ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 47

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА 

Рис. 20.1.1. Поперечный срез плеча в средней трети. 
1 - плечевая артерия; 2 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 

3 — лучевая коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная 

1ртерш; 5 — двуглавая мышца плеча; 6 — плечевая мышца; 7 — 

трехглавая мышца плеча. 

анастомозов между  в е т в я м и коллатеральных 

локтевой, лучевой и  с р е д и н н о й артерий, с одной 

стороны, и возвратных лучевой и локтевой 

артерий —с другой.  О б р а з о в а н н а я их  к о н е ч н ы ­

ми разветвлениями богатая  н а д ф а с ц и а л ь н а я 

сосудистая сеть  и м е е т  п р е и м у щ е с т в е н н о  п р о ­

дольную ориентацию [3]. 

Таким образом, на плече с учетом  з а к о н о ­

мерностей строения сосудистой сети могут быть 

выделены: 

1) кожно-фасциальные лоскуты на ножке, 

базирующиеся на сосудах, проходящих в наруж­

ной и внутренней  м е ж м ы ш е ч н ы х перегородках; 

2) островковые и свободные лоскуты, ба­

зирующиеся на  а н а т о м и ч е с к и  п о с т о я н н ы х и 

достаточно крупных  п е р ф о р и р у ю щ и х артериях 

(верхняя локтевая коллатеральная,  з а д н я я  о г и ­

бающая плечо, лучевая коллатеральная и сред­

няя коллатеральная  а р т е р и и ) . 

20.2. ЛОСКУТЫ ИЗ  Б А С С Е Й Н А  З А Д Н Е Й 

О Г И Б А Ю Щ Е Й  П Л Е Ч О  А Р Т Е Р И И 

( Д Е Л Ь Т О В И Д Н Ы Е ) 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Зад­

няя огибающая плечевую кость артерия отходит 

от третьей порции подмышечной артерии, про­

ходит через четырехстороннее отверстие и уходит 

своим основным стволом по дельтовидно-трех­

главой борозде, отдав ряд  м ы ш е ч н ы х ветвей и 

анатомически постоянную крупную кожную ветвь. 

Последняя располагается в перегородке 

между дельтовидной и трехглавой  м ы ш ц а м и , 

перфорирует глубокую  ф а с ц и ю и снабжает 

обширный участок кожи над дельтовидной 

мышцей (рис. 20.2.1).  Д л и н а сосудистой ножки 

между местом вхождения в лоскут и точкой 

201 

Рис.  2 0 . 2 . 1 . Схема поиска места выхода питающих дельто­

в и д н ы й лоскут сосудов (а) и их  р а с п о л о ж е н и е (б). 

выхода сосудов из четырехстороннего отверстия 

может составлять 6—8  с м .  Н а р у ж н ы й диаметр 

а р т е р и и на  у р о в н е  п л е ч е в о й кости — 2— 

4  м м [8]. 

Точкой выхода кожных сосудов на поверх­

ность является перекрест двух  л и н и й : первой — 

проходящей от верхушки акромиона к внутрен­

нему надмыщелку плечевой кости и второй — 

расположенной по ходу борозды между трехгла­

вой и дельтовидной  м ы ш ц а м и . Ось лоскута 

проходит от точки выхода сосудов к вершине 

акромиона. 

В некоторых случаях кожная ветвь огиба­

ю щ е й плечевую кость артерии делится уже в 

пределах  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки на 2 и 

даже 3  к о ж н ы е ветви, которые веерообразно 

202 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

расходятся и вступают в лоскут на некотором 

удалении друг от друга. 

Возможно  а т и п и ч н о е прохождение  п и т а ю ­

щих сосудов через край дельтовидной  м ы ш ц ы . 

В этом случае их  м о ж н о  п р и н я т ь за  к о ж н ы е 

ветви  м ы ш е ч н ы х  а р т е р и й и, перевязав, нару­

шить питание лоскута [8]. 

Нервы.  Д а н н а я зона иннервируется наруж­

н ы м  к о ж н ы м  н е р в о м плеча, который является 

конечной ветвью  п о д к р ы л ь ц о в о г о нерва, про­

ходит вместе с сосудами и обеспечивает 

чувствительность участка кожи с  р а з м е р а м и от 

2 3 x 6  д о  1 9 x 1 5  с м  ( в среднем  1 0 x 1 5  с м ) . 

