ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 44

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

ность в его средней части составляет 25  м м , 

в дистальной — 15 мм [16]. 

Общая характеристика.  М а к с и м а л ь н ы е  р а з ­

меры кожно-фасциальиого лучевого лоскута 

значительны.  И м е е т с я  с о о б щ е н и е о пересадке 

всей кожи с  а м п у т и р о в а н н о г о предплечья на 

лучевом сосудистом пучке [36]. 

Лоскут имеет относительно равномерную тол­

щину, которая возрастает в верхней трети сегмента. 

У женщин с выраженной подкожной клетчаткой 

эти различия могут быть выраженными. 

К недостаткам данной донорской зоны отно­

сят возможность развития острой либо хрони­

ческой ишемии кисти. Это требует целенаправ­

ленного предоперационного обследования боль­

ного и готовности выполнять в ходе операции 

пластику дефекта лучевой артерии. Вмешатель­

ство приводит к образованию косметического 

дефекта, что ограничивает использование луче­

вого лоскута, особенно у  ж е н щ и н . У некоторых 

больных лоскут имеет выраженный волосяной 

покров, а у полных субъектов — значительную 

толщину в верхней трети предплечья. 

Взятие лоскута.  Л у ч е в о й лоскут может 

включать кожу, клетчатку,  ф а с ц и ю ,  м ы ш ц ы и 

кости в самых  р а з н о о б р а з н ы х сочетаниях. 

Независимо от варианта пересадки перед вме­

шательством у пациентов с  п о м о щ ь ю теста 

Аллена должно быть оценено состояние крово­

обращения в кисти  п р и пережатой лучевой 

артерии (см. ч. I, гл.  4 ) .  П р и  х о р о ш о 

выраженных  м е ж а р т е р и а л ь н ы х анастомозах в 

дистальных отделах конечности лучевой лоскут 

может быть использован даже при повреждении 

обеих артериальных дуг кисти [29]. 

Операцию выполняют под наркозом (воз­

можна блокада плечевого сплетения).  П р и пла­

нировании границ лоскута желательно по воз­

можности не включать в него головную вену. 

Кожно-фасциалъные лоскуты.  Л о с к у т ы  в ы ­

деляют на обескровленной конечности без 

полного отдавливания крови, что облегчает 

идентификацию  м е л к и х ветвей лучевой арте­

рии. Комплекс тканей берут  с у б ф а с ц и а л ь н о от 

периферии к центру в  н а п р а в л е н и и сосудистого 

пучка. Особая осторожность необходима при 

выделении латеральной части лоскута, так как 

в средней и верхней третях сегмента лучевой 

сосудистый пучок, как правило,  п р и к р ы т пле-

челучевой  м ы ш ц е й , которую огибают  т о н ч а й ­

шие перегородочно-кожные сосуды (рис. 19.2.2). 

Для того чтобы их сохранить, необходимо, 

достигнув края  м ы ш ц ы  ( с у х о ж и л и я ) , отвести 

его кнаружи и продолжать разделение тканей, 

проходя по  п е р и м и з и ю глубокой поверхности 

мышцы. 

При снятии жгута лучевой пучок  м о ж н о 

пережать  м и к р о з а ж и м а м и в местах предпола­

гаемого пересечения.  З а т е м один из  н и х снять, 

возобновляя кровоснабжение лоскута в  т о м 

направлении, которое будет обеспечено после 

пересадки.  Х о р о ш е е восстановление кровообра-

Рис. 19.2.1.  В о з м о ж н ы е  г р а н и ц ы лучевого лоскута пред­

плечья  ( з а ш т р и х о в а н ы )  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 19.2.2. Схема этапов  ф о р м и р о в а н и я лучевого лоскута на 
поперечном срезе предплечья в средней трети. 

Стрелки указывают направления выделения септокожных сосудов. Л — 

лучевой лоскут; м — плечелучевая мышца (объяснение в тексте). 

щ е н и я в кисти и лоскуте свидетельствует о 

в о з м о ж н о с т и безопасного пересечения лучевого 

сосудистого пучка. 

Кожно-мышечные лоскуты.  З н а ч и т е л ь н о е 

ч и с л о ветвей,  о т х о д я щ и х от лучевого сосуди­

стого пучка к  м ы ш ц а м , определяет возможность 

их  в к л ю ч е н и я в лоскут. В качестве донорских 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы плечелучевая  м ы ш ц а , 

лучевой сгибатель кисти, поверхностный сги­

батель I пальца. 

