ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 45

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

19.3.  Л О С К У Т Ы  И З  Б А С С Е Й Н А 

Л О К Т Е В О Й  А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия. Локтевая ар­

терия, проходя в верхней трети предплечья между 

поверхностным и глубоким  с л о я м и сгибателей 

пальцев кисти, подходит на границе верхней и 

средней третей к локтевому нерву и формирует 

локтевой сосудисто-нервный пучок, располагаю­

щийся в локтевой борозде сегмента, между 

поверхностными сгибателями IV—V пальцев и 

переднеинутренней поверхностью локтевого сги­

бателя кисти. В 8% случаев артерия имеет высокое 

начало на уровне плеча [б].  П р и этом она может 

располагаться поверхностно и ее легко повредить 

при взятии лоскута [15]. 

В верхней трети сегмента локтевая артерия 

отдает преимущественно  к о ж н о - м ы ш е ч н ы е пер-

форантные ветви [5]. В средней и нижней третях 

от нее отходят от 4 до 8 перегородочно-кожных 

ветвей. При одной из крайних  ф о р м индивиду­

альной изменчивости (8,4% наблюдений) самая 

проксимальная перегородочно-кожная ветвь от­

ходит на уровне середины верхней трети пред­

плечья. При другой крайней  ф о р м е — на уровне 

середины предплечья (12,5%) [5].  Т а к и м образом, 

последняя точка должна быть включена в 

локтевой лоскут, иначе при его  ф о р м и р о в а н и и 

в верхней трети предплечья питание комплекса 

тканей может оказаться недостаточным. 

В локтевой лоскут может быть включена 

кожа всей передневнутренней поверхности пред­

плечья, хотя его  м а к с и м а л ь н ы е  г р а н и ц ы не 

определены. Данная зона иннервируется  м е д и ­

альным кожным  н е р в о м предплечья. 

По данным  а н а т о м и ч е с к о г о исследования 

C.Becker и A.Gilbert  ( 1 9 8 8 ) , локтевая артерия 

отдает анатомически  п о с т о я н н у ю ветвь, назван­

ную тыльной локтевой артерией, которая обес­

печивает питание кожи и клетчатки по локте­

вому краю предплечья.  Д и а м е т р артерии ко­

леблется от 1,8 до 1,3  м м , сопутствующих вен — 

от 0,8 до 1,2  м м . Место отхождения артерии 

расположено на участке от 2 до 4 см  п р о к с и -

мальнее гороховидной кости. Сосуд проходит 

к тылу между  с у х о ж и л и е м локтевого сгибателя 

кисти и надкостницей локтевой кости (рис. 

19.3.1). При  э т о м в  9 6 % случаев  т ы л ь н а я 

локтевая артерия отдает  м ы ш е ч н у ю ветвь к 

локтевому сгибателю кисти.  С о с у д и с т ы й пучок 

способен обеспечить  п и т а н и е участка тканей 

размерами 10—20 см (в  д л и н у ) на 5—9 см 

(в ширину),  п о к р ы в а ю щ е г о  м ы ш ц ы локтевого 

сгибателя кисти и разгибатели IV—V пальцев 

[цит. по В. Holevich-Madjarova et al., 1991]. 

Взятие лоскута. Лоскут  и с п о л ь з у ю т в тех 

случаях, когда тест Аллена свидетельствует о 

том, что при пережатии локтевой артерии 

кровообращение кисти сохраняется на доста­

точном уровне.  П р и  в з я т и и лоскута в прокси­

мальных отделах предплечья его следует рас-

193 

Рис. 19.3.1. Схема отхождения постоянной тыльной кожной 
ветви локтевой артерии  ( т ы л ь н о й локтевой артерии). 
1 — локтевая артерия; 2 — тыльная локтевая артерия; 3 — восходящая 

кожно-фасциальная ветвь тыльной локтевой артерии; 4 — локтевой 

сгибатель кисти; 5 — гороховидная кость. 