При этом  д и с к р и м и н а ц и о н н а я чувствитель­

ность кожи по задней поверхности плеча 

колеблется в пределах от 9 до 20 мм [8]. 

Взятие лоскута.  П о л о ж е н и е больного — на 

боку с отведенным плечом, что обеспечивает 

х о р о ш и й доступ к  ч е т ы р е х с т о р о н н е м у отвер­

стию. 

Начинать  ф о р м и р о в а н и е комплекса тканей 

с периферии менее оправданно вследствие 

сравнительно тесного  с р а щ е н и я глубокой  ф а с ­

ции с поверхностью  м ы ш ц ы и  в о з м о ж н о с т и 

повреждения  п и т а ю щ и х лоскут сосудов при их 

атипичном прохождении через край дельтовид­

ной  м ы ш ц ы .  П о э т о м у после  м а р к и р о в к и места 

выхода  п и т а ю щ и х сосудов и  г р а н и ц комплекса 

тканей его выделение  н а ч и н а ю т с заднего края, 

который должен перекрывать борозду между 

дельтовидной и трехглавой  м ы ш ц а м и . Это 

связано с  т е м , что над трехглавой  м ы ш ц е й 

глубокая  ф а с ц и я легко отделяется. Это позво­

ляет практически бескровно  п р о й т и вглубь по 

поверхности  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки и лег­

ко  и д е н т и ф и ц и р о в а т ь  к о ж н ы е ветви отходящего 

к лоскуту сосудистого пучка. 

После этого  с у б ф а с ц и а л ь н о  в ы д е л я ю т  о с ­

новную часть комплекса тканей и  з а к а н ч и в а ю т 

его  ф о р м и р о в а н и е перевязкой  м ы ш е ч н ы х вет­

вей в области выхода сосудистого пучка из 

четырехстороннего отверстия. 

Общая характеристика и варианты пере­

садки. К  в а ж н е й ш и м преимуществам лоскута 

относят его небольшую и равномерную толщину, 

большие размеры, значительную длину сосуди­

стой ножки и диаметр сосудов, возможность 

прямой реиннервации комплекса тканей и от­

сутствие волосяного покрова. К недостаткам — 

образование заметного косметического дефекта. 

Размеры лоскута могут достигать 33 х 13 см 

[8]. Он может быть взят в составе дельтовид­

но-лучевого  м е г а к о м п л е к с а тканей [1]. В лоскут 

может быть включен участок дельтовидной 

м ы ш ц ы , а в зоне выхода из четырехстороннего 

отверстия — и  к о р т и к а л ь н ы й  ф р а г м е н т плече­

вой кости. 

Второй конец  о г и б а ю щ е й плечевую кость 

артерии может быть использован  д л я  п о д к л ю ­

чения еще одного трансплантата  и л и для 

сквозного  в к л ю ч е н и я артерии лоскута в кро­

воток. 

2 0 . 3 .  Л О С К У Т Ы  И З  Б А С С Е Й Н А ВЕРХНЕЙ 
К О Л Л А Т Е Р А Л Ь Н О Й  Л О К Т Е В О Й АРТЕРИИ 

( В Н У Т Р Е Н Н И Е  Л О С К У Т Ы  П Л Е Ч А ) 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 

Верхняя коллатеральная локтевая артерия в 

8 9 % случаев  я в л я е т с я крупной мышечно-кож-

ной ветвью плечевой артерии, но иногда 

отходит от глубокой  а р т е р и и плеча, подлопа­

точной  и л и  о г и б а ю щ е й лопатку артерий. На­

р у ж н ы й  д и а м е т р верхней коллатеральной лок­

тевой артерии в среднем составляет 1,7 мм 

(от 1  д о  2 , 5  м м ) [11]. 

Место отхождения  а р т е р и и расположено на 

уровне середины плеча  н а п р о т и в места при­

крепления  д е л ь т о в и д н о й  м ы ш ц ы . Сразу после 

отхождения артерия идет  в п л о т н у ю к локтевому 

нерву и остается  м е д и а л ь н е е него. На этом 

участке она располагается относительно глубоко. 

