ф а с ц и я (поверхностная) 

начинается от дуги скуловой кости, располага­

ется над фасцией поверхностной височной 

мышцы и является  п р о д о л ж е н и е м поверхност­

ной мышечно-апоневротичсской  с и с т е м ы , под­

держивающей  л и ц е в ы е  м ы ш ц ы (включая  л о б ­

ные и затылочные). 

Височно-теменная  ф а с ц и я отделена от глу­

бокой фасции,  п о к р ы в а ю щ е й  в и с о ч н у ю  м ы ш ц у , 

прослойкой рыхлой соединительной ткани, 

которая наиболее выражена кпереди и над 

ушной раковиной, а к  п е р и ф е р и и истончается. 

Сосуды. Питание кожи височно-теменной 

области обеспечивается поверхностным височным 

сосудистым пучком, который является конечной 

ветвью наружного сонного пучка и выходит из 

верхней части околоушной слюнной железы на 

1,5 см кпереди от козелка ушной раковины. 

Наиболее часто вены располагаются кзади 

и глубже артерии.  А р т е р и я и вена лежат в 

Рис. 21.1.1. Схема поперечного сечения тканей на уровне 

височной ямки. 

1 - сухожильный шлем; 2 — височная кость; 3 — надкостница; 4 — 

рыхлая соединительнотканная прослойка; 5 — фасция височной 

нишцы; 6 — височная мышца; 7 — височно-теменная фасция; 8 — 

поверхностные височные сосуды; 9 — кожа; 10 — подкожная жировая 

клетчатка. 

подкожной  ж и р о в о й клетчатке на височно-те­

м е н н о й  ф а с ц и и и  п р и м е р н о на 7 см выше 

верхнего края козелка делятся на две (переднюю 

и  з а д н ю ю ) ветви, а иногда и большее число 

ветвей (рис. 21.1.2). 

Д и м е т р артерии несколько  м е н ь ш е диаметра 

вен и колеблется от 1,8 до 2,2  м м , длина 

сосудистой ножки  — д о 4—5 см [1]. 

Нервы. Вместе с сосудами над поверхност­

ной  ф а с ц и е й проходит  к о ж н ы й теменно-писоч-

н ы й нерв, под  ф а с ц и е й — ветви лицевого (дви­

гательного) нерва (рис. 21.1.3). 

Рис. 21.1.2. Схема ветвления поперхностной височной арте­

рии. 

Рис. 21.1.3.  Р а с п о л о ж е н и е кожно-тсменно-височного нерва 

(1) и ветвей лицевого нерва (2). 

208 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

2 1 . 2 .  В З Я Т И Е И  В А Р И А Н Т Ы  П Е Р Е С А Д К И 

21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ 

Наиболее часто в хирургии используют фас-

циальный височно-теменной лоскут. К его пре­

имуществам относят сравнительно большие раз­

меры (до 17 x 14 см), небольшую равномерную 

толщину и хорошее кровоснабжение при относи­

тельно большом диаметре питающих сосудов. 

Взятие фасциального лоскута осуществляют из 

преаурикулярного Т-образного доступа в пределах 

волосистой части головы. Сосудистый пучок легко 

идентифицируется в подкожной жировой клетчатке 

кпереди от верхнего края ушной раковины. 

После этого кожу с клетчаткой отпрепаровы-

вают, рассекая ткани под волосяными фоллику­

лами. Последнее обстоятельство, как известно, 

весьма важно в профилактике очагового облысения. 

По мере удаления от  о с н о в а н и я лоскута 

выделение  ф а с ц и и становится все более слож­

н ы м вследствие все более плотного ее соеди­

нения с кожей  ф и б р о з н ы м и  п е р е м ы ч к а м и . 

П р и выделении переднего отдела комплекса 

тканей целесообразно использовать  н е й р о с т и -

мулятор для  и д е н т и ф и к а ц и и и сохранения 

анатомической  н е п р е р ы в н о с т и  ф р о н т а л ь н ы х 

ветвей лицевого нерва.  У ш н о - т е м е н н о й  к о ж н ы й 

нерв может быть включен в лоскут. 

Описано  у с п е ш н о е  и с п о л ь з о в а н и е  ф а с ц и ­

ального лоскута  д л я  п л а с т и к и дефектов кисти, 

предплечья, стопы, области голеностопного 

сустава и других зон [1, 2, 5]. 

Височно-теменной комплекс тканей может 

быть использован как полилоскут с  в ы д е л е н и е м 

фрагментов  ф а с ц и и на ветвях поверхностной 

височной артерии.  Д а н н а я особенность является 

особенно важной  п р и пластике дефектов тканей 

кисти и пальцев [2]. 