Рис. 19.3.2.  Н а и б о л е е частый вариант  ф о р м и р о в а н и я локте­

вого лоскута на  п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке. 

полагать  т а к и м образом, чтобы в него входила 

кожа середины сегмента (по локтевой борозде) 

в связи с  в о з м о ж н ы м в  1 2 , 5 % случаев отхож-

дением в этой зоне наиболее проксимальной 

перегородочно-кожной ветви локтевой артерии. 

И з - з а этой особенности микрососудистой анато­

м и и бассейна локтевой артерии наиболее часто 

локтевой лоскут  ф о р м и р у ю т в средней и нижней 

третях предплечья (рис. 19.3.2). 

Комплекс тканей выделяют субфасциально 

от периферии к центру на обескровленном 

операционном поле, тщательно сохраняя перего­

родочно-кожные сосуды. Выделение сосудистой 

ножки требует прецизионного разделения локте­

вого сосудистого пучка и локтевого нерва с 

перевязкой многочисленных сосудистых ветвей 

(рис. 19.3.3).  П р и этом необходимо максимально 

сохранять связи интактной поверхности локтевого 

нерва с  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и [18]. 

В отличие от  о п и с а н н о й  в ы ш е техники 

взятие  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута на тыльной 

ветви локтевой артерии не требует пересечения 

магистрального артериального ствола. Это яв­

ляется  б о л ь ш и м  п р е и м у щ е с т в о м , так как тыль­

н ы й лоскут может быть использован для 

пластических целей в случаях повреждения 

лучевой артерии. 

Взятие  т ы л ь н о г о локтевого лоскута начина­

ют с  р е в и з и и области сосудистой ножки, где, 

осторожно отодвигая сухожилие локтевого сги­

бателя кисти, находят нужные сосуды. При 

э т о м  т ы л ь н а я ветвь локтевого нерва располо­

жена более  п р о к с и м а л ь н о и хорошо видна. 

194 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 19.3.3.  П о п е р е ч н ы й срез предплечья в нижней трети. 

Направления (стрелки) и этапы (а, б) выделения локтевого лоскута. 

N — локтевой нерв , 

После  и д е н т и ф и к а ц и и сосудов  в ы д е л я ю т  о с ­

тальную часть  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута, 

включая в него одну из  п о д к о ж н ы х вен. 

Варианты пересадки. В  б о л ь ш и н с т в е случаев 

локтевой лоскут  и с п о л ь з у ю т в виде островко­

вого на  п е р и ф е р и ч е с к о й ножке  д л я  з а к р ы т и я 

дефектов тканей кисти. Его дуга  р о т а ц и и 

перекрывает практически всю ее поверхность. 

Возможности  п е р е м е щ е н и я лоскута на  п р о к с и ­

мальной сосудистой ножке в  с р а в н е н и и с 

лучевым лоскутом  о г р а н и ч е н ы  и з - з а глубокого 

расположения сосудов в верхней трети пред­

плечья. 

Лоскут может  б ы т ь пересажен в виде 

трансплантата,  в к л ю ч а ю щ е г о участок  м ы ш ц ы 

и фрагмент локтевой кости [38].  О п и с а н а 

пересадка локтевого  к о м п л е к с а тканей с  д и а -

ф и з о м локтевой кости в дефект большеберцовой 

кости у больного с  с о п у т с т в у ю щ и м  п а р а л и ч о м 

м ы ш ц верхней конечности [31]. 

К  п р е и м у щ е с т в а м локтевого лоскута относят 

его равномерную  т о л щ и н у ,  з н а ч и т е л ь н ы й  д и ­

аметр сосудов,  в о з м о ж н о с т ь  и с п о л ь з о в а н и я для 

обеспечения его венозного дренажа и поверх­

ностной, и глубокой  с и с т е м вен, отсутствие 

волосяного покрова и разнообразие вариантов 

пересадки. 