На границе средней и  н и ж н е й третей плеча 

сосуды  п е р ф о р и р у ю т  м е д и а л ь н у ю межмыщеч-

ную перегородку и входят в заднее мышечное 

ложе, где остаются поверхностно. 

На всем  п р о т я ж е н и и артерия отдает мно­

г о ч и с л е н н ы е  м ы ш е ч н ы е и  к о ж н ы е ветви, ко­

т о р ы е снабжают кожу средних двух четвертей 

внутренней поверхности плеча (рис. 20.3.1). 

В  8 4 % случаев  ч и с л о  к о ж н ы х ветвей — четыре 

и более. В  1 3 %  н а б л ю д е н и й кожных ветвей 

нет, а  к о ж н ы е артерии,  и с х о д я щ и е из других 

источников,— более крупные. Глубокая ветвь 

верхней коллатеральной локтевой артерии со­

провождает локтевой нерв и на уровне локтевого 

сустава анастомозирует с  в е т в я м и возвратной 

локтевой артерии. 

Главной веной лоскута  я в л я е т с я основная 

вена, которая идет по поверхностной фасции 

в передней локтевой  я м к е , проходит мимо 

ветвей  м е д и а л ь н о г о кожного нерва предплечья 

Рис.  2 0 . 3 . 1 .  З о н а отхождения и бассейн кожных ветвей верх­
ней коллатеральной локтевой артерии. 

1 — плечевая артерия; 2 — верхняя коллатеральная локтевая артерш 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА 

203 

и восходит вдоль внутреннего края двуглавой 

мышцы плеча. В средней точке сегмента  и л и 

чуть ниже она пенетрирует глубокую  ф а с ц и ю , 

поднимается вдоль внутреннего края плечевой 

вены и впадает в нее в среднем на 63 мм 

ниже верхней  г р а н и ц ы плечевой артерии. 

Наружный диаметр вены — от 3 до 4,8  м м . 

Она принимает от 1 до 6 ветвей [11]. 

Нервы. Иннервация кожи лоскута осуществ­

ляется внутренним кожным нервом плеча и 

частично Внутренним  к о ж н ы м нервом предплечья. 

Внутренний кожный нерв плеча отходит от 

внутреннего ствола плечевого сплетения и про­

ходит между плечевыми артерией и веной. Затем 

он нисходит вдоль медиального края плечевой 

и основной вен до середины сегмента, где 

перфорирует глубокую  ф а с ц и ю и распределяется 

в коже. Ширина нерва на уровне верхнего отрезка 

плечевой артерии—1,2 мм [11]. 

Внутренний  к о ж н ы й нерв предплечья на­

чинается от внутреннего ствола плечевого 

сплетения и проходит  м е ж д у плечевой артерией 

и веной на плечо. Здесь нерв пересекает артерию 

и сопровождает  о с н о в н у ю вену,  п е р ф о р и р у я с 

ней глубокую  ф а с ц и ю чуть  н и ж е середины 

сегмента. Там он делится на 2 ветви, спуска­

ющиеся по обеим  с т о р о н а м основной вены до 

места конечного ветвления на внутренней 

поверхности предплечья. В своем  п р о к с и м а л ь ­

ном отделе нерв отдает 1—3 ветви, которые 

распределяются в коже над  н и ж н е й половиной 

двуглавой  м ы ш ц ы плеча.  П о п е р е ч н ы е  р а з м е р ы 

нерва на уровне верхнего отдела плечевой 

артерии —2,3 мм [11]. 

Взятие лоскута. Ось лоскута проходит па­

раллельно плечевым сосудам на 2 см кзади от 

плечевого пучка.  Г р а н и ц а м и лоскута являются 

передняя и задняя срединные  л и н и и сегмента. 

Взятие комплекса тканей начинают с иденти­

фикации верхней локтевой коллатеральной арте­

рии, место отхождения которой обычно располо­

жено на 6 см дистальнее края сухожилия большой 

грудной мышцы. Затем лоскут выделяют субфас­

циально с включением в него медиальной 

межмышечной перегородки.  П р и этом тщательно 

предохраняют от повреждения локтевой нерв. 