О д н и м  и з  п р е и м у щ е с т в  в и с о ч н о - т е м е н н о г о 

фасциального лоскута  я в л я е т с я возможность 

приготовления двухслойного трансплантата из 

двух сложенных вместе участков  ф а с ц и и , одна 

из поверхностей которого может быть предва­

рительно  з а к р ы т а  р а с щ е п л е н н ы м  к о ж н ы м 

трансплантатом [6]. 

Лоскут может включать кожу, надкостницу 

(за пределами места  п р и к р е п л е н и я височной 

м ы ш ц ы ) и наружную  к о р т и к а л ь н у ю пластинку 

теменной кости. 

К недостаткам лоскута относят возможность 

последующего  р а з в и т и я очагового  о б л ы с е н и я 

и опасность повреждения поверхностно распо­

ложенных ветвей  л и ц е в о г о нерва.  О т м е ч е н а 

возможность  р а с ш и р е н и я послеоперационного 

рубца в связи с  н а т я ж е н и е м на  л и н и и швов 

при закрытии донорского дефекта. В  с в я з и с 

этим данный комплекс тканей рекомендуют 

п р и м е н я т ь  п р е и м у щ е с т в е н н о у  ж е н щ и н . 

У мужчин с их короткой прической предпо­

чтительнее использовать  ф а с ц и а л ь н ы й около­

лопаточный комплекс тканей [7]. 

21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ 

Ретроаурикулярный лоскут, включающий 

волосяной  п о к р о в .  Д а н н ы й комплекс тканей 

может  б ы т ь пересажен на задней ветви поверх­

ностной височной артерии. Лоскут расположен 

за  у ш н о й раковиной, и часть его кожи имеет 

волосяной покров.  Т а к и м  о б р а з о м , его пересадка 

позволяет  ф о р м и р о в а т ь  г р а н и ц у волосяного 

покрова. 

П о к а з а н и я м и к  о п е р а ц и и  я в л я ю т с я перене­

с е н н ы е  т р а в м ы  и л и  о п е р а ц и и , результатами 

которых стало очаговое  о б л ы с е н и е на линии 

роста волос в височной области [3]. 

Взятие лоскута.  П о в е р х н о с т н ы е височные 

сосуды находят кпереди от  у ш н о й раковины и 

в ы д е л я ю т в  д и с т а л ь н о м  н а п р а в л е н и и , сохраняя 

ветви,  и д у щ и е к лоскуту. 

Вены,  д р е н и р у ю щ и е лоскут, могут идти 

вместе  и л и кзади от поверхностной височной 

артерии. В  п е р в о м случае вены и артерия идут 

вместе внутри поверхностной фасции над 

глубокой  ф а с ц и е й . 

Когда вены  р а с п о л о ж е н ы в стороне и кзади 

от артерии, они могут проходить в подкожной 

ж и р о в о й клетчатке над  у ш н о й раковиной. 

В  э т о м случае  д а н н а я зона (без кожи) должна 

быть включена в лоскут.  З а т е м лоскут выделяют 

за  у х о м вниз, проходя под поверхностной 

ф а с ц и е й . 

Если же  з а д н я я  в е н о з н а я ветвь не опреде­

ляется  и л и она расположена  с л и ш к о м высоко, 

то целесообразно поэтапное (отсроченное) фор­

м и р о в а н и е лоскута [3]. 

Если  в е н о з н ы й отток от лоскута недоста­

точен, то для обеспечения достаточного веноз­

ного дренажа может  б ы т ь использована задняя 

у ш н а я вена. 

Важно  о т м е т и т ь , что  п р и выборе донорской 

з о н ы необходимо  у ч и т ы в а т ь расположение гра­

н и ц ы и направление роста волос, которые 

д о л ж н ы соответствовать характеристикам зоны 

повреждения. 

Преаурикулярный кожно-хрящевой лоскут. 

Включает в себя участок кожи кпереди от 

верхней трети  у ш н о й  р а к о в и н ы и ножку завитка 

у ш н о й  р а к о в и н ы с  п о к р ы в а ю щ е й ее кожей. Эти 

т к а н и  п о з в о л я ю т идеально  с ф о р м и р о в а т ь крыло 

носа и купол кончика носа. Лоскут выделяют 

на поверхностных  в и с о ч н ы х сосудах. Закрытие 

донорского дефекта может потребовать переме­

щ е н и я завитка  д л я  у м е н ь ш е н и я косметического 

дефекта [4]. 

Другие лоскуты могут быть сформированы 

на ветвях поверхностной височной артерии. На 

задней ветви последней  м о ж е т быть выделен 

з а т ы л о ч н о - т е м е н н о й лоскут, центральная ось 

которого расположена в переднезаднем направ­

л е н и и  п р и м е р н о на 7 см  в ы ш е козелка ушной 

раковины.