В связи с тем, что каждая  м ы ш ц а , помимо 

основного питающего сосудистого пучка, имеет 

по ходу брюшка дополнительные ветви, мышеч­

ная часть комплекса тканей может быть взята 

на необходимом уровне по отношению к кож-

но-фасциальной части лоскута (рис. 19.2.3). 

П р и необходимости в лучевой лоскут можно 

включать плечелучевую  м ы ш ц у с участком 

покрывающей ее кожи. Основная питающая 

артерия  м ы ш ц ы может отходить от лучевой 

артерии (39,4%), возвратной лучевой артерии 

(33,3%) и плечевой артерии (27,3%) (рис. 19.2.4) 

[30]. Ее диаметр колеблется от 0,8 до 1,3 мм. 

189 

190 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 19.2.3. Схема уровней (1—3) отхождения ветвей лучевой 

артерии (А), на которых вместе с лучевым лоскутом (Л) могут 
быть взяты участки  м ы ш ц ы  ( М )  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 19.2.4. Схема отхождения  о с н о в н о й артериальной ветви 
к плечелучевой  м ы ш ц е . 

а — от лучевой артерии; б — от возвратной лучевой артерии; в — 

от плечевой артерии (объяснение в тексте). 

Кроме того,  м ы ш ц у  п и т а ю т 4—6  д о п о л н и ­

тельных  м ы ш е ч н ы х ветвей  к а л и б р о м от 0,4 до 

1  м м . Все это позволяет  ф о р м и р о в а т ь на основе 

лучевого сосудистого ручка  с л о ж н ы е  п о л и к о м ­

плексы тканей с  р а з л и ч н о й степенью свободы 

их частей (рис. 19.2.5) [30]. 

Кожно-костный (периосталъный) лоскут. 

Включение в лоскут периоста  и ( и л и ) корти­

кального фрагмента наиболее целесообразно на 

участке лучевой кости,  р а с п о л о ж е н н о м к пери­

ферии от места  п р и к р е п л е н и я сухожилия 

круглого пронатора (дистальная половина).  П р и 

этом питание кости может осуществляться за 

счет  п р и к р е п л я ю щ е й с я к ней  м ы ш ц ы (рис. 

19.2.6) либо через  п е р и о с т а л ь н ы е ветви, отхо­

д я щ и е от артерии. По крайней мере, одну из 

них удается  и д е н т и ф и ц и р о в а т ь на границе 

средней и дистальной третей сегмента дисталь-

нее места  п р и к р е п л е н и я круглого пронатора. 

Для предупреждения  в о з н и к н о в е н и я пато­

логических переломов  з а б и р а е м ы й костный 

Рис. 19.2.5.  С х е м а т и ч е с к о е  и з о б р а ж е н и е лучевого поликом­
плекса тканей,  в к л ю ч а ю щ е г о  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут 
(Л) и плечелучевую  м ы ш ц у  ( М ) с участком покрывающей ее 
кожи (К). 

ЛН — лучевой нерв; ПА — плечевая артерия; ЛоА — локтем 

артерия; ЛуА — лучевая артерия; KH — кожный нерв; С — сухожилие; 

В — подкожная вена. 

Рис. 19.2.6. Схема поперечного сечения предплечья дисталь-
нес места прикрепления сухожилия круглого пронатора. Воз­

м о ж н ы е  г р а н и ц ы лучевого  к о ж н о - к о с т н о г о лоскута. 

Л — лучевой лоскут; М — мышца; К — лучевая кость (объяснение 

в тексте). 

ф р а г м е н т должен составлять не более

  1

/

3 

п л о щ а д и поперечного сечения кости, так как 

даже в  э т о м случае ее  м е х а н и ч е с к а я прочность 

снижается на  7 6 % [34]. В то же  в р е м я в крайних 

ситуациях  ( н а п р и м е р , при повторных операци­

ях по поводу опухолей, где уже  б ы л и исполь­

зованы костные  т р а н с п л а н т а т ы из других зон) 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы участки лучевой 

кости  д л и н о й до 12 см [28].  О т м е т и м , что при 

пластике нижней  ч е л ю с т и для достижения 

необходимой  к р и в и з н ы костного остова транс­

плантат  м о ж н о остеотомировать с сохранением 

источников  п и т а н и я его частей [28]. 