Применение. Лоскут  м о ж е т  б ы т ь  и с п о л ь з о ­

ван для реконструкции кисти, стопы, тканей 

головы и шеи. Его недостатками  я в л я ю т с я 

непостоянство  а н а т о м и и сосудов и вероятность 

малого диаметра сосудов. 

20.4. ЛОСКУТЫ ИЗ  Б А С С Е Й Н А  Г Л У Б О К О Й 

АРТЕРИИ  П Л Е Ч А  ( Н А Р У Ж Н Ы Е  Л О С К У Т Ы 

П Л Е Ч А ) 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 

Глубокая артерия плеча после отхождения от 

плечевой артерии отдает несколько  м ы ш е ч н ы х 

ветвей и входит вместе с  л у ч е в ы м нервом в 

Рис.  2 0 . 4 . 1 . Схема деления глубокой артерии плеча и распо­

л о ж е н и е ее ветвей. 

1 — глубокая артерия плеча; 2 — лучевой нерв; 3 — лучевая 

коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная артерия; 5 — 

возвратная лучевая артерия; б — задний кожный нерв предплечья. 

м ы ш е ч н о - п л е ч е в о й канал. На уровне верхнего 

края латеральной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки 

артерия делится на две  н и с х о д я щ и е ветви: 

м е н ь ш у ю  п е р е д н ю ю (лучевая коллатеральная 

артерия) и более крупную  з а д н ю ю (средняя 

коллатеральная  а р т е р и я ) . 

С р е д н я я  к о л л а т е р а л ь н а я  а р т е р и я 

является  г л а в н ы м  и с т о ч н и к о м  п и т а н и я кожи 

наружной поверхности плеча. Место начала 

артерии варьирует, а ее доступная для выде­

л е н и я часть находится на уровне места при­

крепления дельтовидной  м ы ш ц ы [3]. Сосуди­

с т ы й пучок прободает  м е ж м ы ш е ч н у ю перего­

родку и идет в ее пределах до наружного 

н а д м ы щ е л к а плечевой кости между латеральной 

головкой трехглавой  м ы ш ц ы плеча сзади и 

(сверху вниз) плечевой, плечелучевой  м ы ш ц а м и 

и  л у ч е в ы м  р а з г и б а т е л е м кисти спереди (рис. 

20.4.1). 

До отхождения конечных ветвей или выхода 

через глубокую  ф а с ц и ю артерия проходит 

участок  д л и н о й 7—13 см (в среднем 9,4 см). 

Ее средний  д и а м е т р в верхней, средней и 

дистальной точках составляет соответственно 

1,5—1,3 и 1 мм [3]. В пределах этого участка 

артерия отдает четыре  к о ж н ы е  п е р ф о р и р у ю щ и е 

ветви, которые обеспечивают питание кожи 

дистальной  п о л о в и н ы наружной поверхности 

плеча и верхней трети предплечья. Размеры 

лоскута могут достигать 10 х 12 см [3]. 

Л у ч е в а я  к о л л а т е р а л ь н а я  а р т е ­

р и я .  П о с л е отхождения идет в спиральной 

борозде вместе с  л у ч е в ы м нервом и делится 

на две конечные ветви: переднюю и заднюю. 

204 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Передняя ветвь продолжает свой ход в составе 

сосудисто-нервного пучка.  З а д н я я — входит в 

латеральную  м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, отдает 

ветви к  м ы ш ц е , надкостнице, 2—3 перегородоч-

но-кожные артерии и уходит кзади от наружного 

надмыщелка плечевой кости. Наиболее крупная 

проксимальная кожная ветвь сопровождает зад­

ний кожный нерв предплечья [10]. 

В нижней трети плеча и на уровне наруж­

ного  н а д м ы щ е л к а плечевой кости передняя 

ветвь лучевой коллатеральной артерии анасто-

мозирует с  к о н е ч н ы м и  р а з в е т в л е н и я м и лучевой 

возвратной артерии  ( с м . также ч. II, гл. 2.5). 

Д л и н а сосудистой  н о ж к и наружного лоскута 

плеча зависит от его  р а з м е р о в и может 

составлять 4—8  с м . 