Недостатки  д а н н о й донорской  з о н ы — необ­

ходимость  т р а в м а т и з а ц и и локтевого нерва на 

значительном  п р о т я ж е н и и , глубокое располо­

жение локтевого сосудистого пучка в верхней 

трети сегмента,  в о з н и к н о в е н и е косметического 

дефекта. 

1 9 . 4 .  Л О С К У Т Ы  И З  Б А С С Е Й Н А ЗАДНЕЙ 

М Е Ж К О С Т Н О Й  А Р Т Е Р И И 

К топографоанатомическим особенностям за­

дней

 области

  п р е д п л е ч ь я

 относятся более зна­

ч и т е л ь н а я  ( п о  с р а в н е н и ю

 с

 передней и

 боковой 

поверхностями сегмента)  т о л щ и н а кожи и слабое 

развитие подкожной жировой клетчатки. Это 

делает  д а н н ы й источник тканей весьма перспек­

т и в н ы м для пластики дефектов кожи кисти. 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды 

З а д н я я межкостная артерия обычно отходит от 

локтевой артерии в пределах 2 см от ее начала 

о б щ и м с передней межкостной артерией стволом. 

З а д н я я межкостная артерия прободает меж­

костную перегородку на участке, расположенном 

на 7,5—9,5 см ниже латерального надмыщелка 

плечевой кости, и далее идет в перегородке между 

локтевым разгибателем кисти и разгибателем V 

пальца [10]. На уровне пясти дистальный конец 

задней межкостной артерии может включаться 

в тыльную пястную артериальную дугу. 

Диаметр задней межкостной артерии в месте 

ее выхода составляет 1,6—2,1 мм [5]. В средней 

трети сегмента сосудистый пучок расположен на 

глубине 10—30 мм от собственной фасции пред­

плечья (в зависимости от степени развития мышц), 

а в нижней трети — более поверхностно — в 2—3 мм 

от нее. 

З а д н я я  м е ж к о с т н а я артерия отдает много­

ч и с л е н н ы е  м ы ш е ч н ы е ветви, а также от 6 до 

12  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х ветвей, которые и могут 

быть  и с т о ч н и к о м  п и т а н и я кожно-фасциального 

лоскута.  Д о с т и г а я глубокой  ф а с ц и и предплечья, 

они образуют  х о р о ш о  р а з в и т у ю преимущест­

венно  н а д ф а с ц и а л ь н у ю сосудистую сеть. 

Крупной и наиболее проксимальной из 

ветвей задней  м е ж к о с т н о й артерии является 

возвратная  м е ж к о с т н а я артерия, которая в 

8 7 , 5 % случаев отходит на 7—15 мм дистальнее 

точки выхода  м а т е р и н с к о г о ствола из отверстия 

в  м е ж к о с т н о й перепонке. В остальных 12,5% 

случаев возвратная артерия начинается от 

общего межкостного сосудистого пучка в пре­

делах передней области предплечья, проходит 

вместе с  з а д н и м  м е ж к о с т н ы м пучком через 

м е ж к о с т н у ю перепонку и направляется к лок­

тевому отростку между  п о в е р х н о с т н ы м и глу­

б о к и м  с л о я м и  м ы ш ц [5]. 

Д а н н ы й вариант может быть неприятным 

с ю р п р и з о м для хирурга, поскольку вместо одного 

крупного сосудистого пучка обнаруживаются два 

мелких, которые раздельно питают намеченную 

донорскую зону.  П р и этом продолжение заднего 

межкостного сосудистого пучка определяется с 

трудом даже под микроскопом. Все вместе это 

может потребовать радикального изменения пер­

воначального плана операции. 