Другие лоскуты. В лучевой лоскут может 

быть включена поверхностная ветвь лучевого 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

191 

Рис 19.2.7. Схема  ф о р м и р о в а н и я двухостровкового  к о ж н о -

фасциального лучевого лоскута. 

Рис. 19.2.8. Возможные  г р а н и ц ы дельтовидно-лучевого  м е -
галоскута. 
1 — дельтовидная часть лоскута; 2 — лучевая часть лоскута. 

нерва, играющая роль кровоснабжаемого не-

врального аутотрансплантата.  В о з м о ж н о  и с ­

пользование в составе комплекса тканей сухо­

жилия плечелучевой и  д л и н н о й ладонной 

мышц. Описана пересадка фасциального и 

костно-фасциального лоскутов [22]. 

Варианты пересадки.  Н а и б о л е е часто луче­

вой лоскут  и с п о л ь з у ю т в виде  к о ж н о - ф а с ц и -

ального монокомплекса.  О д н а к о при необходи­

мости в бассейне лучевого сосудистого пучка 

могут быть выделены  п о л и к о м п л е к с ы тканей: 

кожно-мышечный,  к о ж н о - к о с т н ы й и кожно-

кожный. Последние могут быть  д в о й н ы м и (рис. 

19.2.7) и даже  т р о й н ы м и [2, 13]. 

Наличие  х о р о ш о  в ы р а ж е н н ы х анастомозов 

по ходу глубокой  ф а с ц и и и в подкожной 

жировой клетчатке определяет возможность 

Рис. 19.2.9. Схема  в о з м о ж н ы х  п е р е м е щ е н и й лучевого лоску­

та на  п р о к с и м а л ь н о й сосудистой ножке (1) с выделением 

сосудов до уровня лучезапястного сустава (2) и до уровня 

первого межпальцевого промежутка (3). 

ф о р м и р о в а н и я мегалоскутов,  в к л ю ч а ю щ и х всю 

передненаружную поверхность верхней конеч­

ности. В качестве второй сосудистой ножки 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы  з а д н и й дельтовидный 

сосудистый пучок (рис. 19.2.8) и ветви глубокой 

артерии плеча в его нижней трети [3]. 

П р и пересадке островкового лучевого лос­

кута используют  т р и основные точки его 

ротации:  п р о к с и м а л ь н у ю (у места бифуркации 

плечевой артерии) и две дистальные: в нижней 

трети предплечья и на уровне основания I—II 

п я с т н ы х костей (рис. 19.2.9). 

П р и  п е р е м е щ е н и и лоскута на ладонную 

поверхность кисти целесообразно выделять 

сосудистую ножку до уровня лучезапястного 

сустава. 

П р и  т р а н с п о з и ц и и на  т ы л ь н у ю поверхность 

кисти и пальцев может потребоваться выделе­

ние лучевого сосудистого пучка на протяжении 

а н а т о м и ч е с к о й табакерки до уровня основания 

первого межпальцевого промежутка. В послед­

нем случае приходится выделять ее из тканей 

сухожилия  д л и н н о г о и короткого разгибателей 

I пальца, а также  д л и н н о й отводящей  м ы ш ц ы 

до тех пор, пока  р а з м е р ы образовавшегося 

канала не позволят вывести на кисть весь 

комплекс тканей (рис. 19.2.10).  П р и этом 

необходимо предотвратить повреждение поверх­

ностной ветви лучевого нерва. 

Пересадка островковых лоскутов на пери­

ферической сосудистой ножке может включать 

в себя следующие  э л е м е н т ы : 

— использование подкожных вен лоскута для 

з а м е щ е н и я дефекта вен  т ы л а кисти; 

— наложение венозного анастомоза для обес­

печения ортоградиого оттока венозной кро­

ви [33]; 

— аутовенозную пластику дефекта лучевой 

артерии при острой  и ш е м и и кисти. 

192 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 19.2.10.  В з а и м о о т н о ш е н и я лучевой артерии и сухожи­

лий в области «анатомической табакерки» (а) и схема  п е р е ­
мещения лучевого лоскута (б). 