Д и а м е т р сосудов в месте их отхождения 

всегда  п р е в ы ш а е т 1,2  м м , а  с о п у т с т в у ю щ и х 

вен — 2  м м [10]. 

Венозный отток от наружной поверхности 

сегмента осуществляется через две  с и с т е м ы 

вен: поверхностную (головная вена) и глубокую. 

Каждой из  н и х достаточно  д л я хорошего 

венозного оттока. 

Нервы. Кожа  н а р у ж н о й поверхности плеча 

иннервируется  з а д н и м  к о ж н ы м  н е р в о м пред­

плечья, который  я в л я е т с я ветвью лучевого 

нерва,  с о п р о в о ж д а ю щ е й  с р е д н ю ю коллатераль­

ную артерию. 

Взятие лоскута. Ось лоскута проходит от 

в е р ш и н ы места  п р и к р е п л е н и я дельтовидной 

м ы ш ц ы к  н а р у ж н о м у  н а д м ы щ е л к у плечевой 

кости (рис. 20.4.2). Его  з а д н я я граница может 

смещаться на предплечье в пределах 5  с м . 

Н а р у ж н ы й лоскут плеча может быть  с ф о р ­

мирован в трех  о с н о в н ы х вариантах: 1) на 

средней коллатеральной артерии; 2) на задней 

и 3) на передней ветви лучевой коллатеральной 

артерии [3, 4, 6, 9]. 

Во всех случаях лоскут берут на обескров­

ленном  о п е р а ц и о н н о м поле  н а ч и н а я с его 

заднего края, так как  м ы ш е ч н ы е волокна 

трехглавой  м ы ш ц ы очень  р ы х л о  с в я з а н ы с 

м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой в  о т л и ч и е от 

волокон плечелучевой и плечевой  м ы ш ц [10]. 

П р и  в з я т и и лоскута на средней коллате­

ральной  и ( и л и ) задней ветви лучевой коллате­

ральной артерии сосудистую ножку находят в 

месте  п р и к р е п л е н и я перегородки к плечевой 

кости и обнажают на всем  п р о т я ж е н и и до 

места отхождения от глубокой артерии плеча. 

П р и  в з я т и и лоскута на передней ветви 

лучевой коллатеральной  а р т е р и и сосудистую 

ножку аккуратно  о т д е л я ю т от лучевого нерва, 

который располагается кпереди от сосудистого 

пучка. В лоскут всегда  в к л ю ч а ю т  з а д н и й 

кожный нерв предплечья. 

Варианты пересадки.  Н а р у ж н ы й лоскут 

плеча  ч а щ е всего  и с п о л ь з у ю т как  к о ж н о - ф а с -

ц и а л ь н ы й  ( ф а с ц и а л ь н ы й ) комплекс тканей. 

П р и необходимости  д л и н н ы й  у з к и й лоскут 

может быть превращен в короткий широкий. 

Рис. 20.4.2.  Г р а н и ц ы  л а т е р а л ь н о г о лоскута плеча. 
1 — акромион; 2 — дельтовидная мышца; 3 — латеральная 

межмышечная перегородка (длинная ось лоскута); 4 — лоскут; 5 -

латеральный надмыщелок (объяснение в тексте). 

Рис. 20.4.3.  О с е в ы е сосуды и их  к о ж н ы е ветви в пределах 
м е ж м ы ш с ч и о й перегородки. 

Кожно-фасииальная часть лоскута разделена между соседними перфо--

рирующими ветвями. I 

Рис. 20.4.4. Схема  и з м е н е н и я  ф о р м ы и размеров латераль­
ного лоскуга плеча за счет  п е р е м е щ е н и я его частей (А, Б). 

Д л я этого после выделения комплекса тканей 

м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку тщательно осматри­

вают, находят, два перфорирующих пучка и раз­

деляют между  н и м и кожу, клетчатку и фасцию, 

сохраняя осевые сосуды (рис. 20.4.3). 

Д а л ь н е й ш е е соединение двух частей лоскута 

резко  м е н я е т его  к о н ф и г у р а ц и ю , что может 

быть с успехом  и с п о л ь з о в а н о для замещении 

относительно  ш и р о к и х коротких дефектов тка­

ней [5] (рис. 20.4.4).