На 1—4 см  в ы ш е уровня лучезапястного 

сустава  з а д н я я  м е ж к о с т н а я артерия соединяется 

с задней ветвью передней  м е ж к о с т н о й артерии 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

195 

Рис. 19.4.1. Топография заднего  м е ж к о с т н о г о сосудистого 
пучка и глубокой ветви лучевого нерва. 
1 - передни межкостная артерия; 2 — задняя межкостная артерия; 

3 - глубокая ветвь лучевого нерва; 4 — соединительная ветвь между 

межкостными артериями. 

поперечной анастомотической ветвью (рис. 

19.4.1). Последняя перфорирует  п е р е д н ю ю  м е ж ­

костную перепонку над  в е р х н и м краем квад­

ратного пронатора на 40—80 мм  п р о к с и м а л ь ­

ное шиловидного отростка локтевой кости [4]. 

В 75% случаев этот анастомоз образован 

одной сосудистой ветвью (магистральный тип), 

которая при этом имеет диаметр от 0,5 до 2,5 мм 

и протяженность от 1,2 до 3,7 см (в среднем 

2,3 см) [5, 7]. В  2 5 % случаев передняя и задняя 

межкостные артерии соединены несколькими 

мелкими сосудами (рассыпной  т и п ) [5]. 

Нервы. На 1—1,5 см ближе к лучевой кости 

от места выхода заднего межкостного сосудистого 

пучка находится зона деления глубокой ветви 

лучевого нерва на конечные ветви, причем его 

двигательные ветви к локтевому разгибателю 

кисти располагаются над сосудистым пучком. 

Терминальный отдел глубокой ветви луче­

вого нерва  — з а д н и й  м е ж к о с т н ы й нерв  — п р о ­

должается рядом с  з а д н и м  м е ж к о с т н ы м сосу­

дистым пучком по его лучевому краю в 

дистальном направлении и достигает области 

запястья. На границе средней и  н и ж н е й третей 

предплечья нерв удаляется от сосудистого пучка 

в лучевую сторону. 

Чувствительная  и н н е р в а ц и я кожи задней 

поверхности предплечья осуществляется в ос­

новном ветвями заднего кожного нерва пред­

плечья. Его основной ствол в пределах задней 

локтевой области располагается в подкожной 

клетчатке вдоль  д л и н н о г о разгибателя запястья. 

Диаметр нерва на  э т о м  у р о в н е — 1 , 2 — 1 , 9  м м . 

Взятие и варианты пересадки лоскута. 

Проксимальная точка  р о т а ц и и заднего лоскута 

предплечья расположена на уровне выхода 

сосудистого пучка в заднее ложе предплечья, 

дистальная — на 1—4 см  в ы ш е  ш и л о в и д н о г о 

отростка локтевой кости в зоне анастомоза с 

задней ветвью передней межкостной артерии 

(рис. 19.4.2). 

Выделение заднего лоскута предплечья  я в ­

ляется технически сложной задачей в связи с 

малым диаметром  п и т а ю щ и х его сосудов и их 

тесными  в з а и м о о т н о ш е н и я м и с  к о н е ч н ы м и 

Рис. 19.4.2.  В о з м о ж н ы е  г р а н и ц ы и крайние точки ротации 

островкового заднего лоскута предплечья. 

Рис. 19.4.3. Варианты  ф о р м и р о в а н и я заднего лоскута пред­
плечья на  п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке (б, в) по отно­
ш е н и ю к двигательной ветви лучевого нерва (1) к локтевому 
разгибателю кисти (2)  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

р а з в е т в л е н и я м и глубокой ветви лучевого нерва. 

Достаточная безопасность этого этапа вмешательства 

достигается обескровливанием сегмента и исполь­

зованием средств оптического увеличения [4]. 

Доступ к сосудистой ножке наиболее легко 

осуществить в средней трети предплечья между 

л о к т е в ы м разгибателем  з а п я с т ь я и разгибате­

л е м V пальца.  П о с л е ее обнаружения ткани 

разделяют в  п р о к с и м а л ь н о м направлении, ко­

агулируя  о т х о д я щ и е от сосудистого пучка 

м ы ш е ч н ы е ветви и сохраняя на уровне лоскута 

перегородочно-кожные сосуды. 