1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца; 2 — сухожилие 

короткого разгибателя I пальца; 3 — сухожилие длинной отводящей 

мышцы I пальца; 4 — лучевая артерия. 

Рис. 19.2.11. Схема взятия двух  р а з д е л ь н ы х лучевых лоскутов 

на одном сосудистом пучке. 

Л — лучевая артерия; V — головная вена. 

Рис. 19.2.12. Схема  п е р е м е щ е н и я  с к о л ь з я щ е г о лучевого  л о ­
скута (Л) при  з а к р ы т и и  д о н о р с к о г о  д е ф е к т а (Д). 
а — границы лоскута; б — после перемещения лоскута. Стрелка 

указывает направление скольжения. 

П р и свободной пересадке лучевого лоскута 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы : 

— включение сосудов лоскута в виде вставки 

в дефект сосудов  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа; 

— подключение  р е ц и п и е н т н о й артерии к 

периферическому концу артерии лоскута; 

— подключение к  д и с т а л ь н о м у концу сосу­

дов лоскута сосудов  е щ е одного трансплантата. 

Значительная  д л и н а лучевого сосудистого 

пучка позволяет также выкраивать на нем сразу 

два трансплантата (рис. 19.2.11) [19]. 

Рис. 19.2.13. Схема  з а к р ы т и я сухожилий и области донорско­

го  д е ф е к т а предплечья (а) путем  п е р е м е щ е н и я краев раны и 
м ы ш ц (б). 

1 — лучевой сгибатель кисти; 2 — длинный сгибатель I пальца; 3 -

поверхностный сгибатель пальцев; 4 — конец сухожилия длинной 

ладонной мышцы. 

Закрытие донорского дефекта. Десректы ко­

жи, образовавшиеся после взятия небольших по 

величине лоскутов, могут быть закрыты местными 

тканями, в  т о м числе с использованием сколь­

зящего лучевого лоскута, выкраиваемого на про­

ксимальном отрезке лучевой артерии с сохране­

нием соответствующих перегородочно-кожных 

ветвей (рис. 19.2.12) [14]. Однако наиболее часто 

для этого используют расщепленный дерматом-

ный лоскут, который дополнительно фиксируют 

в ложе давящей марлевой повязкой. 

Р а з м е р ы дефекта могут быть существенно 

у м е н ь ш е н ы путем  с ш и в а н и я острых углов раны 

и  п е р е м е щ е н и я ее краев к центру с фиксацией 

за околосухожильные  т к а н и и апоневротические 

р а с т я ж е н и я  м ы ш ц .  П р и  э т о м важно закрыть 

поверхностную ветвь лучевого нерва и сухожи­

л и е плечелучевой  м ы ш ц ы [32]. 

Сухожилие лучевого сгибателя кисти может 

быть  д о п о л н и т е л ь н о  з а к р ы т о за счет переме­

щ е н и я  м ы ш ц поверхностного сгибателя III 

пальца и  д л и н н о г о сгибателя I пальца. Это 

позволяет  с ф о р м и р о в а т ь  х о р о ш о кровоснабжа-

емое  м ы ш е ч н о е ложе  д л я расщепленного транс­

плантата (рис. 19.2.13) [32]. 

Осложнения.  П р и использовании лучевого 

лоскута к наиболее частым осложнениям относятся: 

— некроз кожного трансплантата в донорской 

зоне и обнажение сухожилий, для предотвраще­

ния которого при взятии лоскута необходимо 

сохранять хорошо кровоснабжаемый paratenon; 

—  н а р у ш е н и е  и н н е р в а ц и и в связи с травмой 

поверхностной ветви лучевого нерва; 

—  п е р е л о м ы лучевой кости  п р и включении 

в комплекс тканей ее  к р у п н ы х фрагментов. 

Ч а с т ь больных  б ы в а ю т не удовлетворены 

к о с м е т и ч е с к и м  д е ф е к т о м , а также снижением 

с и л ы кисти, иногда  д о с т и г а ю щ и м уровня 25% 

от должного [35]. В качестве редкого осложнения 

описано повреждение локтевой артерии, которая 

при ее  в ы с о к о м отхождении  ( 8 % случаев) может 

быть расположена поверхностно [15].