Если задний лоскут предплечья выделяют на 

периферической сосудистой ножке для его перс-

садки на кисть, то часть комплекса тканей 

располагается проксимальнсе места выхода в 

заднее ложе основного сосудистого пучка. В ряде 

случаев дальнейшему выделению питающих ком­

плекс тканей сосудов может препятствовать дви­

гательная ветвь лучевого нерва к локтевому 

разгибателю запястья, проходящая над сосудистым 

пучком в поперечном направлении (рис. 19.43, а). 

П р и  э т о м  и с п о л ь з у ю т один из двух вари­

антов операции.  П р и  н а л и ч и и четко видимых 

перегородочно-кожных сосудов, идущих к ло­

скуту несколько дистальнсе места прохождения 

ветви нерва,  п и т а н и е  п р о к с и м а л ь н о й части 

выделяемого комплекса тканей (особенно при 

его небольших размерах) может быть обеспе­

чено из этих же сосудов через богатое надфас-

циальное сплетение. В этих случаях магист-

196 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

ральный сосудистый пучок  п е р е в я з ы в а ю т сразу 

дистальнее места прохождения над  н и м ветви 

лучевого нерва к локтевому  р а з г и б а т е л ю  з а п я ­

стья (рис. 19.4.3, б). 

П р и  з н а ч и т е л ь н ы х  р а з м е р а х лоскута, а 

также если  з а м е т н ы е перегородочно-кожные 

сосуды к его  д и с т а л ь н о й части отсутствуют, 

двигательная ветвь нерва,  и д у щ а я к локтевому 

разгибателю кисти, может  б ы т ь пересечена и 

затем  с ш и т а (рис. 19.4.3, в). 

П р и пересадке следует учитывать, что зна­

чительная длина и  м а л ы й диаметр дистальной 

сосудистой ножки могут способствовать ее слу­

чайному перекруту в ходе вмешательства с 

последующим нарушением проходимости сосу­

дов. Тонкая сосудистая ножка может быть легко 

сдавлена и после  т р а н с п о з и ц и и лоскута, особенно 

при ее проведении в подкожном туннеле.  П о э т о м у 

в большинстве случаев целесообразно уложить 

сосуды в рассеченные на всем протяжении ткани 

под визуальным контролем. 

По  д а н н ы м Р. Вауоп и R. Pho  ( 1 9 8 8 ) ,  д л и н а 

сосудистой ножки может быть увеличена за 

счет соединительной ветви между задней  м е ж ­

костной артерий и задней ветвью передней 

межкостной артерии [7]. 

Одной из проблем, нередко  в о з н и к а ю щ и х 

при пересадке заднего лоскута предплечья на 

периферической сосудистой ножке, является не­

достаточный венозный отток через комитантные 

вены сосудистого пучка. Это может потребовать 

наложения микроанастомоза между одной из 

глубоких вен с веной  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

Другое  р е ш е н и е  д а н н о й задачи — включение 

в сосудистую ножку подкожной вены, если она 

может быть заранее  и д е н т и ф и ц и р о в а н а . 

В лоскут может входить  ф р а г м е н т локтевой 

кости с  п о к р ы в а ю щ е й его  м ы ш ц е й —  д л и н н ы м 

разгибателем I пальца [9]. 

Показания к операции.  Д и с т а л ь и а я дуга 

ротации лоскута перекрывает уровень пясти, 

поэтому наиболее часто  к о м п л е к с тканей  и с ­

пользуется на  п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой нож­

ке для  з а м е щ е н и я дефектов тканей в области 

первого межпальцевого промежутка и  т ы л а 

кисти [4, 7, 9]. 

Использование лоскута особенно целесооб­

разно при  о г р а н и ч е н н ы х по  в е л и ч и н е дефектах 

тканей и в случае повреждений одного из 

передних  м а г и с т р а л ь н ы х сосудистых пучков 

предплечья (лучевого  и л и локтевого). 

Размеры лоскута могут достигать  1 5 x 7  с м 

и более. 

Взятие заднего лоскута предплечья не 

влияет существенно на кровообращение в кисти, 

что является  в а ж н ы м  п р е и м у щ е с т в о м данного 

донорского источника тканей. 

Недостатками  о п е р а ц и и  я в л я ю т с я техниче­

ская сложность  в ы д е л е н и я заднего межкостного 

сосудистого пучка и необходимость в ряде 

случаев  у л у ч ш е н и я венозного оттока путем 

наложения  м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов. 

1 9 . 5 .  Л О С К У Т Ы  И З  Б А С С Е Й Н А 

В О З В Р А Т Н О Й  Л У Ч Е В О Й  А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия. Возвратная 

лучевая артерия является ветвью лучевой артерии 

и отходит от нее в среднем на 31 мм (от 20 до 

40  м м ) ниже линии, соединяющей надмыщелки 

плечевой кости.  П р и этом наружный диаметр 

артерии составляет в среднем 2,6 мм (от 15 до 

3,5  м м ) [20]. В 6% случаев возвратная лучевая 

артерия отходит от плечевой артерии [2]. 

П о с л е отхождения  а р т е р и я отдает крупную 

м ы ш е ч н у ю ветвь к плечелучевой и другим 

м ы ш ц а м  ( р и с . 19.5.1) и идет вверх между 

р а з г и б а т е л я м и с одной  с т о р о н ы и плечевой 

м ы ш ц е й — с другой.  С о с у д и с т ы й пучок прохо­

д и т между поверхностной и глубокой ветвями 

лучевого нерва,  п о д н и м а е т с я позади плечелу­

чевой  м ы ш ц ы и  а н а с т о м о з и р у е т с ветвями 

лучевой коллатеральной артерии в среднем на 

34 мм  в ы ш е  м е ж н а д м ы щ е л к о в о й линии (от 

15 до 65  м м ) .  П р и  э т о м  п р я м а я анастомоти-

ческая ветвь  к а л и б р о м 0,3 мм (от 0,2 до 

0,5  м м ) обнаруживается в  6 2 , 5 % случаев [20]. 

Н а л и ч и е  м н о г о ч и с л е н н ы х анастомозов в 

подкожной  ж и р о в о й клетчатке позволяет фор­

м и р о в а т ь по ходу возвратной лучевой артерии 

к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты, которые могут 

быть  и с п о л ь з о в а н ы  д л я  з а к р ы т и я дефектов в 

области локтевого сустава [26], а также как 

свободные лоскуты. В лоскут может быть 

включена плечелучевая  м ы ш ц а [23]. 

Взятие лоскута.  О с ь лоскута проходит по 

ходу лучевой борозды предплечья и переходит 

в наружную двуглавую борозду. На обескров­

л е н н о м  о п е р а ц и о н н о м поле со стороны внут­

реннего края  в ы д е л я ю т лучевой сосудистый 

пучок в месте его отхождения и идентифици­

руют возвратную лучевую артерию. Затем 

субфасциально  в ы д е л я ю т лоскут с включением 

в него  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки с располо­

ж е н н ы м и в ней перегородочно-кожными сосу­

д а м и .  П р и  в з я т и и лоскута необходимо преци-

з и о н н о отделить ветви лучевого нерва [5]. 

Рис. 19.5.1. Схематическое изображение хода возвратной 

лучевой артерии. 

1 — лучевая артерия; 2 — возвратная лучевая артерия; 3 — мышечнм 

ветвь; 4 — локтевая артерия; 5 — плечевая артерия; 6 — глубош 

артерия плеча.